儿童腹泻病
【概述】
腹泻病(diarrhea)是一组由多病原、多因素引起的、以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的消化道综合征，是儿童特别是婴幼儿最常见疾病之一，以婴幼儿尤其6月~2 岁发病率最高，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。
婴幼儿易患腹泻，主要与以下易感因素有关：①消化系统发育不成熟；②生长发育快，胃肠负担重；③机体防御功能差；④肠道菌群失调；⑤人工喂养。
【病史要点】
1．起病特点：腹泻的起病、病程及发展过程。
2．大便次数及形状：腹泻每日次数、大便性状(量、水分多少、粘液脓血)，有无酸臭和腥臭味，是否伴里急后重(或坠胀感)。
3．伴随症状：是否伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀等其他消化系统症状；是否伴全身感染中毒症状(发热、精神萎靡、食欲减少等)，有无其他系统症状(如意识障碍、抽搐、皮疹等)。
4．病程中一般情况：进食情况，是否伴口渴、喜饮、眼泪较少，尿量减少及其减少的程度，询问最后一次排尿的时间。
5．入院前治疗情况：接受何种治疗，补液方式、性质和量。
6．有无基础疾病。
7．详细询问病前喂养史、添加辅食史、腹泻病人接触史、不洁饮食史。
8．发病的季节，当地有无腹泻病的流行。
9．既往腹泻史，包括诊断及治疗情况。
【体检要点】
1．有无脱水表现：眼窝及前囟的凹陷程度、皮肤弹性、尿量、有无周围循环衰竭等判断有无脱水以及脱水的程度。注意高渗性脱水表现为高热、烦渴、烦躁、意识障碍、抽搐等细胞内脱水表现，而脱水体征不明显。
2．腹部检查：有无腹胀、肠型、蠕动波、压痛、肌紧张、反跳痛、腹部包块、腹水征、肠鸣音活跃程度等。
3．有无代谢性酸中毒表现：口唇樱红、呼吸深大、精神萎靡、呼出的气体有丙酮味，注意小婴儿表现不典型。
4．有无低钾血症表现(包括在纠正脱水的过程中)：精神不振、无力、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、心律失常、腱反射减弱等。
5．有无肠道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有无皮疹。
6．有无其他系统体征，如心脏及神经系统等其他肠道外并发症，其中尤其注意心脏并发症。
7．营养状况，营养不良或病程长的患儿，还需注意有无肛周糜烂、直肠脱垂、维生素A、B族缺乏表现，如角膜混浊、毕脱氏斑、口角炎和口炎等。
【辅助检查】
1．大便常规：
①侵袭性细菌所致感染者大便为黄稀粘液便、粘液血丝便或脓血便，显微镜下可见红细胞、白细胞及脓细胞。
②病毒性腹泻及产毒性大肠杆菌性肠炎大便为黄稀水样便，无粘液及脓血，显微镜下无红白细胞，或少许白细胞。
③食饵性腹泻大便为黄色糊状大便，有不消化奶块或食物，镜下见较多脂肪滴。
2．血清电解质(血钠、钾、氯、钙、镁)及肾功能：有脱水及电解质紊乱者应检测。血钠可协助判断脱水的性质。
3．血浆渗透压：有条件的单位应进行，判断脱水的性质。
4．血气分析：中度脱水以上应进行。
5．大便涂片：可查找寄生虫、霍乱弧菌、真菌菌丝及孢子。
6．大便病毒学检查：疑为病毒感染者需进行检测，如大便轮状病毒抗原检测。
7．大便培养及药敏试验：疑为细菌感染者需进行。
8．大便还原糖试验：了解有无乳糖不耐受。
9．食物过敏原检测。
10．腹部影像学检查(腹部X片或腹部B超)：腹胀者、腹痛剧者或有腹部异常体征者，了解有无并发症(坏死性小肠结肠炎等)或外科急腹症。
11．心电图：尤其是病毒性肠炎疑并发心肌炎者。
【诊断要点及鉴别诊断】
(一)诊断依据
