《金匮要略》药物剂量的使用探讨
徐成贺
摘要：《金匮要略》对药物剂量的使用有一定的规律性：①每一药物用量有常用量、大量、小量之分。②影响药物使用的因素，与所治病证、组方配伍、制方大小及药物性质有关。③重视药物用量间的比例，即药物比例有异，方治不同；相反药性配伍，比例要恰当；随证变化，按比例调整用药；整个方剂，要注意比例协调。
关键词：张机 《金匮要略》 药物剂量 学术探讨
药量是用药的重要内容之一。欲使药物发挥作用，则要以一定的用量为基础。复方药物之间的用量比例，对组方要求和突出方义，更具有决定性的意义，故临床医家均极为重视药量的确立。仲景对药量的使用匠心独具，兹就其在《金匮要略》（以下简称《金匮》）中对药量的使用，探讨如下。
1 药物用量有常量、大量、小量之分
《金匮》各方用药，均标明用量，据药物性状，有不同蹬使用单位，如附子“一枚”、豆豉“半升”、石膏“半斤”等。仲景决定药物用量，每以病证、药性等为依据，具体应用则有常用量、大量、小量的不同。
1.1 常用量 仲景用每一味药，皆有常用剂量，这是他在长期的临床实践中对药物量效关系的反复观察与不断总结而形成的。譬如桂枝除桂枝茯苓丸、五苓散、茵陈五苓散3方是用“分”（即份）作比例配制成药以外，其余33方，用过5个剂量，其分布情况详见表1。
表1 桂枝不同药量分布表
药量
方数
方 名
百分比（%）
三两
18方
栝楼桂枝汤 黄芪桂枝五物汤 桂枝加龙牡汤 小建中汤 泽漆汤 小青龙汤 苓桂术甘汤 桂枝生姜枳实汤 大青龙汤 木防己汤 小青龙加石膏汤 防己黄芪汤 黄绍桂酒汤 桂枝加黄芪汤 桂枝去芍药加玛辛附子汤 土瓜根散 桂枝汤 桂枝去芍药加龙牡汤
55%
二两
7方
葛根汤 麻黄加术汤 白虎加桂枝汤 厚朴七物汤 茯苓泽泻汤 温经汤 木防己去石膏加茯苓芒硝汤
21%
四两
4方
桂枝附子汤 甘草附子汤 桂枝芍药知母汤 桂苓五味甘草汤
12%
一两
3方
八味丸 竹叶汤 枳实薤白桂枝汤
9%
五两
1方
桂枝加桂汤
3%
由上表可见，桂枝用三两者高达55%，可以推定仲景对桂枝的常用量为“三两”。以三两为中心，二至四两者高达89%，为其常用范围。又如：五味子、川芎、柴胡、芒硝，在所有非配制成药各方中，皆用同一剂量，具体详见表2。
表2 方中五味子、川芎、柴胡、芒硝、用量归纳表
药量
用量
方数
所 在 方 剂
五味子
半升
8方
射干麻黄汤 厚朴麻黄汤 小青龙汤 桂苓五味甘草汤 桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤 苓甘五味加姜辛半杏汤
苓甘五味加姜欣半杏大黄汤 小青龙加石膏汤
川芎
二两
4方
酸枣仁汤 奔豚汤 芎归胶艾汤 温经汤
柴胡
半斤
2方
大柴胡 小柴胡
芒硝
三合
2方
大承气汤 木防己去石膏加芒硝汤
表2说明了上述几味药的常用量。其他如：白芍多用三两，甘草常用二两或三两，大枣常用十二枚，杏仁常用半升或50个~70个，附子常用一枚，半夏常用半升，黄芩常用三两，茯苓常用四两，百合常用七枚，等等。
1.2 大量与小量 药量之大小（轻重），是相对常用量与方中药物间的用量比例两方面而言的。如桂枝常用量为三两，桂枝加桂汤用至五两则为大，肾气丸用一两则为小，五两与一两相较，大小显然不同。又如薯蓣丸，薯蓣量用至三十分则为大，同方中之白薇用二分则为笑。
总括桂枝用量的治疗规律为：①三两为常用量，在一般的解表方、温建中阳方中使用。②二两为比较常用量稍小，用于解表但表邪不太重，或解表方中已用有麻黄，或证稍兼表邪，或用于温经和温化阳气。③四两为比常用量稍大，多用治痹症、历节。④用一两为小量，主要用于肾气丸中，在补肾阴的基础上，轻拨温发启动肾中阳气；或用于阳虚外感，以免阳气耗散。⑤用五两为大量，主要用其平冲降逆，以治奔豚。
2 影响药量的因数
2.1 与所治病症有关 由于病症不同，药物的治疗量自然不同。其用大量者，如生姜，常用量为三两，而之呕吐哕则要用至半斤，小半夏汤、小半夏加茯苓汤、橘枳姜汤、橘皮竹茹汤等，皆以半斤为用。又如半夏，在《金匮》中有17方均用半升，但在治胃反之大半夏汤中则用至二升，唯因胃反之呕吐，病程长，治疗难，非寻常可比，非重用不能降逆止呕。其用小者，如滑石代赭石用量仅“如弹丸一枚”，乃因百合病本禁汗吐下，此是误下后之方，误下之后，胃气虚弱，故用量当小，并用散剂。据上所知，用量大小，皆与所治病证得性质和特点有关。
