答案公布
诊疗经过：患者为中年男性，慢性病程。临床上主要表现为上腹隐痛、饱胀等上消化道症状。体查发现上腹部轻压痛，化验检查示重度贫血，大便潜血试验阳性，因此考虑胃溃疡病变。影像学检查示不能排除胃癌，有外科手术探查的指征。
外科手术情况：全麻下行腹腔镜辅助远端胃大部切除术。探查发现腹腔内少量淡黄色渗液；腹膜、网膜和各脏器表面未见转移癌结节；提起横结肠，检查腹主动脉旁动脉周围、结肠中动脉周围和肠系膜根部，未见肿大淋巴结；空肠、回肠、大肠、脾脏、双肾无肿瘤直接浸润或种植，无转移结节。胃窦部小弯侧前后壁可见一形状不规则的包块，大小为6cm×5 cm×5 cm，突出于胃壁前后浆膜面，并与肝脏方叶、肝圆韧带、肝十二指肠韧带、胰头、十二指肠上段粘连，局部水肿严重，引起小弯侧胃体变形和结肠肝曲粘连上移；贲门、胃底、胃体、幽门，以及十二指肠2、3、4段未见异常。术中诊断：胃窦部溃疡。
外科病理学检查报告：胃组织黏膜脱落消失，表面有坏死及炎性渗出物，其下纤维组织明显增生，瘢痕形成。部分区域胃壁组织全层坏死，浆膜层脂肪组织内见大量中性粒细胞浸润。上下切缘未见病变组织残留；淋巴结10枚均呈反应性增生改变。病理诊断：（胃窦部小弯侧）慢性溃疡并穿孔（图4）。
（图4 外科病理学检查示慢性胃溃疡组织）
讨论
本病例有如下特点：①中老年男性，起病隐袭，病程短；②以上腹隐痛、进食后饱胀为主要特点，查体有上腹压痛，偶见胃型、振水音；③CT、X线上消化道钡餐造影及胃镜检查均支持胃癌诊断，虽病理活检示黏膜慢性炎症，没有恶性肿瘤证据，但仍有外科手术探查及治疗指征。经术后病理学检查确诊为胃窦部小弯侧慢性溃疡并穿孔。由于胃溃疡有癌变的可能，且良性溃疡与恶性溃疡有时并不容易鉴别，因此内镜下发现胃溃疡，必须通过活检行组织学检查。
胃巨大溃疡的检出率随内镜的普及而增多，国外文献报道为同期检出胃溃疡的10%～15%，国内文献报道为0.9%～14.7%。胃巨大溃疡多为恶性，据国内文献报道，经手术证实为恶性者占62.1%～70.7%。
胃良性溃疡和恶性溃疡的鉴别诊断是临床医生经常碰到的重要课题之一，而内镜检查是鉴别良性溃疡和恶性溃疡必不可少的手段。关于在内镜下对溃疡型胃癌与良性大溃疡进行鉴别这个问题，曾提出可根据溃疡大小、边缘性状以及基底覆盖物加以区别，但实际上内镜下判断并非易事。例如，恶性溃疡直径多超过2.0～2.5cm、边缘不整齐或呈结节状改变、基底有污秽苔，但上述情况也见于良性溃疡。因此，对巨大溃疡，既不能将恶性溃疡误诊为良性溃疡而贻误通过手术根治的时机，也不能将良性溃疡误诊为恶性溃疡而使患者蒙受较大的精神压力及不必要的检查、治疗。
病例来源：周殿元,消化系统疑难病例.2010
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