1．大便性状改变：呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等。
2．大便次数较平时增多。
(二)根据病程分类
1．急性腹泻：病程在2周以内。
2．迁延性腹泻：病程为2周~2月。
3．慢性腹泻：病程在2月以上。
(二)根据病情严重程度分型
1．轻型：腹泻不剧烈，不伴脱水，无中毒症状。多因饮食不当或肠道外感染所致。
2．中型：腹泻较剧烈，伴轻或中度脱水或有轻度中毒症状。
3．重型：腹泻严重，伴有重度脱水或明显中毒症状，严重者可死亡。
(三)根据病因分类
1．感染性腹泻：病原体感染肠道而引起的腹泻。如轮状病毒性肠炎、致病性大肠杆菌性肠炎等。
2．非感染性腹泻：进一步分为食饵性腹泻、过敏性腹泻、症状性腹泻、乳糖不耐受等。
(四)各类腹泻的诊断要点
1．轮状病毒性肠炎：
⑴四季均可发病，流行季节为10月~次年2月，好发年龄为6月~2岁；
⑵起病急，以发热、腹泻伴轻度呕吐为主要症状，呕吐常发生在发病头1-2天内，大便次数多，为蛋花汤样或稀水样便；
⑶腹泻严重者伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；
⑷可伴流涕、轻咳等上呼吸道炎表现；
⑸少数可并发肺炎、心肌炎或脑炎等；
⑹自然病程为3~8天；
⑺大便常规示粪质少、白细胞很少，大便轮状病毒抗原检测阳性可确诊。
2.诺如病毒性肠炎：
⑴各年龄组均可发病，是婴幼儿腹泻的常见病原，秋冬、冬春季节发病最多，潜伏期数小时~3天；
⑵起病急，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，大便次数与形状与轮状病毒性肠炎相似；
⑶可伴发热、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状；
⑷病程2~7天；
⑸大便常规示粪质少、白细胞很少；
⑹大便诺如病毒抗原检测阳性或RT-PCR检测到诺如病毒则确诊。
3.产毒性大肠杆菌性肠炎：
⑴5~8月份为多，潜伏期1~2天；
⑵临床表现发热、呕吐、频繁多次水样腹泻
⑶可伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；
⑷该菌现在可用PCR法检测。
4.侵袭性大肠杆菌肠炎：临床表现类似细菌性痢疾，临床表现为全身不适、呕吐、发热、腹泻呈粘液脓血便。也可引起爆发流行，且可引起类似中毒性菌痢的严重病例。
5.出血性大肠杆菌肠炎：有三个血清型，其中O157：H7占绝大部分，主要临床表现为特发性痉挛性腹痛，血水便或脓血便，低热或不发热，严重可导致溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜两大并发症。本病呈自限型，一般病程5-7天。
6.空肠弯曲菌肠炎：
⑴3岁以下婴幼儿发病率较高；
⑵临床表现：可有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身不适；大便初为水样，很快变为粘液便或粘液脓血便，有恶臭味；大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞，确诊需要细菌培养。
7.鼠伤寒沙门菌肠炎：
⑴1 岁内发病较多见；全年发病，消化道传播；常在院内交叉感染流行；
⑵特点：病情重、合并症多、病死率高。
8.金黄色葡萄球菌肠炎：高热中毒症状严重，粪便浠水带粘液，量极多呈海蓝色，可见脱落的肠粘膜，常合并败血症。初检大便涂片可见大量革兰氏阳性球菌，确诊需粪便或血培养葡萄球菌阳性。
9.伪膜性肠炎：病原难辨梭状芽孢杆菌，临床表现为高热、中毒症状重、黄色稀水便或水样粘液便，可有伪膜脱落，少数为血便，可伴有痉挛性腹痛，需与急腹症进行鉴别。
10.真菌性肠炎：以白色假丝酵母菌所致最常见。