2.2 与组方配伍有关 一张完整的方剂，方中药物是根据租房要求并按照主次配伍关系来设定每味药的位置，故药量的使用，也必须合乎组方的用意，突出药物的配伍关系。否则，用药虽是，量已倒置，则不能实现组方的要求，仲景在组方中，一般主治之药用量较大。如酸枣仁汤，枣仁用至二升；麻子仁丸中，麻子仁用至二升，用量均较他药为大。相反，一些治兼症的佐使药，用量则相对较小。如酸枣仁汤中知母、川芎、茯苓、仅用二两，甘草用一两；又如小青龙加石膏汤，所治病证伪外寒内饮兼有里热“烦躁”者，石膏为清里热而设，属治兼症之药，其常用量为半斤至一斤，此则仅用二两。
2.3 与制方大小有关 单方、小方、因用药味数少，故用量较大，如此则药专效宏。如大乌头煎治寒邪极盛、疼痛剧烈之寒疝，乌头用至⑤枚，附子量才1～2枚，乌头量明显为大。枳实汤中之枳实，在承气汤类方中最多才用至⑤枚，因此方则用达七枚，以突出其泻痞消满的作用。
2.4 与药物的性质有关 药物质地有轻重,气味有厚薄,作用有强弱,性情有缓急,毒性及副作用不一,这也是影响用量大小的重要因素。一般矿石类药,因其质重而用量偏大,如石膏多用至半斤、一斤,桃花汤中赤石脂用一斤等。食类、无毒药用量也偏大,如粳米用至半斤、一升(附子粳米汤、桃花汤),饴糖一升(小建中汤、大建中汤),白蜜一升(大半夏汤),小麦一升(厚朴麻黄汤),羊肉一斤(当归生姜羊肉汤),白酒七升(栝楼薤白白酒汤)。而毒性药、峻烈药则用量偏小,如巴豆,于《伤寒论》白散方中用一分,每服半钱匕,半钱匕药中尚含有另外两种药(桔梗、贝母),可见巴豆量甚小;《金匮》九痛丸中,用巴豆一两,与附子、人参等六药配制成丸药如“梧桐子大”,每服三丸,实际摄入量也甚小;走马汤中用巴豆一枚制成霜用,其量也甚微。他如葶苈子于葶苈大枣泻肺汤中用“弹丸大”,甘遂于甘遂半夏汤中用三枚,皆为虑其毒性、峻烈之性而慎用之例。
2.5 与体质差异性有关 仲景在药量使用上,也极重视体质与年龄因素。如干姜人参半夏丸中之半夏,用量仅为二两,较常用量半升明显减小,责其因,乃是治“妊娠呕吐不止者”,半夏有堕胎之弊,故用小量。又如仲景于小青龙加石膏汤方后言“强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合”,说明羸人、小儿、服用量有明显不同。
3 重视药量比例
3.1 药量比例有异,方治不同 即使药物完全相同,但由于药物用量的比例不同,其方名、主治亦因之而异。例如:桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,三方药物相同,只因主药桂枝与芍药的用量比例有异,而成为不同名称的三方,且各有主治。桂枝汤中桂、芍皆用三两,桂枝解肌发表,芍药敛阴和营,作用并举,则成调和营卫之方;桂枝加桂汤,为桂枝增至五两,桂芍比例为5∶3,突出了桂枝的作用,则全方平降冲气以治奔豚;桂枝加芍药汤,为仅加重芍药用量至六两,桂、芍比例为3∶6,芍药处于主要位置,则全方以和脾营为主,而治太阴腹痛。可见,药物之间,尤其是主治药物的用量比例,对突出全方的主治作用,至关重要。
3.2 相反药性配用,比例要恰当 仲景对相反性质的药物的配伍,重视其拮抗作用,以合理使用药量比例。如麦门冬汤,《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇治“火逆上气,咽喉不利”,证为肺胃阴伤,火气上逆者。方中麦门冬滋养肺胃之阴,半夏降其逆气,但半夏性燥,对阴伤火气上逆证有伤阴耗液之弊,故仲景用七升麦冬与一升半夏相配,麦冬与半夏的药量比例为7∶1,如此麦冬制约了半夏的燥性,使得半夏独具降逆之用,共收滋阴降逆之功。若不守这一比例,半夏量大,必致药害。
3.3 随证变化,按比例调整用药 仲景在随证治疗的过程中,不断调整用药,药量比例有时也作相应调整。例如:治风湿痹证之桂枝附子汤与白术附子汤,先用桂枝附子汤治之,桂枝与附子为主药,祛风散寒,因风邪易去,湿性难除,用之后,风去湿存,湿邪相对偏胜,但因已用过桂枝附子汤,病情已轻一等,故在组合白术附子汤时,用量均较桂枝附子汤减少一倍。
4 整个方剂,注意整体比例协调
仲景组方用药,虽药物之间在用量上有大、有小,但也很注意整个方剂药量的协调性,要用量大各药物用量都大,要小各药物的用量都按比例相对缩减,有一个整体的协调性。如《金匮》的两张养胎方当归散与白术散,是紧连在一起叙述的,当归散要用“斤”作单位,各药物皆用“斤”为单位,白术散要用“分”为单位,各药物皆用“分”为单位,整体比例协调明显。
《金匮要略》药物炮制方法
徐成贺
提要：将《金匮要略》药物炮制法归纳为净制、碎制、洗渍、火制4类。其中需净制的药物共有桂枝、猪苓、附子、丹皮、麦冬、石韦、麻黄、黄芪、巴豆、杏仁、桃仁、川椒、蜇虫、虻虫等14种，碎制法有 （口父）咀、剉、切、擘、捣、杵、碎、研等8种，洗渍法有水洗、水渍、酒洗、醋渍4种，火制法有炙、炒、烧、炮、熬、煨6种。文章还对某些制法的含义进行了考证说明，认为“口父咀”与“剉”意同今之“饮片”之意；“炙”为烘烤意，非今之加辅料之炙法；“熬”为“熬”（下为“火”） 字，意为干煎，非今之水煮。
