【耳鸣】

从中医角度谈谈耳鸣的原因及发病机制

现代医学研究发现耳鸣的发生是一种外周引起的中枢多模态神经网络重塑过程，并认为纹状体参与耳鸣的神经调控。中医认为肾开窍于耳，和脾、肝、肺、心等都有关系。中医对耳鸣的论述最早见于《黄帝内经》，从耳与脏腑经络的关系来论述耳鸣的病因病机。《素问·通评虚实论》曰: “头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。《灵枢·口问》云: “耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”其中提出耳鸣产生与脾胃功能关系密切，脾胃康健则气血生化有源，脾主升清，精气循经上濡耳窍，以维听衡，若脾失健运，清阳不升，浊阴不降，耳窍失养，则发为耳鸣。而肝脾两脏关系密切，七情失节，肝气郁结，土虚木乘，清阳不能濡养耳窍，发为耳鸣。

临床中，中医认为耳鸣分为虚症和实证两大类。实症耳鸣的病因很多，一种是外感邪热所导致的。所谓“风为百病之长”，我们所患的很多疾病之中都有它的身影。生活中稍有不慎，风邪就会侵犯人体，且外邪循经络而上行耳窍，蒙蔽耳窍，出现耳鸣。除此之外，肝胆火逆也可导致耳鸣。一方面痰火上蒙清窍可以引发耳鸣；另一方面是气滞血瘀，导致耳窍丧失濡养而发生耳鸣。这些都是实症耳鸣的常见发病原因。 

虚症耳鸣多是由于脏腑虚损所导致。传统认为“肾开窍于耳”，虚症耳鸣多与肾精亏虚有关系，特别是老年人较多见。先天不足与后天失养肾精亏损，引起耳鸣。也正是基于这些认知，多数医家常常囿于《内经》“肾开窍于耳”的理论，治疗常束缚于“滋阴补肾”的桎梏。然而，当今社会多数人七情失调、饮食失节，肝郁脾虚者众多。中医认为“脾胃为后天之本，气血生化之源”。脾气虚、肝郁脾虚或是心脾血虚也可使气血生化功能受到影响，导致耳脉缺乏濡养，导致耳鸣。肝气郁结、脾胃虚损可导致气血不足，比如人们工作紧张、疲劳过度、思虑过度、饮食不节等导致肝脾失调，耳窍失养而耳鸣。

基于以上，我们发现临床导致耳鸣的原因很多，其机制亦十分复杂。因此，从中医的角度认识耳鸣需要仔细辨别。

（1）耳部按摩：将双手掌搓热，用掌心捂住双耳，然后双手松开，这样重复30次。

（2）鸣天鼓：双手置放在耳后枕骨上，用双手手掌捂住双耳，手指放置于后脑勺，食指压于中指之上，食指、中指交叉轻弹脑后部， 连续轻敲60下，名为鸣天鼓，这一方法有醒脑开窍、宁眩聪耳的作用。

（3）穴位按摩：耳朵上面有与全身相对应的穴位。可以用食指或拇指按揉耳前的耳门、听宫、听会三个穴位5分钟左右。

（4）针灸：针灸治疗耳鸣的选穴往往需要根据全身情况辨证选穴，同时可选择耳门穴、听宫穴、听会穴等局部穴位。

（1）肾阳不足，湿困中焦，虚实夹杂证

主症：耳鸣如蝉，时轻时重，夜晚略轻，头晕，身重，神疲，乏力，且睡眠差，口淡无味，夜尿频数。舌边尖红苔黄厚，脉弦细数。

治法：宣化畅中，补益肾气。

方药：二至丸加味（黄芪、薏苡仁、山药、夏枯草、女贞子、旱莲草各20g，厚朴、法夏各15g，泡参、决明子各30g，白豆蔻12g，蝉衣10g，甘草6g）。

（2）热邪客于少阳胆经证

主症：耳鸣，听力下降，如棉塞耳，身体消瘦，目赤，胸中烦满，口苦，咽干，头眩。舌质红，苔黄，脉弦细数。

治法：和解少阳，佐以祛热平肝火。

方药：小柴胡汤加减（柴胡15g，黄芩15g，半夏9g，党参9g，甘草9g，生姜3g，大枣6枚，龙胆草15g，枸杞子20g，菊花30g，僵蚕12g）。

（3）肝胆火盛证

主症：突发耳鸣、耳聋，头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，大便秘结。舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：清肝泄热。

