大柴胡汤

《伤寒论》《金匮要略》

【原文用法与原方用量】太阳病，过经[1〕十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急[2]，郁郁微烦[3]者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。(伤寒论：103)大柴胡汤方柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗) 生姜五两(切)枳实四枚(炙)大枣十二枚(擘)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

注释：

[1]过经：指邪气已离本经而传人另一经。

[2]心下急：指胃脘部有拘急不舒，或急迫疼痛的感觉。心下，指胃脘部；急，拘急、急迫之意。

[3]郁郁微烦：盖指胸胁郁闷，心中微烦。

【功效配伍】大柴胡汤和解少阳，通下热结。本方是小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄组成。方用柴胡、黄芩和解少阳，清泻郁火；半夏、生姜和胃降逆止呕；大枣甘缓和中；去小柴胡汤中的人参、炙甘草，以防补中恋邪；加芍药敛阴和营止痛，缓心下急迫；加枳实、大黄行气消痞，泻下热结。诸药合用，共奏和解少阳、通下阳明热结之功。

宋版《伤寒论》原书所载大柴胡汤无大黄。据方后注云“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”；又考《金匮要略》及《肘后备急方》《备急千金要方》《外台秘要》等书，所载大柴胡汤皆有大黄；再观本条有“下之则愈”，故本方中当有大黄。上八味药，水煮，去滓，再煎，温服，一日三次。

【原文】伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(伤寒论：165)大柴胡汤治少阳病兼阳明里实下利。症见伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利。

本病太阳表证已罢，邪入少阳，并兼阳明里实。伤寒发热，汗出不解，此非太阳表证不解，为邪犯少阳阳明，其发热为往来寒热，汗出为阳明里热内盛迫津液外泄；心中痞硬，为邪入少阳，胆热内郁，枢机不利，兼阳明里实，腑气壅遏；少阳胆热内郁，上犯于胃则呕吐，下迫于肠则下利；因胆胃邪热较盛，故其下利，以臭秽不爽、肛门灼热为特征。此证虽下利而燥结里实仍在，故用大柴胡汤和解与通下并施。大柴胡汤既可用于大便硬，亦可用于下利，症状虽相反，但究其病机，皆因少阳枢机不利兼阳明里实所致，故用一方治之。

【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤[1]。(金匮腹满：12)大柴胡汤方柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗)枳实四枚(炙)大黄二两大枣十二枚生姜五两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

注释：

[1]大柴胡汤：本方有大黄，《伤寒论》大柴胡汤无大黄。

大柴胡汤治心下满痛。症见按之心下痞满疼痛。

本证为邪在少阳阳明，或为肝胆郁热，胃肠燥结。按之心下痞满疼痛，为内有实邪结滞。此满痛范围涉及胸腹，旁及两胁，但以胃脘两胁为中心，部位相对较高。本证邪气虽已入阳明之腑，但少阳之经邪热并未解除，故治用大柴胡汤和解少阳邪热，通下阳明里实。

【用方思路】大柴胡汤既能疏利肝胆，又能荡涤胃肠结滞，治疗少阳阳明合病，或内伤肝胆胃肠俱病。本方临证应用，若胁腹痛甚者，重用白芍，加川楝子、延胡索、郁金等；心下痞满甚者，重用枳实，加木香；若大便不通者，重用大黄，加芒硝；若湿热甚者，加茵陈、栀子、虎杖等；若血脉瘀阻者，加丹参、桃仁、牡丹皮；若有胆道结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金等。本方临床用于治疗胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、肝炎、胆汁反流性胃炎、腹膜炎、肠梗阻、疟疾、肠伤寒、流行性感冒、肺炎、流行性出血热等疾病。

【医案举例】(1)许叔微医案：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。余诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也。仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。[许叔微.许叔微伤寒论著三种·伤寒九十论.北京：人民卫生出版社，1993：157.](2)岳美中医案：李某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉弦大。投以大柴胡汤加味：柴胡12g，白芍9g，枳实6g，川大黄6g，黄芩9g，半夏9g，生姜15g，大枣4枚(擘)，金钱草24g，滑石12g，鸡内金12g。连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。[中国中医研究院.岳美中医案集.北京：人民卫生出版社，2005：54.]

