HIV感染者肾脏疾病的处理

HIV相关肾病的治疗^[1]

HIV感染者肾病患病率的降低对HIV感染者非AIDS事件的发病率和死亡率将产生重要影响。研究发现，尽管HAART延缓了HIV相关肾病（HIV Associated Nephropathy，HIVAN）的进展，但随着HAART治疗HIV感染者高血压及糖尿病患病率的增加、生存期的延长，慢性肾病的患病率也随之增加。此外，肾活检数据的缺乏也阻碍了其他类型肾病治疗的理论发展。Arendes曾指出，在那些住院且需要肾脏支持的HIV感染者中，58%曾被诊断出急性肾小管坏死、肾毒性药物暴露或低血容量休克，肾活检显示其20%为HIVAN，10%为其他肾脏病理学改变。

HIVAN最常见于HIV感染后期，HAART时机对延缓或逆转HIVAN的影响尚不明确。Arendes的研究中，活检结果显示大多为免疫复合物型肾炎单独和/或HIVAN同时出现，但关于免疫复合物型肾炎的治疗尚未明确。

考虑到HIV病毒感染可能会引起HIVAN，HAART可能是治疗HIVAN的主要手段。事实上，HAART已经在HIV病人肾功能的保护和改善方面起到有益作用，启动HAART后病毒载量的下降也和肾功能改善有关。

肾活检也支持了HAART对HIVAN的有益作用，研究显示接受抗逆转录病毒药物治疗的病人，其肾组织学发现显著改善。但长期HAART与病人进展为终末期肾病的风险增加相关。然而，慢性肾病（CKD）可能反映出HAART治疗者的生存期延长及高血压、糖尿病患病率的升高。

HIV合并肾病病人的血压及血糖管理^[2]

糖尿病和高血压的良好管理对于HIV合并肾病病人至关重要。在每次门诊随访时应密切监测血压并适时开始降压治疗，使目标血压<130><7％，餐前血浆葡萄糖水平为90~130 mg=""><180 mg="">

HIV合并肾病病人的HAART建议^[3]

怀疑有肾脏疾病的HIV感染者应遵循非HIV感染者常用的指南进行评估。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）应常规寻找肾前性、肾性和肾后性等方面的原因。应积极寻求和解决HIV感染者AKI的常见原因。根据美国传染病学会指南，开始HAART之前，所有病人均应筛查肾脏疾病。对于使用已知会引起肾毒性药物的病人，应定期检测肾功能，其或可有助于预防CKD的进展，但需要进一步研究验证。但需要注意，许多HIV感染者在接受HAART时可能会出现消瘦，这可能导致血肌酐浓度降低，造成肾功能正常的假象。在这样的病人中，仅测量血肌酐对于监测eGFR不敏感。相反，使用HAART治疗时，病人体重可能会增加，出现无肾损伤性的肌酐增加。因此，临床医生应根据Cockcroft-Gault方程或估计的eGFR（MDRD，CKD-EPI公式）计算出估计的肌酐清除率，对药物剂量进行适当调整。所选择的方案应根据指南^[4]，使用估计的eGFR和肾脏疾病所处的阶段，进而调整剂量。大多数NNRTI、PI、融合抑制剂、整合酶抑制剂和CCR5拮抗剂不需要在CKD或ESRD时调整剂量。然而，由于某些药物使用的增加和/或对肾脏的不利影响，在使用时需要特别注意。没有显著肾功能不全的HIV感染者，其TDF常规剂量为300mg，如下表所示，但当肌酐清除率（CrCl）低于50mL / min时，则需要调整剂量。

对于不明原因的肾脏病病人，特别是那些大量蛋白尿或eGFR降低的病人，因其处于ESRD的最大风险之中推荐使用肾活检。肾活检对于确诊肾损伤的诊断也非常重要，因为在HIV感染者中的肾损伤常常是多样化和不可预测的。如上所述，TDF毒性也可以通过肾活检来诊断。早期将CKD病人转诊给肾脏科临床医师可能会改善其预后。进展为ESRD的病人应使用国家现有的肾脏替代疗法（RRT）进行治疗。所有的RRT模式都应适用于HIV感染的ESRD病人。虽然腹膜透析治疗的HIV感染者在HAART前期效果较差，但如果病人在HAART上稳定，目前血液透析和腹膜透析之间方式的选择不影响生存。

有ESRD的HIV感染者可以接受肾脏移植。符合既定标准的HIV感染者，肾移植既安全又有效。尽管这些病人的排斥率较高，但这些排斥反应能够得到很好控制。HAART和免疫抑制剂之间存在几种药物相互作用，在制定免疫抑制方案时应予以考虑。严格筛选CD4≥200cells/μL且血浆HIV-1 RNA检测不到的病人，病人和移植物1~3年的存活率均很高，HIV感染相关的并发症也没有增加。

 

 

参考文献：

[1] Phair J,Palella F. Renal disease in HIV-infected individuals. Curr Opin HIV AIDS 2011;6(4):285-9.

[2] Scarpino M,Pinzone M.R, Di Rosa M, et al. Kidney disease in HIV-infected patients. Eur RevMed Pharmacol Sci 2013;17(19):2660-7.

[3] Kalyesubula R,Perazella MA. Nephrotoxicity of HAART. AIDS Res Treat. 2011; 2011:562790. 

[4] EACS guideline 2016.

感谢首都医科大学附属北京地坛医院肖江博士和汪笛提供文章

如果您喜欢此文，欢迎留言、转发、点赞！！！