⑴多发生于2岁以下婴幼儿；
⑵腹泻为主要症状，大便为黄色稀便、有泡沫及粘液，可见豆腐渣样细块；
⑶常伴鹅口疮；
⑷病程迁延；
⑸大便镜检有真菌孢子及菌丝；
⑹大便真菌培养阳性可确诊。
(五)鉴别诊断
急性腹泻需与外科急腹症(肠套叠、急性阑尾炎及穿孔等)、坏死性小肠结肠炎等相鉴别。
迁延性慢性腹泻应与生理性腹泻、炎症性肠病、肠结核等相鉴别。
【病情观察及随访要点】
1．观察脱水、代谢性酸中毒纠正情况，并随时调节输液方案。在液体治疗过程中，必须防治低钾血症，佝偻病或营养不良儿童还需警惕低钙血症的发生。
2．复查血电解质、肾功能、血气分析。
3．密切观察腹泻和呕吐的次数、量及性状，以准确评估体液丢失量，同时掌握进食情况及液体总摄入量，以正确估计每日水和电解质的继续损失量、判断治疗效果，制定进一步液体治疗方案。
4．注意发热等全身症状、呼吸道表现、心脏体征、肛周皮炎等。
5．大便性状改变情况，腹泻与进食某种食物的关系。
【治疗】
(一)急性腹泻
1．调整饮食：
⑴母乳喂养者，继续母乳喂养，暂停辅食。
(2)牛奶喂养者，可以等量米汤或稀释牛奶。
(3)病毒性腹泻合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方奶、豆类或淀粉类代乳品。
(4)呕吐剧烈者，可暂禁食4~6小时(不禁水)。
(5)腹泻停止后，逐步恢复营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。
2．纠正脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒(见液体治疗)
3．合理用药
(1)控制感染：
①水样便腹泻多为病毒感染所致(70%)，一般不用抗生素；伴有严重感染中毒症状，不能用脱水解释时，应选用抗生素。
②粘液便、粘液血丝便或脓血便多由侵袭性细菌所致，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便培养及药敏试验结果进行调整。
③症状性腹泻应积极治疗原发感染。
(2)微生态制剂：双歧杆菌、嗜乳酸杆菌等，有助于肠道正常菌群的恢复，抑制病原菌定植和侵袭。
(3)粘膜保护剂：如蒙脱石散。
(4)抗分泌治疗：消旋卡多曲可用于肠毒素性腹泻。
(5)补锌治疗：6月龄以下儿，补元素锌10mg/d；6月龄以上者，补元素锌20mg/d；共10~14天。
(6)避免用止泻剂。
(二)迁延性和慢性腹泻
多伴有营养不良和其他并发症，病因复杂，在积极寻找病因的同时，采取综合治疗。
(1)预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。
(2)营养治疗：①继续母乳喂养，牛奶喂养者调整饮食，保证足够热能；②乳糖不耐受者，采用去双糖饮食，可选用豆浆、酸奶或去乳糖配方奶；③过敏性腹泻者，避免食用含过敏原的食物；④要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物；⑤静脉营养，不能耐受口服营养物质者可采用。
(3)药物治疗：①抗生素：勿滥用，避免顽固性的肠道菌群失调，仅用于培养分离出特异病原者，并根据药敏试验结果选用；②补充维生素及微量元素，铁、锌、维生素A、C、B族、叶酸等；③微生态制剂；④粘膜保护剂。
【预防】
1．合理喂养，提倡母乳喂养，及时、逐步过渡添加辅食。2．养成良好卫生习惯，注意乳品的保存和乳具的清洁。
3．感染性腹泻患儿，应做好消毒隔离以避免交叉感染。
4．避免长期滥用广谱抗生素，以免引起肠道菌群紊乱。
5．接种轮状病毒减毒活疫苗以预防该病毒引起的腹泻。
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