【临证加减】

1.连日不大便，热盛烦躁，舌焦口渴，渴欲饮水，面赤，脉洪实，加芒硝，以泻热通便。

2.心下实痛，连于左胁，难于转侧，大便实者，加郁金、瓜蒌、青皮，以清热行气。

3.发黄者，加茵陈蒿、山栀子、黄柏、以清热除湿退黄。4.呕不止，加左金丸、姜竹茹，以清热止呕。

5.胸胁痛，加川楝子、旋覆花。.

6.胆结石，加金钱草、海金沙、鸡内金等。

7.胃脘痛甚者，加木香、延胡索、川楝子，以舒肝止痛。8.本方加铁粉，治狂证，胸胁苦满，心下硬塞、膻中动甚者，奇效。[类聚方广义]

9.加减大柴胡汤治疗急性胆囊炎：认为大柴胡汤立方之意，在于双解少阳阳明两经之邪，其主治证候与胆囊炎急性发作的病情甚为吻合。因此用本方加延胡索、川楝子等治之获效。[福建中医药，1961，(3)：1]

10.大柴胡汤为主治疗急性胆系感染：本方用柴胡、黄芩、半夏、延胡索、木香各15g，枳实20g，大黄15~20g，白芍、金钱草各30~50g，甘草10g。气滞加郁金；热重加银花、山栀子；湿重加茵陈、白蔻仁；结石加海金沙、鸡内金，重用金钱草；胆道蝈虫加川椒、乌梅、槟榔。每日1剂水煎服。[上海中医药杂志，1994，(12)：20]

11.大柴胡汤加减治疗慢性胆囊炎伴胆石症：本方用柴胡、黄芩、制半夏各10~15g，枳壳15~20g，大黄10~20g(后下)，白芍12g，茵陈20g，栀子15g。气滞型加香附、郁金、川楝子、芒硝(冲服)；湿热型加金钱草(30~60g)、虎杖。每日1剂水煎服，12日为1个疗程。[安徽中医学院学报，1994，(1)：28]

12.大柴胡汤加减治疗胆石症：基本方为柴胡、黄芩、白芍、海金沙(包)、郁金各15g，大黄20g(后下)，枳实、芒硝(冲服)各10g，金钱草30g，丹参25g。胁腹痛甚加川楝子、元胡、五灵脂；恶心、呕吐加竹茹、旋覆花、半夏；肝胆湿热加黄连、龙胆草、栀子、茵陈；大便燥结重用大黄、芒硝；热象重加金银花、连翘。每日1剂水煎服。30日为1个疗程，疗程间隔15日。[黑龙江中医药，1993，(6)：19]

13.中西医结合非手术治疗急性胰腺炎：对急性胰腺炎，均采用非手术疗法，即用清胰汤治疗，结果取得满意疗效。中医处方名为清胰汤(柴胡、芍药、黄芩、胡黄连、元胡、大黄、芒硝)即大柴胡汤加减所组成。其治则亦未离开少阳阳明二经。[新医药杂志，1972，(2)：40]

14.中西医结合治疗急性胰腺炎：以大柴胡汤为基本方(柴胡、赤芍、枳实、蒲公英各15g，黄芩12g，半夏、厚朴各15g，生大黄、甘草各6g)部分病例曾输液、应用抗生素及阿托品等西药。全部病例未禁食并未用胃肠减压。认为本方以通法为主，较西医单纯强调胰腺休息积极主动。[北京医学院学报，1980，(3)：187]

15.大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎：用柴胡、白芍各15g，黄芩、大黄、木香各9g，延胡索、半夏、枳壳各10g。舌红苔黄加金银花、蒲公英、败酱草；食滞加焦三仙；呕吐加竹茹或生姜、吴茱萸；合并胆道蛔虫症酌加乌梅、川椒、槟榔、细辛。每日1~2剂，水煎分2~4次服。[安徽中医学院学报，1994，(3)：10]