关键词：《金匮要略》 中草药 炮制方法
炮制，具有提高药物的纯度，消除毒副作用，改变药物的性情，增强疗效等作用。仲景十分重视药物的炮制，常于药后加注说明，其炮制目的明确，方法多样，使用广泛，对照今天中药炮制学的内容，主要制法都有，且不少药物的制药要求比今天用药还要讲究，可以说他对中药炮制学的发展做出了较大贡献。为对《金匮要略》（以下简称《金匮》）中炮制法的运用及炮制药物的目的意义有一系统认识，从而指导临床合法炮制，提高用药质量，笔者特以炮制法为纲，作如下论述。
1 净制的运用
净制，即将药物洁净加工的方法。仲景对药物的净制方法主要有以下几种情况：
1.1 去除非用药部分
如桂枝茯苓丸，方中牡丹注“去心”，因牡丹心为木质部分，无药效作用，故要去之。又如防己黄芪汤之用黄芪，则注明“去芦”，也为去其非用药部分。它如大黄螫虫丸中之蜇虫、虻虫要“去足、翅”，猪苓汤之猪苓要“去皮”等，皆为去其非用药部分的净制。
1.2 去其副作用部分
如麦冬要“去心”（见温经汤），因为麦冬心可引起心烦，如陶弘景言：“凡用，取肥大者，汤泽，抽去心。不尔，令人烦。”李时珍于《本草纲目》叙述了其去心的方法：“凡入汤液，以水润湿，少顷，抽去心，或以瓦焙软，乘热去心。”又如仲景对石韦要求“去毛”，也主要是因其背之黄毛在服药时易刺激咽喉引起咳嗽故也。如陶弘景：“用之去黄毛，射人肺令人咳。”
1.3 去其与用药相违部分
如仲景凡用麻黄多云“去节”，皆强调要“先煮去上沫”，乃因麻黄节有止汗作用，不利于发散；先煮上浮之沫，气浮躁易使人心烦，故要去之。现代研究认为，上浮之沫，为脂溶性蛋白，一煮即浮出，先煮去之，可避免引起烦呕的副作用。又如其用蜀椒，多云“去目及闭口”。“去闭口”，其实也为去椒目，因闭口者内含椒目。《金匮》中川椒、蜀椒并称，其味辛热，《本经》云其功效为“主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌、寒湿、痹痛”。而椒目气味寒苦，与川椒之热性相反，故用时要将椒目去掉。仲景在升麻鳖甲汤、大建中汤、乌梅丸、白术散中，也有此注明。
1.4 去其毒性部分
如仲景对巴豆，多强调“去皮、心”（九痛丸），然后再“熬”（即“ ”字）以去油，目的是去其毒性。如陶弘景言：“巴豆打破剥皮，刮去心。不尔，令人闷。”李时珍曰：“巴豆气热味辛，生猛熟缓······盖不去膜则伤胃，不去其心则作呕。”陶、李二氏的论述佐证了制巴豆方法的合理性。又如仲景用杏仁、桃仁，多云“去皮尖”，目的也是去其毒性（《别录》云杏仁“味苦有毒”）。
仲景对去其毒性部分之药物的净制，多结合火制法，如巴豆在“去皮，心”后要再“熬”（即“ ”字），杏仁、桃仁要再炒，附子为炮后再去皮，表明非一道工艺即能去其毒性。至于为何云桂枝“去皮”，尚待研究。经统计，《金匮》净制的药物共有14种，各药物需净制的具体情况详见表1。
表1 《金匮》14种净制药物归纳表
净制法 药物 并它制法 代表方剂 共见方剂数
去皮 桂枝 桂枝汤 12
去皮 猪苓 猪苓汤 2
去皮 附子 炮 桂枝附子汤 3
去心 丹皮 桂枝茯苓丸 3
去心 麦冬 温经汤 1
去毛 石韦 鳖甲煎丸 1
去节 麻黄 麻黄加术汤 4
去芦 黄芪 防己黄芪汤 1
去皮、心 巴豆 熬 九痛丸 1
去皮、尖 杏仁、桃仁 炒、熬 麻杏薏甘汤 4
去皮、尖 桃仁 抵当汤 2
去目及闭口 川椒 去汗 大建中汤 5
去足、翅 蜇虫、虻虫 大黄蛰虫丸 3
2 碎制的运用
碎制，即将药物破碎的方法。目的在于使药效易于煎出，充分发挥药物的治疗作用。《金匮》中的碎制方法有以下两类：
2.1 父咀、剉
这是对一般性药物碎制的方法。此法犹如今日所云“饮片”的要求，其制法本义可由如下考证或对校而得知。
父咀：最早见于《灵枢·寿夭刚柔》篇：“帝曰：药熨奈何？伯高答曰：用醇酒二十斤，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤。凡四种皆口父咀，渍酒中。”此“父咀”为一碎制的概括语，而非一般所释之“咀嚼”，因蜀椒本已碎小，所以“父咀”在《内经》时代已成为碎制药物的一种代称。如段玉裁注《说文》“咀”字时说“凡汤酒膏药旧方，皆云‘父咀’”，即指此意。仲景沿用了这一称谓，在仲景以后，仍沿用此说，如陶弘景言：“药有易碎难碎，多末少末，称量则不复平，今皆细切之，较略如父咀者。”“父咀”为对药碎制的俗称，其制法的含义完全同“剉”。
