伤寒十辨（李培生）《1》

伤寒十辨（李培生）
 
伤寒
中医学的辨证论治，是根据患者各种不同的具体病况，经过审
疾问病等正常诊断程序，作出正确判断和决定合理治疗措施的重要
方法。千百年来，它为广大中医所掌握，一直沿用至今。辨证论治
这一名词的最早提出，当来源于后汉末期张仲景所著的《伤寒论》。
如该书六经篇首，首先标出有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉
证并治”等等。所谓病，从六经涵义来说，即“太阳之为病”，“阳
明之为病”。或简称为“太阳病”、“阳明病”。所谓证，如太阳病以
“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲：如兼发热汗出恶风脉缓，则名
为中风，即桂枝证；若兼或以发热，或未发热，身疼腰痛，无汗而
喘，脉阴阳俱紧等名为伤寒，即麻黄证。所谓脉，如太阳表证以浮
为主脉，但脉浮中又有浮紧、浮缓、浮数或脉浮而迟等种种不同。
所谓治，如表病以发汗为大法，而汗法中又有辛温解表开泄腠理而
发汗；或辛温解肌，调和营卫，而取絷禁徽汗。从治法深入言之，
更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。《伤寒论》
在六经的前提下，对于复杂的致病因素和病理机制的千变万化，运
用辨证论治的法则于诊断治疗方面，探讨其一般规律和特殊规律，
较为突出的约有以下几点：
  1．辨阴阳
  《内经》谓“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，
生杀之本始，神明之腑也，治病必求于本”。（《素问·阴阳应象大
论》）《伤寒论）六经辨证论治的基本规律，主要在于审寨机体阴阳
的消长，邪正的进退，以判断病变的症结所在和决定采取的合理治
疗措施。故辨阴阳一项，实为探本求源的必要之图。
  阴阳的涵义：一般以疾病部位在表在上者为阳，在里在下者为
阴。性质属热属实者为阳；属寒属虚者为阴。从六经总的划分：则
太阳、阳明、少阳三阳病为阳；太阴、少阴、厥阴三阴病为阴。阳
病多呈亢奋性进行性，故治法以祛邪为主，宜于汗吐下和；阴病多
呈退行性衰减性，则治法自以扶正为主，或用温里扶阳，或宜育阴
清热，或寒温并用，邪正兼治。阴阳这一概念，《伤寒论》在辨证
论治的具体运用中，大抵可概括为病有阴阳、证有阴阳、脉有阴
阳、治有阴阳等四个方面：倒如《太阳篇》在辨太阳提纲及风寒温
三证之后，紧接着提出“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒
者，发于阴也”。（引自宋本第7条，宋本条文下同）盖阳病病邪虽
盛，正气犹实，卫外阳气反应较敏，故三阳病多有发热证。如太阳
病恶寒发热，少阳病往来寒热，阳明病有身大热、汗自出、不恶
寒、反恶热等是。阴病则病邪既盛，正气虚衰，抗病机能低下，故三阴病多无发热证。如三阴盛寒，恶寒踡卧，甚至厥冷四逆。此为
六经发病之通常病况。然太阳伤寒有或未发热者，阳明病宥热深厥
深者，少阳病有不往来寒热者。至于三阴，太阴病有手足温者，少
阴病有反发热或里寒外热者，厥阴虚寒有先见厥利后转阳回而发热
者，此叉何故々盖六经病在其发展过程中，固致病因素略有差异，
影响病机变化，往往可导致证候以另一形式出现，此则多为变局，
似不可以此面否定发于阳、发于阴之非。故钱天来、柯韵伯等注家
列此条为六经之首，提纲挈领，殊有卓见。
    另有“病发于阳，而反下之，热人因作结胸；病发于阴，而反
下之，因作痞也”。(131条)是因表证误下，阳热陷入，与心胸间
痰水相结成实，证有心下胸胁硬满疼痛，此为热实结胸，故渭“病
发于阳”。若袁证误下，邪热内入，无水气相结，只为心下痞证，
故谓“病发于阴”。是阴阳二者，又以结胸与痞之证候对勘而言，
可以会意。