16.大柴胡汤加减为主治疗急性水肿型胰腺炎：本方用柴胡、黄芩、姜半夏、枳实、郁金、赤芍、威灵仙各10g，生大黄8~12g(后下)，失笑散10~20g(包)，虎杖30g，热盛加生栀子、蒲公英；胀痛甚加川楝子、元胡、木香；呕吐甚加生姜、竹茹；有蛔虫加乌梅、槟榔；黄疸加茵陈。每日1~2剂，水煎分2~4次服。并予短暂禁食、输液、支持疗法，酌情抗炎、解痉，纠正水、电解质紊乱等治疗。[浙江中医杂志，1998，(1)：31717.中西医结合治疗溃疡性急性穿孔：提出凡具备以下条件时，即可转人第二期治疗。①腹痛显著减轻；②腹壁肌肉紧张消失或局限于右上腹；③压痛局限在上腹或右上腹；④肠鸣音恢复或有排气排便。他们采取的治法是：①停用胃肠减压，开始进流质食；②内服中药为本期主要疗法。以大柴胡汤为基本方，腹腔感染重者加金银花、连翘；大便秘结不下者加芒硝；瘀血重者加桃仁、红花、赤芍；气滞者加郁金、香附等。用法：第1剂从胃管灌人，以后每日1剂口服。[中华医学杂志，1974，(2)：66]

18.大柴胡汤治疗膏铅饮用水致麻痹性肠梗阻：药用柴胡、生大黄(后下)、杭芍、枳实各15g，黄芩9g，半夏10g，大枣6枚，生姜3片，龙骨30g。年老体弱加黄芪；呕吐剧烈加左金丸；热盛加芒硝(冲)；肝气郁滞加瓜蒌、青皮。每日1~2剂水煎服，常规补生理量液体及维生素。[福建中医药，1996，(1)：1]

19.大柴胡汤加味灌肠治疗小儿中毒性肠麻痹：本方用生大黄、柴胡、槟榔、青蒿各5~10g，赤芍5g，枳实、半夏、厚朴各3~6g，生石膏10g，黄芩10~20g。肺炎重症加鱼腥草、川贝母；中毒性菌痢加白头翁、秦皮；脓毒败血症加蚤休、红花；中毒性消化不良加观音草、广木香。每日1剂，水煎，取浓缩滤液约100ml。插人肛管排气10分钟后，用药液20~30ml，药温35~45℃，缓慢注人，每日2~3次。用2~3日。[江西中医药，1998，(1)：12]

20.大柴胡汤加减治疗急性上腹痛：本组中急性胆囊炎20例，慢性胆囊炎急性发作26例，胆道蝈虫症15例，胆石症13例，肝脓疡6例，急性胃炎10例，肠梗阻14例，急性胰腺炎、胃穿孔各3例。方用柴胡、白芍、郁金、延胡索、大黄(后下)各15g，黄芩、法半夏、枳实、川木香各10g。腹痛胀甚加莱菔子、隔山消、厚朴、川楝子；湿热盛有黄疸或胆石症加茵陈、金钱草、龙胆草；有胆道蚂虫合乌梅丸或加使君子、苦楝根皮；大便秘结加元明粉(冲服)。[湖南中医杂志，1990，(5)：15】

21.运用大柴胡汤治疗内科急症的体会：大柴胡汤集汗、下、和、清、消诸法于一方，方中含小柴胡汤、调胃承气汤、四逆散诸方，兼有和解少阳、通下腑实、疏肝理脾诸功。临床可用于外感或内伤发热、急腹症、急性肝胆疾患、消化系统疾患以及胸部神经、泌尿系统疾病。随症加减：上腹部痛加元胡、川楝子、郁金、香附、木香等；呕恶加竹茹、黄连、旋覆花、代赭石；头晕加菊花、钩藤、白蒺藜、珍珠母；头痛加川芎、白芷、葛根、全蝎；发热重加重柴胡量，或加生石膏；热毒重加银花、连翘、蒲公英、山栀、龙胆草；黄疸加茵陈、滑石、金钱草；因虫则加苦楝根皮、川椒、乌梅等。[上海中医药杂志，1984，(5)：18]