方药：龙胆泻肝汤加减（龙胆草12g，栀子10g，黄芩12g，柴胡12g，生地15g，木通10g，车前子10g，泽泻12g，白芍15g，甘草10g）。

（4）肾精亏虚证

主症：耳鸣或耳聋，多兼头晕、目眩，腰酸腿软。舌质红，脉细弱。

治法：补肾益精。

方药：杞菊地黄丸加味（熟地30g，茯苓15g，山药12g，山茱萸12g，牡丹皮10g，泽泻12g，枸杞子15g，菊花12g）。

（5）心阳不振，津气两虚证

主症：时觉头晕耳鸣，心慌心悸，多汗体倦，气短懒言，咽干口渴，肌肤麻木，四肢发冷。舌淡体胖，苔白滑，脉虚数。

治法：通阳益气，养阴生津。

方药：生脉散合黄芪桂枝五物汤加减（党参30g，麦冬15g，五味子20g，当归身20g，黄芪40g，桂枝20g，赤芍20g，天花粉20g，炙甘草30g，生姜20g，大枣6枚）。

耳鸣, 病证名。出《内经》海论等篇。又名耳作蝉鸣。多因气血本不足, 宗脉则虚, 风邪乘虚, 随脉入耳, 与气相搏,故为耳鸣, 证分虚实。实证多为肝火上逆, 或痰火所致；虚证多属肾阴亏损, 或中气下陷。实证自觉耳内鸣响, 如蛙聒,如水潮, 暴鸣而声大；虚证如蝉鸣, 如萧声, 常鸣而声细。

耳聋, 证名。出《内经》缪刺论等篇。又名耳闭、聋聩。系指主观感觉或客观检查均示听力有不同程度障碍者。可由先天或外感内伤所致。暴聋者多属实症, 久聋者多属虚症。实症多由风热、风寒、肝火等所致。虚症多由气虚、血虚等所致。症见头晕目眩、腰膝酸软、乏力、耳鸣、耳聋等。

现代临床根据病因辨证、脏腑辨证等方法, 可将本病分为十个证候类型：①风邪郁络；②少阳失疏；③痰火壅阻；④肝胆火盛；⑤血瘀气滞；⑥肾精亏虚；⑦肾阳虚衰；⑧心血不足；⑨心肾不交；⑩脾胃虚弱。以上证型, ①～⑤为实证,⑥～⑩属虚证。

中医内科常将耳鸣、耳聋作为一个独立的病证论治。但在其他疾病中, 如急性热病、虚劳羸弱、药物中毒、暴震外伤等, 耳鸣耳聋亦为常见的伴发症状。所以可按本篇所述之内容进行辨治。证候治疗如下。

1、 风邪郁络

临床表现：耳鸣、耳聋, 伴有发热恶寒, 或不恶寒, 头痛,舌苔薄白或薄黄, 脉浮数等。

治法方药：宣肺解表, 疏风泄热。用银翘散(连翘、银花、桔梗薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、生甘草、淡豆豉、芦根)、荆防败毒散(荆芥、防风、茯苓、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、桔梗、甘草)等方。

2、 少阳失疏

临床表现：耳鸣、耳聋, 伴有寒热往来、口苦咽干、心烦喜呕、头晕目眩、胸胁满或痛、心下痞硬、不欲饮食、舌苔薄白、脉弦细或沉紧。

治法方药：和解少阳。用小柴胡汤(柴胡、黄芩、人参、半夏清、甘草炙、生姜、大枣)、柴胡枳桔汤(麻黄、杏仁、桔梗、枳壳、柴胡、黄芩、半夏、知母、石膏、干葛、甘草)等方。

3、 痰火壅阻

临床表现：耳如蝉鸣, 有时闭塞如聋、胸闷、痰多、口苦、二便不畅。舌苔薄黄而腻, 脉动象弦滑。

治法方药：化痰清火, 和胃降浊。用二陈汤加黄芩、黄连(法半夏、陈皮、茯苓、甘草、黄芩、黄连)、礞石滚痰丸(金礞石、沉香、黄芩、熟大黄)等方。

4、 肝胆火盛

临床表现：突然耳鸣或耳聋, 头痛面赤, 口苦咽干, 头晕目眩, 心烦易怒, 怒则鸣、聋更甚。或兼夜寐不安, 大便秘结, 舌质红, 苔黄, 脉弦数。

治法方药：清肝泻火。用龙胆泻肝汤(龙胆、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、地黄、甘草)、当归龙荟丸(当归、龙胆、芦荟、青黛、栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、木香、麝香)等方。

5、 血瘀气滞

临床表现：耳鸣、耳聋多突然发生, 伴有头晕头胀, 或头刺痛, 痛有定处。多有头部、耳部之外伤史。舌质紫暗或有瘀斑, 脉细或细涩。

治法方药：活血化瘀。用通窍活血汤(赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香)、血府逐瘀汤(当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝)等方。

6、 肾精亏虚

临床表现：耳鸣或耳聋, 遇劳则甚, 适当休息后复可减轻。兼有头晕、目眩、腰酸、遗精等证, 舌质红, 脉细弱。

治法方药：滋阴补肾, 益精填髓。用耳聋左慈丸(熟地黄、山萸肉、淮山药、丹皮、泽泻、茯苓、煅磁石、石菖蒲、北五味子)、左归丸(熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子)等方。