  《内经》谓“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”（《素问·阴阳应
象大论》）故仲景脉法，亦以阴阳为辨证纲领。《辨脉法》云：“凡
脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩，弱、弦、迟，此名
阴也”。盖阳病病位在表，受病较轻，正气充实，营卫气血流行滑
利，故脉与之相应，多呈阳盛热实有余之象。反之出现沉涩等脉，
则是病邪深入，阴盛阳微，不足之象，较为显著。此条虽属叔和所
撰，实是仲景心法。
  至于冶法，《伤寒论》重在“阴阳自和”。（参58条）盖机体困
感受外邪或内部脏器功能失调，而使阴阳气呈不相协调状态，即可
出现六经中某一种病变。所谓“自和”，当非坐以待愈之谓。如阳
实热盛者清下之，阴盛阳衰者温补之。此即《内经》“阳病治阴，
阴病治阳”（《素问·阴阳应象大论》）之义。《金匮》谓“见于阴者，
以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”。（《百合狐惑阴阳毒病脉证
并治第三》）亦与此义略同。盖治法总须根据阴阳消长、邪正盛衰
并治第三》）亦与此义略同。盖治法总须根据阴阳消长、邪正盛衰
之不同病况，“补偏救弊，促使阴阳气处于相对平衡之固有状态，
此即《内经》所谓“阴平阳秘，精神乃治”。（《素问-生气通天论》）
则病势虽重，自可恢复。凡此可知阴阳两者，实为《伤寒论》六经
中辨证的纲领，论治之准则。
  2辨表里
  表里上下，是指疾病的部位而说。《伤寒论》以太阳为六经之
大表，其他各经都属于里。但表里的概念是相对的：如太阳主表，
阳明主里，少阳则主半表半里。若阳明对太阴来说，则阳明主表，
太阴主里。少阳对厥阴来说，则少阳主表，厥阴主里等是。表里斥
于辩证方面，还当结合疾病的属性与病邪的盛衰、正气的强弱来进
行分析：如太阳主表：太阳病以自汗脉缓为表虚证，无汗、脉紧为
表实证。少阴主里：少阴病以脉微细、但欲寐、恶寒、踡卧、下利
等为里虚寒证，若见脉细数、舌质绛、心烦不得眠、咽干、咽痛等
则是里虚热证。    ‘
    《伤寒论》在某一证候中，亦有表里之分。如太阳蓄水，主方
用五苓散，提出“有表里证”，(74条)其表当指中风发热六七日
不解；其里是指烦渴、水入则吐、小便不利等证。又如阳明燥热伤
津，“表里俱热”，（168条）其表当指身大热、汗自出、恶热；其
里是指大渴引饮，舌上干燥而烦等证。但病之重点为“热结在里”，
故用白虎加人参汤直清阳明里热，兼以益气生津。
    病有表里之分，则脉有浮沉之应。如太阳表病以浮为主脉。若
脉浮而迟，则是表证里虚之象。沉为在里，然阳明燥热结实，则
“脉沉实者，以下解之”。少阴阳衰阴盛，则“脉微细沉”，则用扶
阳抑阴之法。
    治法方面，一般在表里证同见之时，治则是先解其表‘，后治其
里。例如太阳蓄血，其病较轻者，则日：“其外不解者，尚未可攻，
当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”
(106条)者是。若蓄血证重而病势甚急者，如“太阳病六七日，
表证仍在，脉微而沉．……其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬
满，小便自利者，下血乃愈，……抵当汤主之”。（124条）则是表
里证见，里证急剧，故用急则治里之法。此外表里证具，权衡其证
候轻重相等，亦可采用同治之法，如少阳病兼表不解用柴胡桂枝
汤，少阴病反发热脉沉用麻黄附子细辛汤，皆是其例。再者，表里
同治之法，有根据证情而侧重于表者，亦有倾向于里者。前者如大
青龙汤表里双解，发表清里，而以解表为主。后者如桂枝人参汤，
亦属解表温里，表里同治之法，则是以温里为主。
3．辨上下
《内经》论脉有三部九候之诊，论病机有上下之属，并有“气
 
