导读：沈绍功教授从事中医临床工作40余年，临证巧用“温胆汤”治疗心脑血管病、糖尿病、肠胃病、妇女病及肿瘤等属痰浊证者，屡屡取得疗效。我跟师学习10余年，现将一些心得体会小结如下。
温胆汤始见于唐·孙思邈的《千金方·胆腑》，其云“：治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。宜服温胆汤方。”
《成方便读》曰：“且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣；土不达则痰涎易生，痰为百病之母。”
明确指出胆病生痰的原因。胆虚实指胆郁，失于疏泄，导致脾胃不能正常输布，运化水湿，聚而生痰。
全方以辛温为主，其“温”的含义有三个：
一是旺盛激发胆的功能。
正如方药中《谈辨证论治的基本精神》所说：“温胆即指胆在病因作用下而出现之功能减退，作用失职时，使之得到旺盛或激发，从而恢复正常作用的一种治疗方法。”胆为中清之腑，内储精汁，决断出焉，主生发疏泄；
二是顺其胆性。
正如秦伯未所说：“本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用，与温脾、温肾等温字意义完全不同。”（《谦斋医学讲稿》）此处“温”字取其温通、温顺畅达之义；
三是能系胆之温气。
如《医方集解》之“其以温胆名汤者，以胆欲不寒不燥常温为候耳”。
原方温热药用半夏、陈皮、生姜、甘草4味合十两，寒凉药竹茹、枳壳两味合四两。
从宋代陈无言的《三因极一病证方论》开始，减少了生姜用量二两，增入云苓一两半，后人又入大枣1-2枚，组成温胆汤（竹茹6-9g，枳壳6g，法夏9g，云苓 15g，陈皮9g，甘草3g，生姜3片，大枣5枚），至明代张景岳所著《景岳全书》均主治“气郁生涎”，延至清代张秉成的《成方便读》为主治“胆虚痰扰”，而成为著名的治痰方剂。
后世医家对温胆汤多有加减化裁，主要有四首：宋·严用和《济生方》加胆星、党参、菖蒲名“涤痰汤”，益气祛痰，化浊开窍，主治痰迷心窍。
明·王肯堂《证治准绳》加枣仁、熟地、人参、五味子名“十味温胆汤”，治疗心虚胆怯，心悸不眠，肢肿。
清·陆延龄《六因条辨》加黄连名“黄连温胆汤”，清热力量加大，主治痰热内扰。
清·俞根初《通俗伤寒论》加青蒿、黄芩、碧玉散名“蒿芩清胆汤”，清胆利湿和胃。
全方寒热并用、辛苦兼施、酸甘相配，清热而不寒，辛温而不热，化痰而不燥，健脾而不腻。
其药方性平气和，由原方的温复胆气而扩大为温顺胆气，和胃化痰，清静胆腑；
由原方的主治虚烦不得眠扩大为治痰证的主方，解除木郁土壅，痰浊内生证。
临床应用温胆汤需抓住口黏、胸满、纳呆、心悸、苔腻、脉滑的辨证要点。
沈老师强调：“但见苔腻一证便是，其余不必悉具。”
温胆汤以竹茹为君药，清化痰热。化痰必须行气，气行痰自化，故用枳壳。
脾为生痰之源，云苓健脾，陈皮和胃，亦为主药。
至于方中的半夏之燥，甘草之甜，生姜之温，大枣之腻均于痰浊，特别是对痰热不利，故均不用。
故沈教授将温胆汤方改变为竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g。
临证时在原方基础上变化如下：
1.热痰加炒葶苈子10g，黄芩10g，胆星10g。
2.寒痰加白芥子 10g，桂枝10g。
3.顽痰加生龙牡各30g，海蛤壳30g。
4.癫痫加钩藤15g，菖蒲10g，郁金10g，海参肠30g。
5.精神分裂症加大黄10g，青礞石30g。
6.神经官能症加菖蒲10g，郁金10g。
7.更年期综合症加生苡仁15g，泽兰10g，蛇床子10g，生龙牡各30g。
8.甲亢加海藻15g，山慈菇10g，夏枯草30g，海蛤壳30g。
9.低热加银柴胡10g，青蒿（后下）10g，车前草30g。
10.眩晕加菊花10g，川芎10g，蝉衣5g，阿胶珠10g。
11.胃肠症加木香10g，内金30g，焦三仙30g，莱菔子10g。
12.尿毒症加白花蛇舌草30g，泽兰10g，泽泻10g，益母草10g，丹参30g。
13.高血压加钩藤（后下）15g，川芎10g，海藻10g，莱菔子10g，菊花10g，珍珠母30g。
14.冠心病加野菊花 10g，葛根 10g，苏木 10g，赤芍10g，丹参30g。
临证病案：
刘某，男，52岁，主诉：心前区时有闷痛一年余，经阜外医院诊断为“冠心病心绞痛”。
曾服用硝酸甘油、复方丹参滴丸等疼痛缓解。近来因搬家劳累心绞痛发作频繁，服上药不能缓解，伴胸闷气短，心前区疼痛放射至后背部，头重眩晕，口黏痰多，纳差，眠可，二便尚调，舌质红有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦滑。
查体：形体肥胖，血压140/90mmHg，心电图示：V4-V6 ST-T改变。诊断：胸痹（冠心病心绞痛）。
辨证：痰瘀互结，痹阻心脉证。
治则：祛痰活血，行气止痛。
方药：温胆汤合栝楼薤白白酒汤：
竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，菖蒲10g，郁金10g，栝楼 30g，薤白 10g，川芎10g，丹参30g，生苡仁10g，车前草30g。上方连服14剂，诸症俱平。
按语：治疗冠心病心绞痛一般多用活血化瘀止痛之法，然本例患者素体肥胖，痰多口黏纳呆苔腻，一派痰湿之象，故用温胆汤寒热并用，辛苦兼施，共祛痰浊。而不用甘草、生姜、大枣恐滋腻碍胃，以防恋湿。
痰瘀往往互结，本例心悸、气短、舌质红有瘀斑，故少佐川芎、丹参以活血化瘀。
全栝楼、薤白清热化痰，宽胸理气，为治疗冠心病心绞痛痰浊闭阻证之要药。
石菖蒲、郁金理气豁痰开胃，生苡仁健脾渗湿以杜生痰之源。
车前草分利小便，给痰邪以出路。
全方共奏祛痰活血、行气止痛之功。该组方严谨，味少力专，故收到了很好的效果。
以上是跟师学习巧用温胆汤的点滴体会。沈老师杂病从痰论治具有丰富的理论和经验，形成了具有独特风格的温胆汤加减系列，临床若辨证准确，痰浊闭阻证用之必验，且疗效稳定而突出。
本文来源于中国中医基础医学，由芍药整理