剉：《辞源》为“搞碎、铡碎”之意，并引《吴越春秋·勾践入卧外传》“夫xin剉马”及《敦煌变方韩月赋》“乃见韩朋剉草饲马”以证。这种碎制药物法，也即今之“饮片”的概括，这可由《金匮》两处用桂枝汤的文字对校知之。如《寒疝病》篇桂枝汤下载：“右五味，剉，以水七升，微火煮取三升······”《呕吐哕下利病》篇桂枝汤下载：“右五味，父咀，以水七升，微火煮取三升······”两处文字基本相同，只是相对应的一用“剉”，一用“父咀”。可见“剉”与“父咀”同意，均有类今之“饮片”。
2.2 切、擘、捣、杵、碎、研
这些都是针对不同特点的药物而运用的不同的破碎法。“切”同今之“切”，《金匮》凡生姜多注“切”；“擘”为“掰”之异体字，分开、剖开之意，凡大枣多注“擘”；“捣”即今之“捣”意，《辞海》云“用棍棒的一头撞击”，《金匮》用栝楼时强调要捣泥用；“杵”本为名词（如《易经·系辞下》云“断木为杵”），此则用如动词，即凡制散剂，皆云“杵为散”；“碎”为捣碎，主要用于矿石类药，《金匮》中碎制的药物有三，即滑石、石膏、代赭石；“研”为研磨的方法，《金匮》凡制丸药，皆云“末之”，即在药钵中研末。《金匮》中的药物碎制法及相应的碎制药物详见表2。
表2 《金匮》碎制法及碎制药物归纳表
碎制法 要求 适用范围 代表方
父咀 如麻豆 汤剂之一般药物 桂枝汤
剉 麻豆 汤剂之一般药物 防己黄芪汤
切 切片 生姜、知母 栝楼桂枝汤、百合知母汤
擘 擘开 大枣、百合 葛根汤、百合地黄汤
捣 捣泥状 栝楼 瓜蒌薤白白酒汤
杵 散、末 所有散剂 瓜蒂散
碎 破碎 石膏、滑石、代赭石 石膏滑石代赭散
研 研末 所有丸剂 桂枝茯苓丸
3 洗渍的运用
洗渍，为洗涤浸渍的加工方法。《金匮》中除以用水洗为主之外，尚有用酒浸、醋浸之法。
3.1 洗去药物毒性副作用
洗半夏：旨在去除其毒性和刺激咽喉的副作用。仲景在大柴胡汤、赤丸、半夏泻心汤中的半夏后皆注一“洗”字，于大半夏汤中的半夏后注明“洗完用”，说明仲景用半夏每要求用水洗，并掌握洗的程度。其“洗完”之意，即以去滑液尽为度。如陶弘景云：“凡用，以汤洗十许过，令滑尽。不尔，有毒，戟人咽喉。”
洗蜀漆：旨在去其腥恶味以防引起恶心呕吐。如仲景于蜀漆散中自注“洗去腥”，《本经疏证》亦云：“风药非鳞介飞走，未必云气腥者，惟仲景用蜀漆，必注曰洗去腥，则可见其气之恶劣异于他本草矣。”
3.2 改变药物性情及增强药效
酒浸大黄：仲景于《产后病》篇对抵当汤中之大黄注明用酒浸，主要是取其活血化瘀作用，增强其活血之力并改变其苦寒下走的药性。
醋渍乌梅：仲景于乌梅丸后云：“以苦酒渍乌梅一宿，去核。”苦酒即醋，乌梅味酸，用苦酒渍一宿，令其益酸，以增强效用。《金匮》中洗渍药物的具体情况详见表3
表3 《金匮》洗渍药物归纳表
洗渍剂 方法 药物 要求 代表方
水 洗 半夏 洗去粘 大半夏汤
水 洗 蜀漆 洗去腥 蜀漆散
水 渍 百合 浸去白沫 百合地黄汤
酒 洗 大黄 洗 抵当汤
醋 渍 乌梅 渍一宿 乌梅丸
4 火制的运用
火制，即以火为主进行加工炮制的方法。除制丸药“炼蜜为丸”之“炼蜜法”外，直接用于制药者，《金匮》共有6种方法，即炙、炒、烧、炮、熬、煨。
4.1 各火制法的含义
炙：烘烤之意。《说文》云：“炙，炙肉也。”《说文正义》释之曰：“以物贯之，而举于火上以炙之。”仲景于《妇人杂病》篇对梅核气一证的描述为“状如炙脔”，其意与《说文》之意相同。《胸痹病》篇九痛丸中对生狼牙的“炙”法，要求“炙令香”，也可证“炙”为烘烤之意。这与现今炮制法中之“炙法”含义不同。
炒：于锅中“干炒”之意。《辞源》释：“炒，煎炒，火干。”
熬：焙干之意。《说文》称“熬：干煎也”，意即指此。“熬”字的底部原为“火”，即由“獒”渐演化为“熬”。学者万不可与当今之加水的“熬药、熬粥”相混，若这样，则不可理解《金匮》之含义。如《金匮》对葶苈子等药在研末制丸时都注明要“熬令黄”，即焙干至焦黄，易于研碎。若为煮，则不可能黄，也不易研碎了。
炮：即将整块药物置于火灰或热砂、热土中焙炒，待其发出爆炸声为度的一种炮制方法。如《礼记·内则》：“涂之以墐涂，炮制。”在古代，“炮”的含义较广，烧、燔也曰“炮”。
烧：即今之“烧”意。《战国策·齐策》：“臣窃矫君命，以责（债）赐诸民，因烧其券。民称万岁。”
煨：为埋于火后热灰中的焙制法。《说文》言“煨，盆中火”。段玉裁于《说文解字注》曰：“煨，《玉篇》作盆中火。《广韵》曰：煨者，埋者，埋物灰中令熟也。”
4.2 火制法的运用
蜀椒去油用炒：《金匮》对蜀椒的使用，除“去目及闭口”者之净制外，还要“炒”以“去汗”。“去汗”也即去油，因蜀椒开始炒时，油向外浮出，仲景形象地把油比喻为“汗”。因油性粘腻，不利于辛热温散作用的发挥，故要炒去之。后世也沿用仲景这一制法，如寇宗爽曰：“凡用秦椒、蜀椒，须微炒，使汗出。”