反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之’’（《素问·五
常政大论》）的治法。仲景撰用《素问》，对病机进行简要概括，亦
有“上焦得通”，（230条）“理中者理中焦，此利在下焦”，(159
条)“以热在下焦”（124条）等等。揆其词义，是此处之三焦，则
上焦主胸胁，中焦主大腹脾胃，下焦指少腹大肠等而言，当是纯主
疾病之部位，与手少阳经三焦，义自有别。此外，治法用于补偏救
弊，或因势利导，根据病机上下之属，自有重要实际意义。如“伤
寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”。（56条）治法是采取
“高者抑之”。（见《素问·至真要大论》下同）若“少阴病，下利，
脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，炙之”。(325
条)则是宗“下者举之”的治法。
    表里上下，是赅机体调节功能的升降出入而言，若生理功能失
常，即是病态。表里是偏于横的方面，上下则多指竖的方面。然而
上与表、下与里又有千丝万缕的紧密联系。如“伤寒先厥后发热，
下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必
自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”。（334条）是厥
阴厥利，阳回发热。若阳复太过，则热势向外向上，迫津外泄则汗
出，上扰咽部则为喉痹；若热郁于里则发热无汗，伤及在下之阴
络，则为下利不止，便脓血。此种病机变化互相影响之规律，当可
供人们之深入研究者。
4．辨虚实
    外感热病整个发展的过程，就是邪正双方斗争激烈此胜彼衰的
全过程。所谓邪，是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致
病因素。所谓正，是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内
经》谓“邪气盛则实，精气夺则虚”，（《素问·通评虚实论》）故虚
实二者，实为辨别邪正盛衰的纲领。
    《伤寒论》在具体条文中，着重运用虚实理论而阐明病机变化
 
的：如“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和
胃气，与调胃承气汤”。(70条)说明同患表病，同在发汗之后，
在阳盛之体，往往能伤津化燥，转化为燥热实证。若阳虚之体，则
汗后促使表阳更虚，又易转为虚寒之证。故此条前者属汗后阳虚恶
寒，与“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”
(68条)的病机略同；其严重者，并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的
四逆汤证。后者汗后燥热成实，与“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸
发热者，属胃也，调胃承气汤主之”(248条)同一类型j同为阳
明胃家实之证。
    后之释《伤寒论》者，运用虚实理论常结合六经之发病原因、
部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实，中风为表虚。少阴
病有里虚寒证，又有里虚热证者是。又如结胸，主证为心下、胸胁
硬满疼痛，大便不通，脉沉紧有力。若伴见烦躁懊侬，舌上干燥而
渴，则是痰水与热结于心下胸胁间，仲景特显著标名为“结胸热
实”o（135条）若见结胸主证而“无热证者：’，则是寒痰结于心下，
成为实证，病名“寒实结胸”（141条）者是。
，《伤寒论》原文用于平脉辨证之中，有词句类似面其意义不同，
甚至恰如反正之比者。．例如“阳明之为病．胃家实是也”o(180
条)此条既指阳明病机总的为胃燥热实，又当赅有阳明主要脉证之
身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家
实”，则是太阴受病，脾阳得振，转输功能恢复，寒湿浊邪得以下
趋为顺。故日：“虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽
得去故也”。 (278条)胃家实是阳明热实，病势多值发展阶段，为
病进。脾家实为太阳寒证，病势已向好的方面转化，为病退。又有
“脉沉实者，以下解之”。(394条)其脉当指沉实有力，其证多有
腹满痛，大便不通，小便黄赤，潮热，舌苔黄燥等燥结热实之象。
若“伤寒下利日r十余行，脉反实者，死”。(369条)则是阴寒邪
盛_'正气消索，脉觅刚劲不柔之象，似即《内经》所谓真脏脉见，
 
