| 关于大承气汤的各医家论述 ***成无己*** 承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入府。府之为言聚也。胃为水谷之海，荣卫之源。水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。本草曰：通可以去滞，泄可以去邪。塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰曰：宜下必以苦，宜补必以酸。言酸收而苦泄也。枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣。芒硝味咸寒，《内经》曰：热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则谓之实。咸寒之物，以除消热实，故以芒硝为佐。大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使。是以大黄有将军之号也。承气汤，下药也。用之尤宜审焉。审知大满大实，坚有燥屎，乃可投之也。如非大满，则犹生寒热而病不除，况无满实者，而结胸痞气之属，由是而生矣。是以《脉经》有曰：伤寒有承气之戒，古人亦特谨之。(《伤寒明理论》) ***许宏*** 议曰：中满者，泄之于内，此方乃通泄之剂也。伤寒之邪；自表传里，若至阳明，则为内实之盛也。……仲景所用大承气者二十五症，虽曰各异，然即下泄之法也。其法虽多，不出大满大热大实，其脉浮实滑者之所当用也。(《金镜内台方议》) ***方有执*** 承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。曰大者 大实大满 非此不效也。枳实泄满也，厚朴导滞也，芒硝软坚也，大黄荡热也，陈之推新之所以致也。(《伤寒论条辨》) ***不著撰人*** 论曰：朴去痞，枳泄满，硝软坚，黄去实。海藏谓必痞满燥实四证全而后可用，不易之论矣。总以大便实为主。便实必以手足濈然汗出为第一证验。盖表解后周身无汗而手足濈然，非燥屎热气不能使诸阳之本独蒸蒸而润也。(《伤寒方论*下剂》) ***喻昌*** 或问承气汤，仲景有大、小、调胃之名，何也?然伤寒邪热传受入里，谓之入府。府者，聚也。盖邪热与糟粕，蕴而为实也。实者潮热谵语，手足漐漐汗出者，此燥屎所为也。如人壮大热大实者，宜大承气汤下之。又热结不坚满者，故减去厚朴、枳实加甘草而和缓之，故曰调胃承气也。若病大而以小承气攻之，则邪气不伏；病小而以大承气攻之，则过伤正气。且不及还可再攻，过则不能复救，可不谨哉。(《尚论后篇》) ***柯琴*** 夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大、小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛制大，其服欲令泄下也，因名曰大。味少性缓制小，其服欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义。大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄煮取三升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服之四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣。故称为微和之剂。(《伤寒论附翼》) ***张隐庵*** 所谓大承气者，乃大无不该，主承通体火热。芒硝生于斥卤之地，感地水之咸气结成，能下承在上之热气。《内经》所谓热气在上，水气承之，此命名之大义也。大黄气味苦寒，主破瘀积宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利而下行者也。枳实臭香形圆，气味苦寒，炙用主益胃气，以行留滞。厚朴气味苦温，色性赤烈，炙香主厚脾土而破积滞。夫太阳腐浊之邪，上合阳明悍烈之气，腐秽内实，火热外蒸，乃上承火热之气而下泄其腐秽，名曰大承气，即大青龙之义也。(《伤寒论集注》) ***钱潢*** 热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯竭，故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之，必致热邪败胃，谵语狂乱，循衣摸床等变而致不救，故必咸寒苦泄之药逐使下出，则热邪随宿垢而泄，犹釜底抽薪，薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也。胃中之热邪盛者，亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪，非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君，咸寒软坚下走之芒硝为臣，又以辛温下气之厚朴为佐，破气泄满之枳实为使，而后可以攻坚泻热也。(《伤寒溯源集》) ***王晋三*** 芒硝入肾，破泄阴气，用以承气者，何也?当知夺阴者芒硝，而通阴者亦芒硝，盖阳明燥结日久，至于潮热，其肾中真水，为阳明热邪吸引，告竭甚急矣。若徒用大黄、厚朴、枳实制胜之法，以攻阳明，安能使下焦燥结急去，以存阴气。故用假途灭虢之策，借芒硝直入下焦，软坚润燥，而后大黄、朴实得破阳明之实。破中焦竞犯下焦，故称之曰大。因《经》言，下不以偶，所以大黄、芒硝再分两次内煎，乃是偶方用奇法，以杀其势，展转回顾有如此。(《绛雪园古方选注》) ***吴谦*** 诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急瞋胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。(《订正伤寒沦注》) ***吴昆*** 调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作痞、满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也；此则上、中；下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。虽然，仲景言急下之证，亦有数条。如少阴属肾水，病则口燥舌干而渴，乃热邪内炎，肾水将绝，宜急下之，以救将绝之水。