王清任《医林改错》的六个逐瘀汤
中医五运六气 2024-04-14 17:00 陕西
王清任是清代著名医家，曾著《医林改错》等书。其对后世影响较大的是实地考察尸体解剖记其脏腑所见和阐发气血理论。调气活血的组方思想是王清任临床用药的宗旨，是在长期理论研究及临床实践中总结出来的精华，也是其学术成就的核心。王清任对气血之病的研究颇深，利用活血化瘀法，创五个逐瘀汤治疗数十种瘀血疾病，对中风病的机理颇具独创性，元气亏虚是其本源，创补阳还五汤益气活血化瘀。主张业医需明脏腑，临床注重实践，其实事求是的科学态度令后世医家所称道，所创之方应用至今仍行之有效。
1、血府逐瘀汤--上焦心系、肺系
组成：当归三钱、生地三钱、桃仁四钱、红花三钱、枳壳二钱、赤芍二钱、柴胡一钱、甘草一钱、桔梗一钱半、川芎一钱半、牛膝三钱。水煎服。
主治：胸中血瘀证。
胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。
临床常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。
方歌：血府逐瘀生地桃，红花归芎草赤芍。柴胡桔梗枳牛膝，血化下行不作劳。近十余年文献显示，血府逐瘀汤广泛应用于冠心病、心梗、慢性心力衰竭、心律失常、病毒性心肌炎、高血压、肺心病等心血管疾病，疗效良好;实验研究提示本方可调节血脂代谢，改善动脉粥样硬化;改善心肌缺血，保护心肌细胞;调节血管内皮细胞功能;扩张冠状动脉，改善血液流变性;抑制肺动脉平滑肌细胞增殖，防止血管重构。可见，血府逐瘀汤所治瘀血偏于上焦心肺循环系统。王清任以隔膜为界，将人体分为两段，即“隔膜以上，仅止肺、心左右气门，余无他物。其余皆隔膜以下物”，并将隔膜以上称为“血府”。实际上，其所观察到的隔膜以上部位为现代解剖学中的胸腔。心、肺是人体的循环系统，主要进行血液与气体的交换与运行，因此王氏描述，“隔膜以上满腔皆血，故名曰血府”。血府逐瘀汤是为血府血瘀而立，因瘀血阻碍，致气血正常循环、交换发生障碍，影响心行血、肺行气功能，故可见“胸痛、胸任重物、胸不任重物、瞀闷、夜不安、心跳心忙”等症状，而这些症状与现代冠心病、心律失常、慢阻肺等呼吸、循环系统疾病的症状很相似。再从该方组方看，方中除用生地、红花、桃仁等活血药外，更有柴胡、桔梗之升提上行，引药直达血府，是为全方之关键，同时配合牛膝之引血下行，给瘀血以出路。而这种组方思想，与增加外周循环、减轻心脏负荷的现代冠心病治疗思路有一定相似性。组成：小茴香七粒炒、干姜二分炒、元胡一钱、没药一钱炒、当归三钱、川芎一钱、官桂一饯、赤芍二钱、蒲黄三钱生、灵脂二钱炒。水煎服。主治：少腹积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者。方歌：少腹逐瘀桂茴姜，当归川芎赤芍黄。元胡没药五灵脂，经暗腹痛急煎尝。(种子安胎第一方)少腹逐瘀汤常用于治疗泌尿生殖系统疾病，如男性尿道综合征、慢性盆腔炎、不孕症、原发性痛经、精液不化症。有实验研究表明，少腹逐瘀汤对子宫有良好的解痉和抗炎作用，其中，小茴香主要成分挥发油具有性激素样作用，能够增加大鼠乳腺、输卵管、子宫内膜、子宫肌层重量，促进性周期;对小鼠子宫平滑肌具有解痉挛作用。因此说，少腹逐瘀汤所治瘀血侧重于生殖泌尿系统，在病位上属于下焦盆腔。下焦溲系、衍系，包括胞宫、卵巢、睾丸、输卵管、膀胱、输尿管等生殖泌尿器，属盆腔系统，主人体生殖和泌尿，在解剖学上位于人体下腹部。少腹逐瘀汤是王清任为少腹瘀血所立，主治经、带、胎、产等生殖系统疾病，如治直隶布政司素纳公年六十无子案，治疗孕妇三月无故小产等，故王氏言“此方种子如肾”、“此方去疾、种子、安胎、尽善其美”。王氏认为，少腹部位主要与人体的生殖密切相关，而少腹部位，也就是下腹部，实际是盆腔的解剖位置所在。而从王清任对肾、膀胱、溺孔、精孔、精道等的描述可知，其已基本将生殖之肾与泌尿之肾区别开来，观察到了输精管、输尿管等的客观存在。因此，尽管王氏并未提出盆腔概念，但对少腹及膀胱、肾、精道等描述已与现代认识很接近。再者，从方药组成看，少腹逐瘀汤中小茴香、肉桂、干姜温下元，暖胞宫，能够引药直达少腹。组成：赤芍一钱、川芎一钱、桃仁三钱研泥、红花三钱、老葱三根切碎、鲜姜三钱切碎、红枣七个去核、麝香五厘绢包。用黄酒半斤，将前七味煎一钟，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。方内黄酒，各处分两不同，宁可多二两，不可少，煎至一钟。酒亦无味，虽不能饮酒之人亦可服。方内麝香，市井易于作假，一钱真，可合一两假，人又不能辨，此方麝香最要紧，多费数文，必买好的方妥，若买当门子更佳。大人一连三晚吃三付，隔一日再吃三付。若七、八岁小儿，两晚吃一付，三、两岁小儿，三晚吃一付。麝香可煎三次，再换新的。
