Journal Club
8月篇
Journal Club 是每月一次复旦大学胰腺肿瘤研究所的学术交流活动。旨在推动胰研所科研发展，提高学术水平，鼓励学术交流。
讲题
Borderline可切除胰腺癌的研究进展
及我的思考
讲者
徐近 (副教授)
复旦大学胰腺肿瘤研究所
复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科
副主任医师，副教授，硕士生导师。擅长胰腺各种良恶性肿瘤的外科手术治疗和胰腺癌的综合治疗。2000年毕业于原上海医科大学临床医学七年制本硕连读专业，2006年获得复旦大学外科学博士学位。获得过2项国家自然科学基金，在国际、国内专业杂志上发表论文20余篇
主要研究的方向是胰空肠吻合技术的优化、胰腺癌的化放疗抵抗、甲基化调控及肿瘤代谢。作为负责人已结题一项国家自然科学基金青年基金和上海市经委课题，目前在研一项国家自然科学基金面上项目、一项上海市科委基金及一项上海市经委课题，在国际、国内专业杂志上已发表论文20余篇。
时间：2016.08.11
地点：复旦大学附属肿瘤医院3号楼13楼示教室
主讲人：徐近 （副教授）
徐近副教授根据其讲稿总结
Borderline resectable介于Resectable和Unresectable之间，国内文献多将其译为“可能切除”或“临界可切除”，是胰腺癌临床研究的热点。
Borderline resectable概念提出的背景：⑴胰腺癌的切除很容易出现切缘阳性，尤其是SMA (retroperitoneal/uncinate) Margin；⑵随着外科技术的提高，以往认为是Unresectable的胰腺癌现在许多技术上已经可以被切除，而肿瘤学的发展又将胰腺癌从以往单一手术模式逐步过渡到多学科综合治疗模式，开展新辅助治疗和转化治疗，使手术切除率大大提高。从分期角度看，Ⅱ期原来可切除患者有存在切缘阳性的可能，部分Ⅲ期原来局部进展期患者也可以被切除，因此Borderline resectable主要是在Ⅱ期和Ⅲ期，即外科学可以切除，而肿瘤学切缘可能阳性。目前Borderline resectable主要是解剖学定义，看肿瘤与周围大血管之间的关系，也有多个标准，各标准间大同小异，无本质上区别。
从NCCN2016版看Borderline resectable胰腺癌的进展主要表现在两方面：一是强调了新辅助治疗的重要性，将原来“Planned Resection”从指南中删除；二是提出在新辅助治疗前后需监测CA19-9，更注重肿瘤生物学行为的变化。目前Borderline resectable胰腺癌新辅助治疗主要有以下方案：⑴先行全身化疗，再行联合放化疗，如NCT01821612先采用改良的FOLFIRINOX诱导化疗，再行卡培他滨为增敏剂的放疗，15/22（68%）的患者获得切除，14/15（93%）的患者获得切缘阴性，这种方式术前治疗时间过长，是否会影响手术时机有待研究。⑵直接行联合放化疗，这种方式缩短了术前治疗时间，且早期能同时控制局部和全身进展，但副作用较大。⑶单独化疗，一项术前单独用FOLFIRINOX方案的新辅助化疗，R0切除率可达到90.9%。⑷另外还有一些免疫治疗（如CCR2的抑制剂）、靶向治疗（如贝伐单抗）等用于新辅助治疗，但一般还是需要与化疗联合使用。目前Borderline resectable胰腺癌新辅助治疗缺乏Ⅲ期随机对照临床试验数据，且方案也不统一，需要进一步探索。CA19-9在新辅助治疗的研究中，有学者发现，CA19-9的下降与R0切除率相关，与预后相关，是Borderline resectable胰腺癌的一个独立预后因子。
尽管Borderline resectable胰腺癌存在一些进展，但在某些方面还存在一些争论。有学者发现，单纯的静脉侵犯不影响预后，因此质疑Borderline resectable胰腺癌的定义中将单纯静脉侵犯纳入。另有学者发现，有动脉侵犯的较单纯静脉侵犯的更恶性，更像是一个系统性疾病，因此提出将Borderline resectable胰腺癌进一步分成亚组BR-A和BR-V。还有学者进一步研究发现，在BR-V组中静脉侵犯的级别与预后相关，因此提出只有真正的生物学侵犯静脉才能预测预后，而不是仅仅解剖学的累及。另外，新辅助治疗后何时可以手术，如果从影像学评估，能获得降期和PR的很少，OS与RECIST反应评估无关，因此患者只要体力状态允许，病情未进展，未发现转移，建议探查。
由上所述，我们从解剖学上定义Borderline resectable胰腺癌，但需要进一步鉴定是解剖学累及还是生物学侵犯；我们评估新辅助治疗的效果，不光要从影像学，更应从生物学角度来预测患者是否能手术获益；更有，我们需要更标准化的定义和方案来实施临床试验，这样才能为我们提供更佳的循证医学证据，服务临床，造福患者。
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