7、 肾阳虚衰

临床表现：耳鸣或耳聋, 兼头晕目眩, 精神萎靡, 腰脊酸软；滑精阳萎, 便溏或下利清谷, 小便频多或不禁。舌质淡红, 苔薄白, 脉细沉或沉迟。

治法方药：温补肾阳。用肾气丸(地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、桂枝、附子)、右归丸(附子、熟地黄、山药、山茱萸、肉桂、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、杜仲、当归)等方。

8、 心血不足

临床表现：耳鸣或耳聋, 兼见头晕目眩, 惊悸不安, 甚或怔忡, 失眠多梦, 面白无华, 舌质淡, 苔薄白, 脉沉细或缓弱。

治法方药：养血聪耳。用四物汤(熟地黄、白芍、当归、川芎)加黄芪、党参、炒枣仁、菖蒲、运志；天王补心丹(生地、人参、元参、天冬、麦冬、丹参、当归、党参、茯苓、石菖蒲、远志、五味子、酸枣仁、柏子仁、朱砂、桔梗)等方。

9、 心肾不交

临床表现：耳鸣, 听力逐渐减退。伴有虚烦失眠, 失眠则耳鸣、耳聋加重。心悸、健忘, 头晕咽干, 腰膝酸软, 多梦遗精, 潮热盗汗, 小便短赤。舌红苔少, 脉细数。

治法方药：滋阴降火, 交通心肾。用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、黄芩、芍药、鸡子黄)、滋阴降火汤(当归、川芎、白芍、川黄柏、生知母、怀熟地黄、天花粉、生甘草、元参、白桔梗)等方。

10、 脾胃虚弱

临床表现：耳鸣或重听。可在蹲下站起时加重, 耳内有突然空虚或发凉的感觉。伴有面色萎黄, 纳少不化, 食后脘痞不适或腹胀, 疲倦无力。大便溏或先干后稀, 舌淡红, 苔薄白, 脉象沉缓。

治法方药：益气建脾。用益气聪明汤(黄耆、人参、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、升麻、炙甘草)、补中益气汤(人参、白术、黄芪、炙甘草、陈皮、当归、升麻、生姜、柴胡、大枣)等方。

经方辩治耳鸣浅析

耳鸣、耳聋是常见病, 特别人到一定年龄(45岁以上)多发, 用以上中医理论诊治是有一定道理和疗效的。

耳鸣耳聋是指以耳内鸣响、听力障碍为临床表现的耳病，临床上耳鸣耳聋常同时或先后出现，是耳鼻咽喉科的常见疾病，也是疑难疾病之一。张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》的方剂称为经方，其理论丰富，辨证精当，用药精炼，被广泛运用于内、外、妇、儿及杂病的诊疗中。我们运用中医辨证思维，结合经方理论与临床实际，对耳聋耳鸣进行详细的辨证，选取符合经方证型的案例进行治疗，效果良好，现介绍4则如下。

乌梅丸治耳鸣案

吕某，女，51岁。初诊：患者左耳耳鸣反复发作20日，耳鸣呈“嗡嗡”样，每于情绪急躁时加重，偶有头晕及耳内堵闷感，自觉左耳听力下降，无视物模糊，平素怕冷，易心烦急躁，夜间难以入眠，舌淡红、苔薄腻，脉细弦。辨证为脾肾亏虚、心肝火旺证。予乌梅丸加减。处方：乌梅15g，黄连6g，黄柏6g，干姜6g，细辛3g，椒目6g，肉桂5g（后下），制附子6g，炒当归10g，生晒参10g，法半夏20g，茯苓10g，白豆蔻5g（后下），厚朴10g。日1剂，水煎服。服药5日后，患者诉左耳耳鸣明显减轻，耳内堵闷感消失，听力提高，头晕不明显，但夜间仍然难以入睡。原方继服7日，患者诉耳鸣未作，听力明显提高，无头晕等。 按语：乌梅丸是治疗厥阴病蛔厥及下利的经方，本案取其可治疗中焦脾胃虚寒、肝热犯脾之寒热错杂证。本例患者为中老年女性，平素起居饮食失当，脾肾不足，清扬不升，无以温养四肢及耳窍，故见怕冷、耳鸣、耳聋、头晕等；患者平素心烦，对外界噪音噪声抵触，夜寐难安，乃肝肾不足，心肝之火上炎之证，此为本虚标实，寒热错杂。故以酸味之乌梅收敛肝阴，配合苦寒的黄连、黄柏降泄上逆之火，佐以细辛、干姜、附子、肉桂温中散寒，人参、当归培补中焦。全方寒热并用，补泄兼施，阴阳调和，以达疏肝泻火、补气通窍之功效。