又如腹胀不大便，土胜水也，宜急下之；阳明属土，汗出热盛，急下以存津液；腹满痛者，为土实，急当下之；热病，目不明，热不已者死，此肾水将竭，不能照物，则已危矣，须急下之。此皆大承气证也。若病未危急而早下之，或虽危急而下药过之，则又有寒中之患。寒中者，急温之，宜与理中汤。 土郁者，痞、满，燥、实、坚全俱，脉来有力而实，此方主之。 土，脾胃土也，为仓廪之官，无物不受，喜传化而恶停滞。若里邪作实，则令人痞、满、燥、实、坚全俱；脉来实者为里实。是方也，厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泻满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泻实去热，经曰，土郁则夺之。此之谓也。(《医方考》) ***汪昂*** 治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见；杂病三焦大热，脉沉实者(阳明外证，身热汗出，不恶寒反恶热是也，此为在经，仍当汗散。若热邪已入胃腑，痞满燥实坚全见者，为当下。实则谵语乱言无次也，虚则郑声一语频言也。阳明多血多气，法多自汗 过汗亡液，无水以制火，胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也；燥粪在大肠不在于胃，伤寒传胃不传大肠，然治病必求其本，且胃与大肠同为阳明燥金也。经曰：何缘得阳明病，曰太阳病若下若汗若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，胃实次便难也。又曰：太阳初病发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。阳明证能食为中风，风阳邪，能消谷；不能食，为中寒，寒阻邪不能消谷，以此为辨。胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之硬硬为坚)。亦治阳明刚痉（此太阳兼用明证。其症胸满只噤，卧不着席，挛足、齘齿而无汗，谓之刚痉。宜下之者，以阳明主润宗筋，风寒湿热伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热、行津液，喻嘉言曰：伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也，此证人里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡，小小下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽，为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学者深造，端在斯矣。胃为水谷之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经，如太阳传入胃，则不更传阳朋；阳明传入胃，则不传少阳；少阳传入胃，则不传三阴。经曰：阳咀居中土也，万物所归，无所复传） 大黄四两(酒洗。王海藏曰：邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后变生目赤、喉痹、头肿，膈上热疾也)，芒硝三合，厚朴半斤，枳实五枚。先煎朴、实，将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止(陶节庵曰：去实热，用大黄无枳实不通；温经，用附子无干姜不热；发表，用麻黄无葱白不发；吐痰，用瓜蒂无淡豉不涌；竹沥无姜汁，不能行经络；蜜导无皂角，不能通秘结)。 此正阳阳明药也(东垣曰：太阳、阳明药）。热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故用芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强；枳实、厚朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也(阳明属土。大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药)。然非大实大满，不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变(此大小陷脚汤之由所也。承、顺也；十剂曰：通可去滞，泄可去闭。使塞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。仲景曰：欲行大承气，先与小承气，若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之；若不转矢气者，此但初硬后糖，不可攻之，攻之必胀满不能食也。又曰：阳明病脉迟、汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗。宜桂枝汤；阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤；此断其入阳明之路，仍从外解，则不内攻也。又曰：阳明病应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰：阳明以胃实为正，则皆下证也，阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，其去路则趋少阳；凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也；惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气、两无亏损矣。庸愚无识，必待七日传经已尽，方敢议下，不知太阳有十余日不解者，若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳，至阳明二三日内即显下证，反以计日当面错过，及阳明已入少阳，又以计日妄行攻下，轻者重，而重者死矣。仲景法日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗，日数虽少、若有里证而脉沉者，即宜下之。