主治：头面淤血，头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风，牙疳，妇女干血劳，小儿疳证等。方歌：通窍全凭好麝香，桃红大枣酒葱姜，当归川芎赤芍药，表里通经第一方。王清任通过对人体解剖，直观观察到颅腔及脑的形态与结构，故提出“灵机记性不在心在脑”，并以小儿囟门生长过程及羊羔风发作为例，作为灵机在脑之证据。其所立通窍活血汤主治以“头发脱落、耳聋、白癜风”等头面部疾病为主，方中除用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药外，麝香一味实为全方核心药，即“通窍全凭好麝香”。可见，通窍活血汤主治以脑部疾病为主，包括多种精神及神经系统疾患。同时，由于顶焦脑部直接接触外界，风池、风府成为风、寒、毒、疫等疠气入侵门户，故脑系易受风、寒等外邪侵袭，通窍活血汤中老葱、生姜、黄酒能发散祛邪，兼顾外邪易侵的病理特点，故王氏谓其“表里通经第一方”。组成：灵脂二钱炒、当归三钱、川芎二钱、桃仁三钱研泥、丹皮二钱、赤芍二钱、乌药二钱、元胡一钱、甘草三钱、香附钱半、红花三钱、枳壳钱半。水煎服。主治：主治膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻。现用于慢性活动性肝炎、糖尿病、宫外孕、不孕症等属血瘀气滞者。方歌：膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘。归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。膈下逐瘀汤多用于治疗消化系统疾病，如治疗晚期胰腺癌、慢性萎缩性胃炎、脾功能亢进。有学者对膈下逐瘀汤防治肝癌的机理进行研究，结果显示，PTEN蛋白水平的增高可能是膈下逐瘀汤抗肝癌的主要作用机制，且膈下逐瘀汤与抗肿瘤药顺铂有协同作用。故王氏膈下逐瘀汤所治肚腹瘀血主要是肝、胆、胃、肠之瘀血，针对的是腹腔系统，可用治肝硬化、萎缩性胃炎、胃癌等消化系统疾病。中焦肝系、胃系包括肝、胆、脾、胃、肠等诸多脏腑组织，位属腹腔，主饮食水谷的消化、吸收、运输及排泄。王清任立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症，所治包括:积块、小儿痞块、肚腹疼痛、腹坠、久泻。从描述的症状部位及范围看，其所说肚腹主要指肝、胆、脾、胃、小肠、大肠。如论积块，“无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动”，指出积块的范围可以是从肋到脐的大腹;论小儿痞块，言“肚大青筋”是主要特征;论肾泻、论久泻，则指出病之根本是胃“总提瘀血过多”从现代解剖学看，这些部位是包括肝胆脾胃等在内的腹腔脏器所在。尽管王清任未论述中焦的内容，但从其对肝、胆、脾等形态和功能的描述可看出，王氏认为这些脏器位置相连，均在腹部，功能相似，与饮食水谷消化、吸收、传输密切相关，如“总提俗名胰子，其体长于贲门之右，幽门之左，正盖津门。总提下前连气府，提小肠，后接提大肠;在胃上，后连肝……此是膈膜以下，总提连贯肝、胃、大小肠之体质”阐述了肝、胃、小肠等脏腑相连;“食留于胃，精汁水液先由津门流出……精汁清者，入髓府化髓;精汁浊者，……随血化血。其水液由下杈，从肝之中间穿过入脾。……水液由出水道渗出，渗入膀胱，化而为尿。……食方腐熟，渐入小肠，化而为粪。……化粪入大肠，由肛门出”，则阐述了饮食水谷在体内消化、吸收、转输的全过程，因此将其归为一篇论述。再看膈下逐瘀汤组方，除用当归、桃仁等活血化瘀，更加入乌药、香附、五灵脂等归经肝、胆、脾、胃之品，从而保证了该方的作用部位集中于中焦肝胃。组成：秦艽一钱、川芎二钱、桃仁三钱、红花三钱、甘草二钱、羌活一钱、没药二钱、当归二钱、灵脂二钱炒、香附一钱、牛膝三钱、地龙二钱去土。
若微热，加苍朮、黄柏；
若虚弱，量加黄芪一、二两。