附子、乌头去毒用炮：《金匮》凡用附子或乌头时每注明“炮”，这样一为用其熟，二为去其毒。如李东垣曰：“至于川乌、附子须炮，以制毒也。”
矿石类药物用烧“烧之使其易碎，如云母、矾石。《集注》：“二矾石皆黄土泥苞，使爆烧之半日，令热势而解散。”
乱发用烧：此“烧”与《内经》十三方中“左角发酒”之“燔制左角发”意同，但非上述对矿石类云母、矾石之“烧”。乱发过烧，则易成灰失性，如严西亭云：“血余炭文火煅，候开视成炭者佳，若未成炭或已成灰，俱不入药。”医者可从中体会。
枳实为入血分用烧：如枳实芍药散中之枳实，尤怡曰：“枳实烧令黑，能入血行滞。”
阿胶制珠用炙：如鳖甲煎丸中之阿胶用炙，炙则可使其膨起焦酥，否则不易研末制丸用。如《本草经集注》：“凡丸散用胶皆先炙，使通体沸起。”
皂荚去燥性用酥炙：如皂荚丸中皂荚之炙法。
巴豆去油用熬：巴豆去皮、心后，再熬（焙），去油，以去其毒性。
其他熬用药：如鼠妇、螫虫、蜣螂、水蛭、虻虫、蜘蛛、葶苈、乌头、瓜蒂、芫花、桃仁、牡蛎等，多为去其毒性及便于研末制丸而用熬制法。
其他炙用药：如鳖甲、蜂窝、生狼牙、甘草、枳实、厚朴，主要为去其毒性和易使药效发挥而炙用。
《金匮》火制法及其制用药物归纳详见表4
表4 《金匮》火制药归纳表
制法 药物 目的 要求 代表方
炒 蜀椒 去油 去汗 大建中汤
炮 附子 去毒 炮令皮起 肾气丸
乌头 同上 同上 乌头赤石脂丸
干姜 去燥性 甘草干姜汤
烧 云母 易碎 烧二日夜 蜀漆散
乌扇 待考 鳖甲煎丸
乱发 制血余 滑石白鱼散
矾石 易碎 硝石矾石散
枳实 入血分 烧令黑 枳实芍药散
煨 诃黎勒 温脾止泻 煨 诃黎勒散
炙 甘草 易出药效 炙 葛根汤
枳实 同上 同上 大承气汤
厚朴 同上 同上 大承气汤
鳖甲 易碎 同上 升麻鳖甲汤
阿胶 制阿胶珠 沸起 鳖甲煎丸
蜂窝 去毒性 炙 鳖甲煎丸
生狼牙 去毒性 炙香 九痛丸
皂荚 去燥性 刮皮、酥炙 皂荚丸
熬 牡蛎 易碎 熬 栝楼牡蛎散
鼠妇 去毒易碎 熬黄 鳖甲煎丸
蜣螂 同上 同上 同上
葶苈 同上 同上 同上
水蛭 同上 同上 同上
虻虫 同上 同上 抵当汤
巴豆 同上 研如脂 九痛丸
乌头 同上 炮去皮 同上
芫花 同上 熬黄 同上
瓜蒂 同上 熬令黄 瓜蒂散
蜘蛛 同上 熬令黄 蜘蛛散
《金匮要略》用药规律的研究
徐成贺
提要 《金匮要略》的用药规律主要为：①重视专病用专药；②重视单味药主治功效的使用；③重视一药多用；④ 重视药物气味性用的不同取用；⑤重视药物特点及使用的差异性；⑥重视脏腑特性及病证特点用药；⑦各脏腑病证有相对的使用药谱；⑧ 善于用利远弊
关键词 金匮要略 用药规律 研究
《金匮要略》各方，疗效卓著．垂于千古，虽是基于辨证立法的基础上组合而成．但与其独到的用药经验也密不可分。仲景详识药性，选药用药，匠心独具，从药物的阴阳属性，形质气味，专治之能，到变化多用，相类差异．配伍炮制等，皆详审确的，并结合脏腑特性，病证特点等，做到准确地使用每一药物，堪称后世用药之楷模。故徐大椿于《医学源流·方剂古今论》中赞日：“昔者圣人之制方也，推药理之本源，识药性之专能，察气味之从逆，审脏腑之好恶，合君臣之配偶．而又探索病源，推求经络，其思远，其义精．味不过三四，而变化无穷……。”今就其在选用药物方面具有规律性的经验与特点，论述于下。
1 重视专病用专药
仲景用药，有专病用专药的特点．这主要是通过实践，认为某药对某病有专治之能而使用的。正如徐灵胎所云：“凡药性有专长．此在可解与不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之。”例如：
① 百合，专治百合病。其病之命名，也是根据药的专治而得。如魏荔彤言：“因百合一味而瘳此疾，困得名也。”从治百合病的方剂用药分析，则更能清楚地看到这一点，见附表。
② 茵陈，主治黄疸。仲景治黄疸的主方—— 茵陈蒿汤，即以茵陈命名．并作为方中的主药。在其变化证中．若湿邪重者，则用五苓散利湿，再单加茵陈，名茵陈五苓散，作为黄疸病湿盛证型的主方。除此以外，未见仲景于它证中使用茵陈。故邹澍于《本经疏证》在分析仲景治黄疸时言：“《伤寒》、《金匮》二书，几若无疸不茵陈者。”可谓一语中的。
附表 百合病主用百合显示表
方名
主用药
据证变化用药
说明
百合地黄汤
百合知母汤
滑石代赭汤
百合鸡子黄汤
百合洗方
百合七枚
百合七枚
百合七枚
百合七枚
百合一升
生地黄汁一升
知母三两
滑石三两
赭石弹丸大一枚
鸡子黄一枚
（1）皆主用百合
（2）用量为七枚
外洗可加量
(3)栝楼牡蛎散