小柴胡汤治经期突聋案

陈某，女，44岁。初诊：患者1周前左耳听力突然下降，伴耳鸣不休，呈电流声，偶有头晕头痛，无耳内胀闷感，无眩晕及视物模糊，发病时值月经来潮，色红夹有血块，乳房及小腹胀痛。舌红、苔薄，脉细弦。电测听示：左耳平均听阈55dB，右耳正常。辨证为肝郁血虚证。予小柴胡汤加减。处方：柴胡10g，太子参10g，黄芩10g，法半夏10g，干姜5g，炙甘草6g，大枣10g，葛根10g，补骨脂10g，栀子10g，山楂10g，川芎10g。日1剂，水煎服。治疗5日后，患者诉左耳听力稍有提高，时有耳鸣，头晕头痛缓解，原方继服5剂，复测听力：左耳平均听阈45dB，右耳正常。 按语：小柴胡汤为和解少阳半表半里方。本案患者劳累体虚，恰逢月经来潮，血虚难以濡养清窍，外邪乘虚，与正气相争于半表半里，故少阳肝气不利，郁而化热，使耳窍失去“清能感音，空可纳音”的功能，而致耳聋耳鸣；舌脉均为肝郁血虚之证。以柴胡疏解透达少阳之邪热，与黄芩相配，共解半表半里之邪；因患者经期发病，故加补骨脂、葛根、川芎、山楂补肾活血，理气通窍。全方共奏疏肝理气、补血活血通窍之功效。

黄连阿胶汤治突聋案

余某，男，28岁。初诊：患者 3 天前左耳听力突然下降，伴“轰轰”样耳鸣，无耳内堵闷感，无恶寒发热，平素心中烦闷不宁，颜面潮红，口干，夜间入睡困难，舌红、苔薄腻微黄，脉细数。电测听示：左耳平均听阈88dB，右耳正常。诊断为突发性耳聋。辨证属阴虚火旺证。予黄连阿胶汤加减。处方：黄连5g，黄芩10g，白芍20g，阿胶10g，炒山栀10g，淡豆豉10g，郁金10g，合欢皮10g， 炒枳壳10g，熟地10g，补骨脂10g，炒麦芽10g。日1剂，水煎服。连服10日，患者诉左耳听力稍有提高，耳鸣减轻，心烦、口干等稍缓，睡眠稍有改善。复查听力：左耳低频下降，平均听阈40dB，右耳正常。 按语：黄连阿胶汤主证“心中烦，不得卧”。本案患者劳累失养，房劳不当，肾精亏损，无法制约心火，心肾不交，故心烦不宁、颜面潮红、口舌干燥、夜寐不安、舌红、苔薄腻微黄、脉细数，均为肾水不足、心火偏亢的阴虚火旺证之象。以黄连、黄芩、栀子、淡豆豉泻火除烦，芍药、阿胶、熟地滋肾填精，加郁金、合欢皮疏肝解郁，故心烦失眠得解，口干亦有所改善。运用黄连阿胶汤治疗突聋临床不多见，患者听力提高明显，当因辨证精当，清心火、滋肾精以充养耳窍，双耳得以通利且滋养，故听力恢复显著。

金匮肾气丸治自身免疫性耳聋案

汤某，男，36岁。初诊：患者10个月来反复右耳听力下降，每次予以地塞米松冲击治疗后听力恢复正常。2天前患者再次出现右耳听力突然下降，伴耳鸣、耳内堵闷感，平素怕冷，易疲劳，纳谷不香，舌淡红、苔薄，脉细。电测听示：低频下降型神经性耳聋。诊断为免疫性耳聋。辨证为肾精不足，耳失所养证。选用金匮肾气丸加减。处方：山药10g，山萸肉6g，丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝6g，附子10g，熟地10g，女贞子10g，紫河车10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g。日1剂，水煎服。连服7日，患者复查听力正常，耳鸣减轻。原方继服1月，患者诉听力下降未再发作，嘱其注意休息，定期复查。 按语：患者听力下降反复发作，为先天不足，后天失养所致。耳为肾之窍，肾气不足，无以充养耳窍，则听力下降、耳鸣不休；肾为先天之本，肾气亏虚，命门火衰，则肢冷、乏力；肾虚及脾，运化不足，则食欲不振等。以熟地、山萸肉、女贞子填补肾精；山药、茯苓补脾益肾；桂枝、附子温肾助阳，取其阴中求阳、少火生气之意，起温肾气助开窍之功；并加血肉有情之紫河车，补气养血、益精填髓。 全方配伍，补益肾气、强壮精髓，不仅有滋养耳窍提高听力的作用，坚持服药更发挥改善机体免疫功能状态，预防疾病复发的效果。