布氏杆菌病

临床上，当患者表现为肌无力、肌萎缩而无感觉障碍，同时查体显示腱反射减弱或消失，病理征阴性时，我们首先考虑为周围神经病变或下运动神经元病变。如果患者存在多个节段的下运动神经元病变，而无上运动神经元受累的证据，这时候诊断并不容易，能想到的病也许局限于脊肌萎缩症、进行性肌萎缩、肯尼迪病、脊髓灰质炎或脊灰后遗症，当然也有必要除外副蛋白血症、淋巴瘤、平山病等。今天给大家介绍的是一粒感染所致的多发运动前根病变，也表现为下运动神经元综合征。

患者女性，27岁，因“四肢无力进行性加重3个月”住院。

临床特点：患者3月前不明原因发热，最高37.8度，2天后出现左上肢无力，表现为左手精细动作差，系扣、转动钥匙等动作费劲，抬举尚可。2月前逐渐发展至左下肢无力，表现为易磕绊，脚尖不能独自站立，上下楼梯尚可。半月前开始出现右下肢无力，表现为蹲起及上下楼梯困难，伴左小腿肉跳感，夜间明显，频率约数秒钟一次。1周前出现右手精细动作差，表现同左手，无肢体麻木及二便障碍。

既往史、个人史及家族史：体健，否认“高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中”等病史，否认中毒、疫区接触史，否认手术、外伤史，否认吸烟饮酒史，否认食物药物过敏史。家族中无类似病史。

查体：血压125/78mmHg，心率80次/分，心肺无异常。神经系统查体：神清，语利，高级皮层功能粗测正常。颅神经未见异常。左手骨间肌及大、小鱼际肌轻度萎缩，以第一骨间肌明显，自然光下，可见左小腿肌束颤动。左侧肱二头肌、肱三头肌、三角肌肌力4级，右侧肱二头肌、肱三头肌、三角肌肌力5级，左手分指并指肌力3级，右手并指分指肌力4级，双侧髂腰肌、股四头肌、股二头肌、腓肠肌肌力4级，双侧胫前肌肌力3级，四肢肌张力正常，左上肢腱反射正常（++），右上肢腱反射减弱（+），双下肢腱反射消失（-），双侧掌颌反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。双侧针刺觉及音叉振动觉对称。颈软，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：

外院头颅MRI、颈椎MRI：未见明显异常；腰椎MRI：腰5-骶1椎间盘突出。

住院后完善相关检查，结果如下：

血常规、尿常规、便常规＋潜血未见异常；生化全项：肝功、肾功、血糖、血脂及电解质未见异常； 血清同型半胱氨酸 .5  umol/L； 糖化血红蛋白5.2  %；血液系统：铁蛋白及叶酸、维生素B12水平正常。传染病检查：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体均阴性； 肿瘤标记物未见异常； 

血沉 10  mm/60min；类风湿因子阴性； 心磷脂抗体： 阴性；C反应蛋白0.151  mg/L；甲状腺功能未见异常；ANCA：阴性；免疫全套：阴性。免疫固定电泳：未见M蛋白。副肿瘤抗体：抗-PNMA2抗体、抗-Ri抗体、抗-Amphiphysin抗体、抗-Hu抗体、抗-Yo抗体、抗-CV2抗体：均阴性

腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；泌尿系超声：未见异常;肺功能：肺通气及弥散功能正常。

该患者青年女性，在一次不明原因的发热后急性起病，出现左侧上肢无力，并逐渐泛化，依次出现左侧下肢、右侧下肢和右侧上肢无力，无感觉障碍，伴肌肉萎缩及肉跳，结合双侧下肢腱反射消失，病理征阴性，考虑脊髓运动前角或前根受累，因无上运动神经元受累证据，故初步诊断为下运动神经元综合征，但能否诊断为运动神经元病—进行性脊肌萎缩尚存疑问，毕竟患者较年轻，起病时有发热，且病程进展较快不支持。

在这种诊断不明的情况下，神经电生理和腰穿检查将给我们提供至关重要的信息。

且看肌电图结果：1. 感觉神经传导正常，节段性运动神经传导测定：未见传导阻滞； 2.上下肢神经源性损害； 3.胸段脊旁肌（T10-T12）静息时可见自发电位；4.胸锁乳突肌未见神经源性损害；5.舌肌静息时未见自发电位；6.下肢F波可见M波后发放；7.重复神经电刺激正常；体感诱发单位：正常。上述结果提示多发的运动前根受累。

肌电图提供的信息足够丰富！而腰穿的结果更让我们欣喜和意外：腰穿压力为230mH2O，脑脊液常规：细胞总数160 /ul、白细胞数60 /ul、脑脊液多核细胞1.7 %、脑脊液单核细胞98.3 %；脑脊液生化：脑脊液氯化物119 mmol/L、脑脊液糖2.36 mmol/L↓、脑脊液蛋白166.56 mg/dL↑，24h鞘内IgG合成率16.39 ↑。这种表现强烈提示患者存在感染性病变！但感染的性质是什么呢？

