温阳法治疗糖尿病 蒲氏中医 学术论文

温阳法治疗糖尿病

温阳法是八法之一，又称温里法、祛寒法。主要用于中焦虚寒、亡阳欲脱、寒凝经脉等证、中医认为，糖尿病与消渴基本一致。如《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”宋代王怀隐等著《太平圣惠方》中又将消渴分为上、中、下三消，载方百余首，治疗药物多选择益气养阴之品。到金元时期刘河间等主张治疗消渴当以清热泻火、益气养阴为要。清代黄坤载等认为消渴责之于肝，而治疗也力主清热养阴。至费伯雄则补充发展了化痰利湿之法。唯陈修园在《医学实在易·三消症》中强调：“以燥脾之药治之”，主张用理中汤倍白术加天花粉治疗。

我们在临床中体会到，糖尿病无论是传统医学还是现代医学，在其病因上均强调了饮食不节是本病的主要原因，在症状上又以多饮、多食、多尿、消瘦为主。中医理论将人体之正常运行概括为升、降、出、入，如《素问·六微旨大论》说：“非出入，则无以生长壮老已。非升降，则无以生长化收藏”。人有升降出入才能保证人体内外环境的统一，从而维持着人体的生命活动。过多的出或入，日久必然耗乏脏腑之气，造成受累脏器功能的减退；而功能减退的重要标志之一，便是脏腑阳气衰退。因此，病程较长的糖尿病患者，多见其阳虚之征。尤以脾肾阳虚多见，亦有一些人虽然临床症状不明显，但血糖逐年递增，降糖药和胰岛素量亦渐增加，并发症增多和加重；还有一些采用清热养阴药久治不效，而改投温阳之品收功者。究其原因，多饮、多食、多尿，日久耗乏了脾肾之气血，造成相关脏腑功能下降，表现出脾之运化、胃之受纳和肾之蒇精、排泄功能失常。此时，临床多以脾肾阳虚为主，故采用温阳之法而获良效。举例如下。

例一：刘某某，男，65岁。1989年在某医院被诊为糖尿病（2型）。采用饮食控制、口腹降糖药治疗血糖控制较为理想。2000年开始出现血糖不稳定，空腹血糖最高为16.2mmol/L，且近3周体重下降11kg，建议改用胰岛素治疗。患者自述双膝以下疼痛、僵直，行走困难，每天需服用止痛片。行走时间稍长则感疲乏，畏寒，且大汗淋漓，遇风则易感冒。常感口苦口粘、心悸，常有早博，面浮肢肿，腹胀纳呆，口臭，大便干燥2～3日一行，但饮食稍有不慎则腹泻。空腹血糖14.8mmol/L，餐后血糖26.1mmol/L，心电图：ST-T改变。舌质淡，苔白厚腻，脉沉细，辨证属脾肾阳衰，运化失职，气化无力。拟采用温阳化水，健脾导滞，益肾填精为治。方用：附片5g（先煎），桂枝10g，陈皮10g，霍香10g，葛根10g，佩兰10g，生薏苡仁20g，干姜5g，焦三仙30g，威灵仙10g，鸡内金10g，覆盆子15g，桑寄生15g，黄芩15g，怀牛膝10g，水煎服，每日一剂。继服西药降糖药。1周后复诊，言四肢疼痛、僵直感明显减轻，尤以双脚明显，空腹血糖降至10.8mmol/L，精神体力明显好转，唯小腿转筋现象如故，以上方去威灵仙，加木瓜10g继服。1月后患者双下肢疼痛、僵直感几近消失，并言可以慢跑，口干口粘未再出现，偶有口苦、纳呆，二便调，无浮肿，舌质正常苔薄黄，脉沉细。方用附片5g，干姜5g，焦三仙30g，鸡内金10g，木香10g，怀牛膝10g，茯苓15g，生薏苡仁15g，山茱萸15g，葛根10g，黄连10g，木瓜5g，麦冬15g，桑寄生15g，10剂。以后随症加减，治疗1年后体重回升并稳定在70kg，空腹血糖保持在7mmol/L，餐后血糖维持在8～9 mmol/L，眼底无明显改变，2年来视力未在下降，心电图示：大致正常心电图，精神体内均好。口服降糖药由原来的忧降糖每日10mg改为格华止500mg，每日2次。

例2：李某某：男，68岁。糖尿病史10年，采用胰岛素治疗5年余。2000年5月因酮体（＋）、酸中毒入某医院治疗。既往大便干燥，给予通便灵后出现大便带血。10月底出现沥青色大便，服云南白药无效。胃镜检查示：结肠可疑病变待查。后血红蛋白降至68g/L，2000年10月转入某医院。结肠镜检查示：毛细血管变形、扩张。经输血等治疗，1周后出血好转，未见肉眼血便，但大便潜血仍阳性。1月后大便潜血（+），血红蛋白63g/L，空腹血糖18.9 mmol/L，尿糖（+++）,刻诊：患者面色晄白，动辄喘促，语声低微，气短懒言，心悸怔忡，四肢逆冷，头晕不欲睁眼，纳呆，大便干结难下、量少、色黑，脉大中空，沉取无力，舌质黯淡、苔薄少。证属血虚而阳欲脱。当于养血止血药中加入回阳救逆之品，以养血止血，回阳救逆为治。方用：附片5g（先煎），干姜炭5g，牡丹皮10g，生地黄15g，玄参15g，地榆炭20g，白芍15g，当归10g，火麻仁10g，枳壳10g，西洋参15g，黄芪30g，黄连10g，山茱萸15g，10剂，水煎服。

二诊：血红蛋白升至80g/L，空腹血糖为11.3mmol/L，尿糖（++～+++），精神明显好转，面色、口唇转红活，四肢较前有力，畏寒减轻，食欲转佳，仍腹胀，食后甚，大便已不干结，颜色变黄，脉沉细，舌质转红苔白。方用：附片3g，干姜炭3g，麦冬15g，生地黄15g，玄参15g，黄连10g，枳壳10g，木香10g，地榆炭15g，肉苁蓉15g，白芍15g，当归10g，西洋参15g，黄芪20g，焦三仙30g，莱菔子15g。又服10剂后，空腹血糖10 mmol/L，尿糖（+～++），血红蛋白14180g/L，，大便潜血（－），诸症均明显好转，改用益气养血善后。1个月后复诊，空腹血糖维持在8.9－7.77 mmol/L之间，余症消失。

在治疗糖尿病时，医者大多采用养阴清热之法，对于阴虚内热之证，用之正中病机，可获良效。但如果治疗上拘泥于一种方法而不变通，势必造成不良后果。病程较长的糖尿患者其治疗过程较为漫长复杂，单纯清热养阴较难获得满意疗效。如果患者已出现倦怠乏力，畏寒肢冷，腹胀便溏，水肿等阳虚气弱，气化无力之证，温阳化气之法显得尤为重要。

中国中医研究院基础理论研究所（100700）蒲永文