主治：瘀血挟风湿，经络痹阻，肩痛、臂痛、腰腿痛，或周身疼痛，经久不愈者。方歌：身痛逐瘀桃归芎，红花秦羌膝地龙。灵脂香附没药草，通络止痛力最雄。现代临床中，身痛逐瘀汤也多用于骨科疾病，如治疗神经根型颈椎病、腰椎管狭窄、坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰肌劳损、纤维肌痛综合征等，也有用治糖尿病多发性神经病变者。髓系，即周围神经系统，与脑系主管思维意识活动不同，髓系主要调控肢体的运动和感觉。因此，我们认为，经络疾病、骨系统疾病、肌肉疾病等运动相关类疾患均属于髓系病变。身痛逐瘀汤是王清任为痹症所立之方，王氏认为“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，总名曰痹症”，也就是说，王氏认为，该方所治并不局限于某些特定病位，而是可以通走周身，从其组方看，除当归、川芎等活血化瘀外，更有秦艽、羌活、地龙之通行经络，牛膝于此方则取其舒筋活血、擅治萎痹拘挛之功用，因而全方具有通经活血、祛风除湿功效。
总之，五个逐瘀汤中，其中血府逐瘀汤配有行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝，故宣通胸胁气滞，引血下行之力较好，主治胸中瘀阻之证；通窍活血汤配有通阳开窍的麝香、老葱、生姜等，故辛香通窍作用较好，主治瘀阻头面之证；膈下逐瘀汤配有香附、延胡索、乌药、枳壳等疏肝行气止痛药，故行气止痛作用较好，主治瘀阻膈下，肝郁气滞之两胁及腹中胀痛；少腹逐瘀汤配有温里祛寒之小茴香、官桂、干姜，故温经止痛作用较优，主治血瘀少腹、月经不调、痛经等；身痛逐瘀汤配有通络宣痹止痛之秦艽、羌活、地龙等，故多用于瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛等，临床可合理选用。会厌逐瘀汤，是王清任用治痘疮进展过程中因“瘟毒烧炼会厌，血凝不能盖严气门”所致“饮水即呛”的一首效方。组成：桃仁五钱炒、红花五钱、甘草二钱、桔梗三钱、生地四钱、当归二钱、玄参一钱、柴胡一钱、枳壳二钱、赤芍二钱。水煎服
活血解毒，清热养阴，至今仍是治疗温病热入营分，兼见咽喉红肿疼痛及慢性喉喑、喉痹证的常用方剂之一。
方歌：会厌逐瘀是病源，桃红甘桔地归玄。柴胡枳壳赤芍药，水呛血凝立可痊。本方在药物配伍与组方立意方面，都与血府逐瘀汤非常相似，与血府逐瘀汤有宗属关系。纲举目张，符合王清任立方的原本创意，这在他的著作《医林改错》中可以找到根据。在《医林改错·方叙》一节中，王氏明确指出：“（人体）在内分膈膜上下两段，膈膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物皆在膈膜以下。立通窍活血汤治头面四肢、周身血管之症，立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症，立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症”。可见，通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤三方是王清任分部治疗瘀血的基础方。而他创制的其它活血化瘀方剂，基本上都是依据以上三方的立意加减变化而成的，如通经瘀汤仿通窍活血汤、少腹逐瘀汤仿膈下逐瘀汤、本方仿血府逐瘀汤等。本方以血府逐瘀汤去川芎、牛膝，加玄参而成。方中以桃仁、红花共为君药，逐瘀活血，通达上下。臣以赤芍、当归、柴胡、枳壳，活血通经，行气开郁；玄参、生地、桔梗，养阴清热，解毒利咽。玄参、桔梗又为佐使，与甘草为伍载药上行，直抵会厌，兼能发挥祛痰、响声、开痹的作用。有研究表明，本方有改善声嘶程度、改善声带充血及缩小声带小结等作用，对慢性咽炎、喉炎及声带息肉等原因引起的咽喉疼痛、声音嘶哑等证具有明显疗效。
桃红四物汤为调经要方之一，是《玉机微义》转引的《医垒元戎》中的方子。
桃红四物汤这一方名始于见《医宗金鉴》。
该方由四物汤加味桃仁、红花而成：熟地15克、当归15克、白芍10克、川芎8克、桃仁9克、红花6克。
功效为养血活血。
现代研究表明，桃红四物汤具有扩张血管、抗炎、抗疲劳、抗休克、调节免疫功能、降脂、补充微量元素、抗过敏等作用。
桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气。
方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；
以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。
全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。
方歌：桃红四物寓归芎，瘀家经少此方通，桃红活血地芍补，祛瘀生新效力雄。
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