于是安排查腰骶段核磁增强，同时排查感染，包括结核、梅毒、莱姆、布氏杆菌等。

结果，胸腰MRI+增强：T11-12水平脊髓前后缘及腰段脊膜强化，腰段脊膜弥漫性增厚强化；

布氏杆菌虎红试验：阳性（+），滴度：1:50-1:100。同时没有结核、莱姆、梅毒和寄生虫感染的证据。

再次询问患者，患者存在羊群密切接触史，其丈夫既往有可疑布氏杆菌感染。原来如此！

最终诊断：神经型布氏杆菌病。

于是给予多西环素、利福平和左氧氟沙星治疗，10天后患者双手肌力有好转，遂带药出院，继续服药治疗，建议定期复查腰穿和虎红试验以及血常规、肝肾功能等。

关于布氏杆菌病，简要介绍如下：

布氏杆菌病（简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病，该病主要流行于内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省和新疆维吾尔自治区等地（见下图）。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。人类感染布氏杆菌病的典型途径是食用流行地区未高温消毒的牛奶或者奶制品，在发展中国家主要是职业接触，饲养牲畜、屠夫、畜牧及兽医等。布氏杆菌可侵犯全身器官，常累及肝、脾、骨髓、淋巴结，还可累及骨、关节、血管、神经、内分泌和生殖系统等。临床表现复杂，急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。

神经型布氏杆菌病（Neurobrucellosis，NB )是布氏杆菌病少见的并发症，可发生在布氏杆菌感染的任何时期（急性期、亚急性期、慢性期），病程小于3个月为急性期，3个月到6个月为亚急性期，大于6个月为慢性期。布氏杆菌侵犯中枢神经系统的机制尚不清楚，一般认为病原菌进入机体后先侵入网状内皮系统，随后进入血流引起菌血症，然后到达脑膜，当宿主的免疫力下降时，布氏杆菌开始增殖并侵入其他神经系统结构。

NB可以是布氏杆菌病的唯一表现，也可以是慢性布氏杆菌病的系统症状之一。最常见表现为脑膜炎、脑膜脑炎或脑脊髓膜炎，在疾病早期即可出现；其他常见神经系统损伤包括多颅神经病、多发神经根神经炎、脊髓炎等，另外可表现为脑脓肿、硬脑膜外脓肿、短暂性脑缺血发作、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓、单纯颅高压综合征、吉兰－巴雷综合征、神经型尿崩症、垂体脓肿、不可逆性视神经乳头炎、认知和情感障碍等。颅神经受累是最常见的神经系统并发症，听神经和展神经最易累及，其次为面神经。有研究者将NB分为5种形式：脑膜脑炎、脑膜血管受累、中枢神经系统脱髓鞘、周围神经病和颅内压升高。NB影像学表现可多种多样（见下图）。 

布氏杆菌病的诊断标准：1）具备流行病学接触史，密切接触家畜、野生动物（包括观赏动物）、畜产品、布氏杆菌培养物等或生活在疫区的居民；2）临床表现为发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现，排除其他疑似疾病；3）实验室检查病原分离、布氏杆菌血清凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡同时具备第1）项和第2）项，以及第3）项中的任何一项检查阳性即可确诊为布氏杆菌病。

神经型布氏杆菌病的诊断标准：1）流行病学接触史；2）神经系统的相关临床表现；3）脑脊液改变早期类似病毒性脑膜炎，蛋白和细胞数轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期细胞数中度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物降低，类似于结核性脑膜炎；4）从患者血、骨髓或脑脊液中分离出布氏杆菌，或者血清学凝集试验效价＞1：160，或者脑脊液布氏杆菌抗体阳性；5)针对布氏杆菌治疗有效、病情好转；6)除外其他类似疾病。

布氏杆菌主要在细胞内生存繁殖，普通药物很难进入细胞内杀死细菌，故布氏杆菌病很难根治且易复发，应选择有较强的细胞内和中枢神经系统渗透作用的抗生素联合应用，以长疗程或多疗程治疗。目前国内外多以多西环素（100mg，每日2次，持续6周）和利福平（600mg ～900mg/d，持续6周）基础用药，联合氨基糖苷类或者头孢三嗪或者喹诺酮类中的1种，3 种抗生素联合治疗，根据治疗反应治疗几个月可取得较好效果。

布氏杆菌病临床治愈标准为：1)体温恢复正常，其他临床症状消失；2)体力和劳动力恢复；3)原布氏杆菌培养阳性患者，2次细菌培养均转阴，临床化验检查均正常。