昂按：阳明必已入腑，方敢议下，非云界内便属可下，嘉言之言，尚有未当，古人有治恶寒战栗，用大承气下燥屎而愈者，此阳邪入里；热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗，此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药则死矣。朱丹溪曰：初下痢腹痛，不可用参术，然气虚胃虚者可用；初得之亦可用大承气、调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用药，尝治叶先生患滞面黄白，此必平昔过食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与参术陈芍药十余帖，至三日后，胃气稍完，与承气二帖而安，苟不先补，完胃气之伤，而遽行承气，宁免后患乎?此先补后下例之变者也)。(《医方集解》) ***吴鞠通*** 此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下 降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也，若去入阴之芒硝，则云小矣；去枳朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。 ***叶霖*** 方名承气者。取亢则害，承乃制之义也，大承气以苦硝上承心主包络之热气，枳朴去肾府之留滞，而用大黄荡涤其腐秽，所以救将绝之阴，泻亢甚之阳也，小承气不用芒硝，而亦名承气者，是承制胃府太过之气，所以通泄小肠，而上承胃气者也。若调胃承气，乃调和胃气，而承上君火之热者也，以来成糟粕，故无用枳朴之去留滞。此三承气之义也。 ***曹炳章*** 其实方名承气者，即由《内经》“亢则害，承乃制”六字悟出。此论之佳，亦由六字悟出。（《温病条辨》） ***张秉成*** 治阳明病热邪入里，转成胃实，不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实，全见里证，以及杂病三焦大热，脉来沉实有力者。夫六淫之入里也，无形之邪，必依有形之物以为固结，故胃者土也，万物所归，是以热邪一入于胃，无所复传，即挟胃中之滓秽，互相团结，而成可下之证。然此方须上、中、下三焦痞满燥实全见者，方可用之。以大黄之走下焦血分，荡涤邪热者为君，又恐其直下之性，除其下而遗其上，故必以酒洗之。但大黄虽能攻积椎陈，不能软坚润燥，所有胃中坚结之燥屎仍不能除，故必以芒硝咸寒润下之品，软坚润燥，乃克有成。枳实、厚朴苦降，破上、中二焦之气以承顺之，为硝、黄之先导，而后痞满燥结全消耳！此之谓大承气汤也。（《成方便读》） ***费伯雄*** 攻下之法，原因实症惧备，危在旦夕，失此不下，不可复救。做用斩关夺门之法，定难于俄顷之间，仲景所以有急下存阴之训也。乃后人本明此义，有谓于攻下药中，兼行生津润导之法，则存阴之力更强，殊不知一用生津滋润之药，则互相牵制，而荡涤主力轻矣!此譬如寇盗当前，恣其焚掠，所过为墟，一旦聚而歼之，然后人得安居，而元气可以渐复。是去实可以保阴，乃相因之理，方得“存”字真解。并非谓攻实即是补阴，并可于攻下中寓养阴法也。仲景制大承气汤，用枳实开上焦，用厚朴通中焦，芒硝理下焦，而以大黄之善走者统率之，以荡涤三焦之坚实，正聚寇尽歼之大法。而又恐药为太猛，非可轻投，故又有欲用大承气，先与小承气之训。夫以仲景之神灵，岂尚待于先试。实恐后人审症未确，藉口成法，孟浪轻投，不得不谆谆告诫，此实慎重民命之婆心也。至于三阴多可下之症，三阳惟正阳明可下，少阳必不可下，而阳明中夹有太阳、少阳症者，亦断不可下。惟太阳症脉紧、恶寒、无汗、腹痛者，乃阴气凝结营分，亦可用温、用下。细看方书，宜下忌下之条，慎重斟酌，始为得之。(《医方论》) ***喻嘉言*** 《金匮》治痉，为病胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤，乃死里求生之法也。《灵枢》谓热而痉者死，腰折，瘛疭，齿齘也。兹所云卧不着席，即腰折之变文；脚挛急，即瘛疭之变文；且齘齿加以胸满、口噤、上中下三焦热邪充斥，死不旋踵矣。在伤寒症，腹满可下，胸满则不可下，然投是汤者，须知所谓胸满，谓其邪尚在表，故不可下。(有此条，为下能存阴之一证。）此证入里之热，极深极重，匪可比伦，况阳热至极，阴血立至消亡，即小小下之，尚不足以胜其阳、救其阴，散取此汤以承领其一线之阴气，阴气不尽为阳热所劫，因而得生者多矣。“可与”二字甚活，临症酌而用之，初非定法也。既有下之重伤其阴之大戒，复有下之急救其阴之活法，学者欲为深造，端在此矣。(仲景圣法昭然。)(《古今名医方论》) ***张锡纯*** 大承气汤方，所以通肠中因热之燥结也。故以大黄之性善攻下，且善泻热者为主药。然药力之行必恃脏腑之气化以斡旋之，故佐以朴、实以流通肠中郁塞之气化，则大黄之攻下自易为力矣。用芒硝者，取其性寒味咸，善清热又善软坚，且兼有攻下之力，则坚结之燥粪不难化为溏粪而通下矣。方中之用意如此，药味无多，实能面面精到，而愚对于此方不无可疑之点，则在其药味分量之轻重也。 《本经》谓大黄能推陈致新，是以有黄良之名，在阳明蕴有实热大便燥结者，原宜多用。至厚朴不过为大黄之辅佐品，竟重用至半斤，较大黄之分量为加倍。若按一两为今之三钱折算，复分两次服之，则一次所服之药，当有厚朴一两二钱。夫厚朴气温味辛，若多用之，能损人真气，为人所共知，而其性又能横行达表，发出入之热汗。忆愚少时，曾治一阳明实热大便燥结证，方中用大黄三钱，服后大便未通下，改延他医，方中重用厚朴一两，服后片时出热汗遍体，似喘非喘，气弱不足以息，未逾半日而亡矣。此诚可为前车之鉴也。是以愚谓此方之分量必有差误，即如今人著一书几经校对，又差误歧出，况《伤寒论》一书，其初行于世者原无定本，至晋王叔和始为之编辑厘定，后至宋成无己始为之注疏付梓，此中不知几经传写，能保其无差误乎?乃后世注疏诸家，对于此等处，不顾其方之可用不可用，而必曲为之说，以致遗误后人，此正所以深误古人也。愚疑此方厚朴之分量，当亦如小承气汤为大黄分量之半，其原本或为厚朴之分量半大黄，大抵由此半字而误为半斤也。(《医学衷中参西录》) ***章纳川*** 大承气之症，必须大剂煎之，时时饮服，以见泻为度，如病重药轻，迟通一日，为害不浅。三焦大热大实之症，伤阴最速，倘或阴气伤尽，以致不可救药。观仲景立此重剂亦是此意，况药之物，有病则病受之，泻热即以救阴，有何不可重用之理。陶节庵云“不可轻用”，恐误于世。大承气汤之证，与小承气汤之症不同，有何次之又次之之理。(《汤头钱数抉微》) |
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