为治谒之权宜方
（4）外治也用百合
栝楼牡蛎散 栝楼、牡蛎等分
③ 蜀漆，主要治疟。蜀漆为常山幼苗，仲景首创以此治疟，以其为主药者，只于治疟之蜀漆散中使用一次。从此以降，至晋·葛洪《肘后备急方》，才用常山为治疟主药，组成了多个方剂．及宋《太平圣惠方》也然。据现代研究，蜀漆截疟之力5倍于常山．且致呕之副作用小于常山。
以上三味用治专病，皆有良效，迄今仍为临床常用，其作用且被现代药理学所证实，而仲景于二千年前已掌握其药性，难能可贵。
2 重视单味药主治功效的使用
仲景用药，重视单味药的主治功效，在病情单纯，毋须多药相配，单药或一药为主即可收功时．则用单味药，或单味为主而治。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇云：“寒疝绕脐痛．若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。” 由“白汗出．手足厥冷，其脉沉紧”可知，为寒邪甚，腹痛特剧，并随时有阴气逼阳，阳脱之险，故仲景用乌头五枚，并不杂用它物，以防扯肘不逮，而直取之。其它回阳剂，如四逆汤，用附子仅为一枚．“强人”才用“大者”。此用乌头，量为五枚．可知使用之专注。故程林、邹澍对仲景此用，皆大加赞叹，如程氏云：“乌头大热大毒，破积聚寒热，治脐间痛．不可俯仰……。此沉寒痼冷，故以一味单行，则其力大而厚。”邹澍云：“大乌头煎治寒疝，只用乌头一味，……重用专用，……实寒疝之主方矣。”其它如，瓜蒂散中用瓜蒂催吐，诃黎勒散单用其收敛止泻，苦参汤中单用其熏洗，雄黄熏肛，皂荚丸用皂荚一药豁痰．以治痰闭吐浊，葶苈大枣泻肺汤用葶苈泻肺气之壅，及前述百合、茵陈、蜀漆之用．皆为仲景重视单味药的主治功效而使用的。
3 重视一药多用
由于一药常兼有多种功效。通过配伍、加减、炮制等方法，可扩大其应用范围。徐灵眙云：“药之功用。不止一端，在此方则取此长，在彼方则取彼长”，这在《金匮要略》书中早已有所体现。例如：麻黄，与桂枝相配，则发散风寒，用于风寒表实证(麻黄汤)；与石膏相配，则可解表清里，用治风水、咳喘(越婢汤、大青龙汤)；与厚朴相配．则可宣肺泄满，用治“咳而脉浮”(厚朴麻黄汤)；与自术相配，则可发散寒湿，用于寒湿在表之痹证(麻黄加术汤)；与薏苡仁相配，则可轻宣温化、发散风湿，用于风湿在表之痹证(麻杏薏甘汤)；与乌头相配，则可逐寒痹，用于寒湿历节(乌头汤)；与半夏相配。则可宣肺和胃、平喘止呕，用于水饮凌心之心下悸证(半夏麻黄丸)。《金匮要略》中用药味数少，组方多，其常用药之频次极高。如桂枝达35次，芍药达24次，茯苓达24次，大黄达16次等，皆是一药多用的具体体现。
4 重视药物气味性用的不同取用
仲景用药，是从其阴阳属性，形质气味，功效特点等方面，经全面权衡才加以使用的，或从味，或取气，或取性，或取用。诚如徐大椿言：“凡药之用，或取气，或取味，或取色，或取形，或取质，或取性情，……各从其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。”《金匮要略》虽未明言。但有使用之实
4．1 气味并用 药物的气味是历代医家从临床实践中总结而来的药性理论，进而又指导临床。每种药物均有气味两个方面，如李东垣说：“一物之内．气味兼有．一药之中，理性具焉。”仲景用药，既取其气，又用其味，气味并用，乃是使用之常．如麻黄气味辛温，于麻黄汤以发散风寒；石膏辛寒，于白虎汤中清解邪热；黄芩苦寒，于黄芩汤中清热治利。皆为气味并用。
4．2 从味而用 药物气味有厚薄之分，若为根据五味归五脏的理论用药以调治脏腑功能，或为利用药味所具有的性质，像味酸则收，味辛则散等，则从药味角度用药。如《金匮要略》开卷对肝虚证提出的治肝原则，“夫肝之病．补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，即完全以药味角度来制定。因酸为肝之本味。本脏之味的药可直入本脏，补本脏。在具体的运用中，如治肝阴虚有热“虚烦不得眠”的酸枣仁汤，即以味酸之酸枣仁为方中主药；治厥阴病的代表方乌梅丸．即以味酸之乌梅为方中主药，且用醋渍一宿，以益其酸。这种从药味用药的用法，在仲景著作中时可体现出来。
4．3 取味中之气 仲景根据气之厚薄．从气用药者较多，如温阳用生姜、附子，取其气厚；发表用麻黄、桂枝，取其气薄，自不必言。另外尚有一种从味取气的用法，即药本味厚，常以味为用，但根据病情所需，舍弃其味，而用其味中之气，如大黄、黄芩、黄连，味苦而厚，常从味而用，尤其是大黄，攻下更取味厚，但仲景在附子泻心汤中．因证为胃热气痞而兼阳虚者，因治胃热气痞非为攻下有形实邪，轻清胃中壅气之热即可，故此时仲景则将方中大黄、黄连、黄芩用麻沸浸渍，须臾，绞滓取汁，即不为取味之厚，而在取味中之气，以清胃中之热，使热清气散而痞解。舒驰远说：“此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热。”
