男性，49岁，因“间断心悸12年，加重1周”入院。12年前间断出现心悸症状，心电图检查提示为房颤心率，口服抗心律失常药物控制，仍间断发作。4年前行房颤射频消融术治疗，术后1年房颤复发，再次行射频消融治疗。1年前因心悸症状，再次行心电图检查显示为房扑心律，给予电复律。1周前心悸症状再次加重，心电图仍为房扑心律（图1），为行射频消融再次入院。
善各项检查，择期行射频消融术。术中经左侧股静脉放置10极可控弯冠状窦标测电极，冠状窦标测显示为持续房扑，周长240ms，冠状静脉窦近端（CS9,0）领先（图2）。经右股静脉穿刺房间隔后送入Lasso电极至左心房，验证各肺静脉仍保持隔离。之后，送入冷盐水灌注消融导管至左心房，在Carto-3系统指导下行左心房解剖重建及激动标测，激动标测及拖带标测均提示心律失常机制为围绕二尖瓣环折返的房扑（图3），同时激动标测显示二尖瓣折返存在心外膜传导缝隙（gap）。设定放电温度45℃，消融功率30～35瓦，于二尖瓣峡部电位振幅最低处开始消融，在消融过程中房扑终止转为窦性心律，经冠状窦行心外膜gap消融（图4），直至完成二尖瓣峡部双向传导阻滞（图5）。消融结束后，验证原顶部线消融线及三尖瓣峡部消融线阻断，结束手术。手术时间2小时，放电约796秒，透视时间10分23秒。术后3个月随访，患者持续为窦性心律。
一、基础状态下冠状窦电极上记录到的A波并非等距离分布，（CS9,0）至（CS5,6）的距离较（CS5,6）至（CS1,2）的距离大，提示该部位的电传导可能不是均一的。三维激动标测显示，激动最早的红色区域并非直接与激动最晚的紫色区域首尾相接，而是连接于相对较晚的区域，提示在冠状窦远端可能存在有心外膜gap，导致此处记录到反向的激动传导，抵消了前向的激动，使得冠状窦远端A波分布距离较近。此现象多见于二尖瓣峡部再次消融的患者。
二、在消融终止心动过速部位标测电极记录到缓慢传导的低幅（小于0.1mV）碎裂电位，表明此处电传导最为缓慢，是慢传导区所在的部位，故应为首选消融靶点位置，于此处消融后房扑很快终止。所以对于二尖瓣峡部的折返，应仔细标测，寻找最佳消融靶点，而不宜重复全程消融二尖瓣峡部。
三、在验证二尖瓣峡部线双向阻滞时，当以20mA输出电流刺激（CS1,2）时，（CS1,2）至线上标测电极A波的距离为134ms，而以2.5mA输出电流刺激时，CS1,2至标测电极A波的距离则为152ms（图5）。可能的原因是，当以较高电流起搏时，夺获的心肌范围更为广泛，故其距标测电极的距离就相对较近，所以传导时间较短；而以较低电流起搏时，夺获的心肌范围较小，其距标测电极的距离相对较远，故传导时间较长。因此在判断消融线是否阻断时，选择合适的起搏电流强度就十分重要，否则可能会导致错误的判断。
总之，通过此例二尖瓣峡部折返的房扑消融手术，我们可以看到在二尖瓣峡部的标测与消融中可能存在的一些“陷阱”：对于二尖瓣峡部再次消融的患者，激动标测不一定是典型的“红接紫”，可能存在有心外膜gap；应仔细标测缓慢传导区，选择理想的消融靶点，而不宜未加详细标测便重复全程消融；起搏输出电流强度的不同，可能影响对消融线是否阻滞的判断，这些都值得我们在今后的工作中予以了解和重视。
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