22.大柴胡汤加减治疗毛细胆管型肝炎：本病属中医“黄疸”范畴。作者用本方加减对年老体弱，湿重脾虚者，应酌减苦寒药；阴黄症状明显者，去黄芩加附片；瘀血症状明显，右胁刺痛者，加吞水蛭粉。[浙江中医杂志，1981，(5)：207]

23.大柴胡汤加味治疗食管贵门术后返流性食道炎：本方含党参、木香各15g，黄芪、白芍各20g，柴胡、黄芩、姜半夏、枳实各10g，蒲公英、赭石(先煎)、威灵仙各30g，生大黄8~15g(后下)。呕吐苦水甚加姜竹茹、丁香、柿蒂；腹胀甚加砂仁、乌药、香附；痛甚加元胡；郁热甚加山栀、丹参、夏枯草；久病脾胃虚加炒白术、炒薏苡仁、淮山药。每日1剂，水煎服。服后高枕(20cm)平卧至少30分钟。1个月为1个疗程。[国医论坛，1995，(1)：13124.大柴胡汤治疗胆汁返流性胃炎：药用柴胡15g，枳实、白芍、黄芩、制半夏、制大黄各10~15g，生姜、大枣各20g，蒲公英、白芨各15~30g，炙甘草5g。反酸量多加浙贝(打碎)、乌贼骨；呕甚加代赭石(先煎)、姜竹茹；心下痞满加厚朴、莪术；喜暖畏寒加吴茱萸、干姜；厌食油腻加焦山栀、焦山楂、炙鸡内金；胁痛或肋下按痛去大枣，加元胡、郁金、金钱草。每日1剂，水煎服。[国医论坛，1994，(5)：14]

25.大柴胡汤加味治疗慢性肺心病心衰：本方用柴胡、黄芩各15g，生大黄(后下)、枳实、芒硝、法半夏、白芍、生姜、大枣、红参、葶苈子(包)各10g。每日1剂水煎服，1个月1个疗程。[湖南中医杂志，1994，(6)：27]

26.本方加苏木、木通，主治目生赤脉，目涩痛而羞明者，名大柴胡加苏木本通汤。[腹证奇览翼]

27.本方加甘草，主治周身肿胀，行动不便者，名太柴胡加甘草汤。[腹证奇览翼]

28.本方加生石膏，主治脱发、牙痛，名太柴胡加石膏汤。[蜜汉医学]

29.本方去半夏、枳实、姜枣、加干地黄、黄连，主治妇人寒，瘥后犹有余热不去，谓之遗热，名于地黄汤。[总病论]

30.本方去半夏、枳实、大枣，加人参、当归、甘草、大黄，主治一切骨蒸潮热，积热发作，或寒热往来，高热寒战，及伤寒发汗不解，或不经发汗，传受表里俱热，口干烦渴，或表热人里，下证未全，下后热未除及汗后余热劳复，或妇人经病不快，产后，但有如此证，并宜服之，名柴胡饮子。[卫生宝鉴]

31.柴胡15g，黄芩9g，胡黄连9g，白芍15g，木香9g，元胡9g，大黄15g(后下)，芒硝9g(冲)。治重症偏于胃实之胰腺炎，症见发热，腹满痛，拒按，口干口渴，便秘(多有不同程度的肠麻痹)，尿短赤，舌红，苔黄干，或黄厚腻，脉弦有力，或实，名大清胰汤。[天津南开医院清胰1号]

32.柴胡15g，黄芩9g，胡黄连.9g，木香9g，白芍15g，槟榔15g，使君子15~18g，苦楝子皮15~18g，芒硝9g。治湿热气郁之胰腺炎合并胆道蝈虫，症见右上腹痛，拒按，出现黄疸，口苦，咽干，目眩，舌红，苔黄腻，脉弦滑或数，名小清姨汤。[天津南天医院清胰2号]