4．4 从“性”用药 “性”，一般指药物的固有属性和性质，除寒热温凉外，尚有利、滑、涩等，药性与药之功效是一致的，如性滑则利，性涩则收。仲景用药，有时从药的固有属性，乃至性情去使用，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇治“下利便脓血之桃花汤，其主药赤石脂，则是从其“涩”性，涩能止滑脱而用。如李时珍云：“(赤石脂)其味甘，其气温，其体重，其性涩，涩而重，故能收涩止血而固下，……张仲景桃花汤治下利便脓血．取赤石脂之重涩．入下焦血分而固脱。”又如当归生姜羊肉汤，治产后血虚而寒的腹痛证，其用羊肉，则因其属血肉有情之品，从性情而用。
4．5 舍性取用 即单取某药之用，通过配伍制约其性而不用的用药方法。如大黄附子汤中的大黄，其治“寒结”，治当温下，而大黄性寒，与病性不相适宜，但又非大黄不能下其结，则仲景使大黄与附子相伍，以制大黄的寒性，变寒下为温下，对大黄而言，仅取大黄的攻下之用，即为舍性取用的用法。其它如柏叶汤中的侧柏叶，与干姜、艾叶等温热药配用，以去其寒性，仅用其止血的作用；麦门冬汤中的半夏．与大剂量的麦门冬配用，以去其温燥之性，仅用其降逆之用等。
5 重视药物特点及使用的差异性
仲景用药．善于把握药物特点，同中求异以做到准确使用。
5．1 同类药中 治有特点 如同为温热药，治肝经寒邪，则用吴菜萸；治中焦虚寒，则多用干姜；温肾阳．则多用附子，这是仲景掌握了每种药的生态受气，及其特性而使用的。如吴茱萸．邹澍云：“吴茱萸，柔条绿树，开花暮春，俨然木火通明之秀质，乃花后已过七八月间，湿热气交之候，始结实焉，又必至季秋收敛已甚才熟，是质禀于火木，用宣于秋金。”故仲景根据吴茱萸这种属木火之性，善入肝经，温肝散寒，其性虽热，但善降气，于肝病每挟冲脉之气上逆的特点治疗最为相宜而用。如王好古说：“冲脉为病，逆气里急，宜此主之。震坤合见，其色绿，故仲景吴茱萸汤、当归四逆汤，治厥阴病入温脾胃，皆用此也。”再如干姜，则根据善温中阳，色黄属土，守而不走的特性为用，如邹澍言：“姜以中夏发生，是感火气以动矣。故其性温．乃旋交温令而姜枝叶长茂，根株横溢，是感土气以昌盛也，故其色黄，……则具火性于土中，宣土用金内。”故仲景用之温中阳，也用之温肺复气，合附子又能回归救逆，乃温阳必籍中阳大温，培补壮盛，方力厚有根也。附子辛热．色黑入于下焦，仲景把握这一特点，用于温肾阳；叉基于能通达诸经，亦用于温经散寒，如桂枝附子汤治痹证历节等。其它如治血虚而寒之腹痛用生姜与羊肉，寒气痛甚用花椒，皆是把握各自的药性特点．加于区别使用。
5．2 同治一病 用治有别 如同治下利，其用药则有用葛根、黄芩、黄连、秦皮、白头翁、赤石脂、诃子的不同。太阳与阳明合病下利者，则主用葛根，如葛根汤、葛根黄芩黄连汤，“太阳与阳明台病者，必自下利，葛根汤主之。”“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之。”乃因葛根既可外解表邪，又可升阳明之气止利。邪热下迫于肠而利者，则主用黄芩，如黄芩汤、黄芩加生姜半夏汤。肠中湿热下注之血利，则主用白头翁，如白头翁汤。虚寒下利，则用赤石脂，如桃花汤。气利精脱，则用诃子，如诃黎勒散。可见，即使是同一病证，仲景也据证把握药物的主治特点，区别使用。
5．3 近似药中 区分微细如乌头、附子、天雄本为一物，因先生后生，生长时间长短．形状大小而有差异。李时珍有言：“初种为乌头，象乌之头也，附乌头而生者为附子，如子附母也。乌头如芋魁，附子如芋子，盖一物也。”“天雄，乃种附子生出或变出，其形长而生子，故曰天雄。”张锡纯说：“若种后不旁生附子，惟原种之长大，若蒜之独头无瓣者，名谓天雄。”可知乌头性最猛烈，温热力强；附子较乌头温热性弱；天雄又胜于附子。故去寒痹，治沉寒痼冷之疼痛，仲景多用乌头，如乌头汤、大乌头煎、乌头赤石脂丸；温肾阳，温阳散寒，仲景则多用附子，如八味丸、栝蒌瞿麦丸温肾之用；治肾虚精冷，失精，则用天雄，如天雄散。对于附子，又有生与熟的不同，回阳教逆多用生附子，如四逆汤、通脉四逆汤；温经散寒止痛多用炮附子，如桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤等，可见仲景是从各细微之处，把握特点而用的。
6 重视脏腑的特性及病证特点
