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慢性肾脏病患病率高，但知晓率低，尤其是1～3期知晓率更低。来自浙江大学附属邵逸夫医院的李红教授2016DS上为我们进行了一场精彩的演讲，她表示，要重视糖尿病肾病的筛查和综合治疗。
2016年上海市某社区的一个调查显示，在1412例糖尿病患者中，患有肾脏疾病的患病率为41.31%，其中糖尿病肾病高达18.51%。李教授在杭州的社区也曾做过调查，在调查前患者知晓率只有2%，在调查后，知晓率却达到了30%以上。
糖尿病肾病筛查对早期发现和及时干预肾损伤非常重要。目前指南推荐糖尿病肾病的诊断依据是尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/g或肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/（min·1.73 m2）持续超过3个月。
面对知晓率如此低的糖尿病肾病，应注意以下内容：
何时筛查糖尿病肾脏病？
●首次筛查
①1型糖尿病诊断后5年；
②2型糖尿病诊断确立后。
●此后筛查
每年至少筛查一次糖尿病肾脏疾病
●筛查项目
①尿白蛋白肌酐比值（ACR）或24h尿白蛋白排泄率（AER）；
②血清肌酐水平及估计肾小球滤过率（eGFR）；
③如有CKD，需进行分期。
●测量ACR/AER
三个月内至少3次测量ACR/AER，需有2次以上异常、排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。
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何时采集尿标本测定尿白蛋白？
●推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳），测定ACR
①ACR是筛查DKD敏感性和特异性均较好的指标（敏感度和特异度＞85%）；
标本采集方便，而且ACR与AER相关性良好；
②清晨首次尿液ACR不仅排除了体位性白蛋白尿或蛋白尿这一可能混杂因素的影响，还能更好地预测DKD的肾脏终点事件；
③其他任意时点收集尿标本时应尽量在一天的同一时段并避免在进食2小时内。
●不推荐作为首选
不推荐首选采集24小时尿标本测定AER，因24小时尿标本收集极为不方便，常不能完整收集24小时尿。
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哪些患者应该进行肾穿刺活检术？
肾病的发展是是一个相对较长的过程，当患者一两年就进展到下一阶段时，可能不是糖尿病肾病，或不是单纯的糖尿病肾病。医生在诊断糖尿病肾病时要排除非糖尿病肾病，鉴别困难时需要肾脏穿刺病理检查。
糖尿病伴肾脏损害肾活检指征
①糖尿病病程＜5～10年而又显著肾脏病变（大量蛋白尿）；
②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；
③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；
④无法解释的肾功能迅速恶化；
⑤有持续性镜下血尿。
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糖尿病肾脏病的治疗策略
糖尿病肾脏病的特点是持续蛋白尿、进行性肾功能减退、高血压、心血管事件风险及死亡率高，所以在治疗中这几个方面都不能忽视。
治疗方式
●生活方式干预
①控制蛋白质摄入：蛋白质控制在0.8～1.0g/kg/d之间，大量蛋白尿者及肾功能下降者应控制在0.6～0.8g/kg/d之间。
②戒烟，限制食盐摄入，适当运动等。
●血糖控制目标和服用药物
控制目标：HbA1c7.0%左右，如果是早期肾病，也可以控制到6.5%。对有低血糖风险，严重并发症、预期寿命短等的患者血糖控制目标HbA1c＞7.0%，8%、9%都是可以的。治疗中要注意肾衰竭及肾性贫血时对HbA1c的影响，酸中毒影响及氨甲酰化反应使检测值偏高，肾性贫血时红细胞寿命缩短使检测值偏低。
服用药物：需要注意的是肾功能不全患者应优先考虑从肾脏代谢和排泄较少的降糖药物。
●血压控制目标和服用药物
控制目标：目标为＜130/80mmHg，对没有不良反应能安全达标的患者血压控制目标可在＜120/80mmHg。
服用药物：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），应注意监测SCr和血钾水平。血压控制不佳者联用钙离子拮抗剂（CCB）、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂，血压控制困难的患者可联合中枢α受体激动剂（如可乐定）和外周α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）等降压药物，不推荐ACEI 和ARB联合治疗。
●血脂异常的治疗
首选他汀类药物，以甘油三酯升高为主时可首选贝特类降脂药。
●正确使用利尿剂
李红教授最后总结，糖尿病肾病将成为我国终末期肾病的主要原因，要重视糖尿病肾脏病的筛查和干预，提高糖尿病肾病知晓率，降低糖尿病肾病的患病人群。
附：不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表，仅供参考。
图片来源：2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则的中国专家共识（2015年更新版）
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