一
研究背景
暴发性巨细胞心肌炎（giant-cell myocarditis，GCM）是一种少见但致命的心肌炎。早在1905年就首次报道了该类疾病。据报道该病的发病率约为0.07‰～0.51‰，发病年龄平均40岁，20%患者既往有自身免疫性疾病。绝大多数患者表现急性充血性心力衰竭，恶性心律失常，如室性心动过速及房室传导阻滞等，危及患者生命。上世纪九十年代国际多中心GCM注册组成立，该组织对该病的病因、临床症状及预后等情况进行登记。但目前仍缺乏接受机械辅助（mechanical circulatory support，MCS）GCM患者的相关研究。故本研究针对此类患者的疾病特点、临床管理、短期和长期的生存率进行相关报道。附加炎性心肌病的分类如下图：
二
研究方法
本研究是多中心回顾性研究。
入选标准：2002年-2016年，18家具有MCS经验的中心医院，符合：1）GCM疾病的诊断；2）接受MCS辅助。
排除标准：1）恶性肿瘤，预计寿命小于5年；2）不可逆的神经病理改变；3）仅行姑息治疗者。
MCS指证：急性难治性心血管衰竭，且有以下表现：1）排除血容量不足后，仍存在组织低灌注表现（如皮肤发绀或乳酸值上升）；2）RVEF/LVEF值明显下降；3）CI≤2.1L/min/m2；4）使用大剂量血管活性药物，循环仍难以维持；5）难治性电风暴。
主要终点事件：1）ECMO撤机或心脏移植情况；2）免疫抑制剂使用；3）感染；4）90天/移植术后1年/长期（至2017年6月）生存率。
所有ECMO的建立均采用切开，股-股置管，为预防下肢缺血远端常规顺行性放置7Fr动脉鞘，LVAD采用HeartMate II系统，全心或双室辅助采用MEDOS系统。
三
研究结果
1、研究流程图：只有8家中心报道了15例GCM患者，其中有2例患者拒绝接受MCS辅助，故13例接受MCS的GCM患者纳入该研究。11例患者入院后接受VA-ECMO辅助，2例接受VAD辅助（HeartMate II系统+MEDOS系统各1例）。90天及移植术后1年的生存率均为69%。
2、MCS置入时临床资料：如表1：MCS辅助患者以年轻男性居多，15%患者既往存在自身免疫紊乱，发病至首次入院时间仅4天，病程短；54%入院表现为急性充血性心力衰竭；77%患者出现恶性心律失常，以室性心动过速、电风暴和完全性房室传导阻滞多见。
3、心内膜组织活检（endomyocardial biopsy，EMB）：如下图：仅5例（38%）是通过自身活体心脏EMB确诊；绝大多数（54%）患者是在心脏移植的离体心脏发现的。
Figure ESM-2 Giant-cell myocarditis diagnosis. VAD, ventricular assist device.
4、组织学诊断：如下图：GCM浸润的炎性细胞不仅有多形核巨细胞，亦有淋巴细胞及组织细胞。
5、血流动力学、ICU事件等情况如表2：
6、每例患者具体信息（包括2例拒绝MCS患者）如3所示：
7、文献搜索结果：如表4，GCM患者常并发心律失常（19～71%）；确诊的比率60～100%。
四
讨 论
1、移植后后90天及1年的存活率均为69%，截止17年6月存活率为62%。
2、本研究中所有生存患者，无1例自身心脏功能恢复，均接受心脏移植。
3、自身心功能无法恢复的原因：
1）GCM严重损伤心肌（发病急、心肌酶高）；
2）近1/2患者在MCS置入前发生电风暴；
3）仅5例（38%）移植或死亡前经EMB确诊，但延误了免疫抑制剂的使用。
4、GCM诊断方法：
1）EMB（活检/移植/VAD/尸检）：诊断心肌炎的金标准；
2）MRI的作用：指导取材提高EMB阳性率；
3）左室取材活检：提高EMB阳性率。
5、免疫抑制剂的使用
1）强烈建议使用（不同于其它心肌炎，可能与该病与自身免疫性有着密切关系有关）；
2）可明显延长死亡或心脏移植时间；
3）可抑制坏死范围、细胞炎性反应及巨细胞浸润；
4）可改善临床预后；
5）增加院内感染风险。
6、早期确诊及使用免疫抑制剂均非常重要
专家点评
该研究首次对接受MCS的GCM患者的基本资料、诊断、生存率及长期预后等方面进行了详尽阐述，虽然样本量偏少，但仍具有一定程度的指导意义，同时也存在一些不足之处。首先，患者心脏移植或死亡前，EMB检测方法使用率低，这导致许多病例发生遗漏。绝大多数患者是在心脏移植时才确诊GCM，故患者的纳入标准存在一定的问题，亦会影响治疗决策，如免疫抑制剂的使用等。其次，本研究存活的GCM患者均从MCS过渡到心脏移植，且绝大多数患者是从VA-ECMO直接过渡至心脏移植，移植前MCS平均辅助时间仅4天，而最长辅助时间则长达28天，个体间辅助时间存在较大差异。由于移植前辅助时间的差异，使得GCM患者从MCS过渡到心脏移植的最佳时机以及移植指征等方面存在诸多值得商榷的问题。
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译者：江春景
审校：刘 锋 吴婷婷
编辑：侯登榜
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