6．1重视脏腑特性：《金匮要略》以五脏为中心立论，病及脏腑者，治疗用药，重视顺应脏腑的生理特性及病理特点。如治肝，由于肝体阴而用阳，肝之体，即肝藏血．欲阴柔以涵养；肝之用，即以疏泄调畅气机为用，性喜升发条达，而恶抑郁。肝体肝用，又刚柔相济，阴血以涵养肝气，即木性“曲直”也。所以仲景在治肝虚时，多用酸柔养阴之药，如治肝虚失眠证，则用酸枣仁；治肝阴不足，筋脉拘急，则酸甘台化，而用芍药、甘草。治肝之实证，多用疏肝理气之品，如治“肝着”之旋覆花汤，以旋覆花调畅肝气；四逆散，则用柴胡、枳实调畅肝气。且又多养血柔肝与调肝并用，常以当归、芍药养血柔肝；以川芎辛散，养血调肝，如当归芍药散，治肝气奔豚之奔豚汤，皆有所用。仲景曾强调“五脏病各有所得者愈”，“所得”即要顺应五脏之性，用药亦当如此。
6．2 重视病证的特点：仲景对病证的认识及其治疗，皆有鲜明观点，如治虚劳，当重脾肾，用药多偏于甘温扶阳；治痰饮，重视肺脾肾三脏，认为饮为阴邪，多由阳气不化生成，其治“当以温药和之”；治胸痹，其病机为“阳微阴弦”，治要宽胸化痰、通阳散结；治“湿痹”，“黄疸”，“痰饮”，“水气”等，皆明言要“利其小便”，此均为用药指明了方向，避免了盲目地广络原野胡乱用药，亦为仲景甩药之心法。
7 各脏腑病证有相对的使用药谱
正因为各脏腑特性不同．病证特点不同，所以仲景在对各脏腑、病证的用药中，具有相应的使用药谱。例如．治肺病方面：《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇疾病，其本同今《内科学》中肺系所列病种：咳嗽、哮喘(上气)、肺痿、肺痈。若再将《胸痹心痛短气病》篇、《痰饮咳嗽病》篇治肺的方剂归纳一起，共14首，计：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、泽漆汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味加姜辛半夏汤、甘草干姜汤，麦门冬汤。用药共25味，其用药及使用频次：甘草lO，半夏7，细辛6，五味子、干姜、麻黄各5，生姜、杏仁、大枣各4，石膏、桂枝、芍药、茯苓各3，人参、射干、紫菀、款冬花、白前、桔梗、皂荚、葶苈子、厚朴、黄芩、泽漆、麦冬各1。以上仲景治肺病用药，即使只使用一次，也甚有意义，因其只限于在肺病中使用，如射干治哮等。其使用特点如下：
① 温肺化饮：多用半夏、干姜、细辛、五味子。寒饮停于上焦，引发咳喘．是肺病常见的病理，多以此治之。
② 清解郁热：多用麻黄、石膏、杏仁、甘草，肺中郁热咳喘，多以此治之。肺有郁火用黄芩。寒饮咳喘兼烦躁，加石膏。
③ 解散风寒：多用麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草。因肺外合皮毛，多兼表证是肺病的特点之一。
④ 宣肺泄满：多用麻黄、厚朴。
③ 止咳平喘：多用杏仁、紫菀、款冬花、白前。
⑥ 泻肺气壅闭：用葶苈子。涤痰浊：用皂荚，治哮利咽：用射干。治肺痈：用桔梗、甘草、葶苈子、芦根。
⑦ 温肺复气：用甘草、干姜。养肺阴益气：用麦冬、人参、甘草。
又如治心病方面：治胸痹，多用瓜萎、薤白(栝蒌薤白白酒汤)；补心阳，多用桂枝、甘草(桂枝甘草汤)；止惊悸，多用龙骨、牡蛎(桂枝龙牡汤)；缓急止痛，多用薏苡仁、附子(薏苡附子散)等。
8 善于用利远弊
仲景用药，欲用所长，必先度所短，因每药均有一定的偏性，甚至有毒性或副作用．如此，则要通过相应的炮制、配伍、煎服法等以相制约，去弊用利来使用药物。故徐大椿云：“盖古人用药，既知药性之长，又度药性之所短，以定取舍，故能有显效而无陷害矣。”仲景用药十分重视用利去弊的方法，如：用蜀漆治疟，因其味恶秽，易致呕恶．则“洗去腥”以用之。用乌头赤石脂丸治阴寒极盛，阴寒痼结的真心痛证，用乌头、附子、花椒、干姜大辛大热散寒通阳，但恐其过于燥烈，耗散阳气．而配以赤石脂以防其过散之偏。仲景用有毒之药，总是配以制约毒性之品，常用者有蜜、甘草、大枣等。如乌头，《金匮要略》有乌头汤、大乌头煎、乌头桂枝汤、乌头赤石脂丸、赤丸五方用之，仲景为制其毒，均合蜜同用，汤剂则均先煎，丸剂则予“炮” 用，大乌头煎还用“熬(干煎、焙)去皮、不口父咀”，计有：合蜜煎、先煎、炮、熬、不破碎五种。可见仲景注意药物的偏性、毒性，从各种方法以制，用利远弊，也是其重要的用药经验之一。
总之．仲景用药．详识药性．精细准确，善于把握药性特点．或取其专治之长，或一药多用．方中药少而不贫，药多而不杂，通过合理配伍，至变化无穷，其用药经验，已达到很高境界。
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