不仅脉不应病而已。与一般实脉自有本质的区别，故直断为死证。
    此外，又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利
而面赤，证为阴盛阳浮，下寒上热，病名戴阳，亦即“至虚有盛
候”，故用白通汤以破阴寒，而回阳气。若“大实有赢状”，在阳明
胃燥热实，病久应下失下，往往见之。
  5．辨寒热
  寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热
证，病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛，而正气
较为充实；若寒证则是邪盛正衰，抗病能力低下。故《内经》有
“气实者，热也，气虚者，寒也”（《素问·刺志论》）及“其身多热
者易已，多寒者难已”（《灵枢·论痛篇》）等说。《伤寒论》在六经
的前提下，往往提出主证，结合寒热，以探讨疾病之本质，而决定
治疗的措施。例如下利：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，
当温之，宜服四逆辈”。(277条)“下利欲饮水者，以有热故也，
白头翁汤主之”。 (373条)一属太阴寒利，治宜温里扶阳；一属厥
阴热利，方用苦寒清热。二者治法不容或紊。但汉代文字古朴，言
简意赅。若进一步充实论证，分清寒热，当宗《内经》“诸病水液，
澄彻清冷，皆属于寒’’。“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热"（《素问
·至真要大论》）之病机进行辨析，则寒利除不渴外，当有大便稀
溏、小便清白、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽，小便
黄赤，里急后重，或下脓血，渴欲饮水等热象，方足为据。又如同
一少腹满亦有寒热之辨：如“太阳病六七日，……脉微而沉，反不
结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血
乃愈。……抵当汤主之”．o（124条）．“病者手足厥冷，言我不结胸，
少腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也’’。(340条)前者为太阳
邪热入于下焦，与血相结，而为蓄血，故呈现神志失常阳盛发狂之
热象。后者为冷结证，当属厥阴阴寒范畴，故有手足厥冷之阴寒证
 
象。二者都以不结胸为辨，因结胸证重者，有“从心下至少腹硬满
而痛不可近”（137条）之故也。
    寒热之见于脉者，一般热证多见滑数洪大之象。如“服桂枝
汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。(36
条)“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之o"(214
条)盖白虎、承气，正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如
“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之”，(225条)以急
温少阴脏寒。盖其治法，正如《内经》  “寒者热之，热者寒之”o
（《素问·至真要大论》）亦即《本草经》“疗寒以热药，’疗热以寒药”
之义。因辨别疾病属性之寒热，实为中医入门下手诊病之第一工
夫，不可忽视。
6．辨真假
    在疾病发生发展过程中，一般病机属寒，则证候呈现为寒象；
反之属热则为热象。亦有病程颇久，邪入较深，病情严重√外表所
呈现之证候有与本质而不一致者。因此，六经病证中又有“真寒假
热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病，下利清谷，里寒外热：手
足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，……通脉四逆汤主
之”。(317条)此条下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，是脾肾阳衰
里寒危重之证。面色赤，身反不恶寒，则为外热。外热是假r里寒
是真o~里寒外热，实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之
阴寒，而回垂绝之阳气。再有“伤寒，脉滑而厥者，，里有热，白虎
汤主之”o(350条)此证厥冷似寒，但滑为阳脉。此条以脉括证，
以方测证，当概括有口干舌燥，烦渴引饮，胸腹灼热，恶热，小便
黄赤等热象在内，故云里有热，亦即“厥深者热亦深”（335条）
之谓。热郁于里而不得外达，致使阴阳气不相顺接而为厥，是里真
热而外假寒，故用白虎汤辛甘寒以清里除热。
    另外《伤寒论》中，有证为阴寒而见阳脉者，亦有阳热实证而
 
见阴脉者。如“病人脉数，数为热，当消谷引食。而反吐者，此以
发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃
中虚冷，故吐也”（122条）此是中虚胃寒，虚阳上扰，不能消谷
而反作吐，故脉现阴躁而数之象。又“脉迟为寒”o(333条)但有
“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，
有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足溅然汗出者，此大便已硬
也。大承气汤主之”o(208条)此病为阳明燥热成实。燥屎阻肠道，
热结于里，阻碍营卫气血流行之机，故脉迟。然阳热实证脉迟必按
而有力，阴寒虚证脉数必按之无力，此从脉体中又当加以细审者。