第四章 辨太阴病脉证并治
概说 -P1
1、太阴病的病变部位
2、太阴病的成因
3、太阴的生理
4、太阴病的证候特点与分类
5、太阴病的预后。
一、太阴病辨证纲要 -P4
二、太阴脏虚寒证（太阴病本证） -P5
三、太阴经脉气血失和证（太阴病兼变证--太阴病腹痛证）-P7
四、太阴中风证（太阴病欲愈候--太阴四肢烦疼证）-P 9
五、太阴病的预后 –P11
（一）太阴病转愈–P11
1、太阴中风，可以自愈。
2、太阴下利自愈证（太阴腐浊不化证）。
（二）太阴病转属阳明的辨证（太阴外薄阳明证）。-P13
（三）邪传少阴 –P13
概
太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的大概情况做一个介绍。
1、太阴病的病变部位：脾经、脾脏、四肢
主要涉及到足太阴脾经，涉及到脾脏。
三阳病涉及到内脏的病都是“腑证”。三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑。
三阴病涉及到内脏的病都叫“脏证”。因为三阴经脉和五脏相联系。另外在太阴病篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部位。
2、关于太阴病的成因：有两个方面
◎首先是太阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里。象我们一会儿要提到的太阴病篇，说“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也”。那就是一个原本是个太阳病，误用下法之后，出现了腹满时痛，这就是太阳之邪误治之后，邪传太阴的例子。
◎第二种情况是少阳之邪可传太阴，我们说少阳是个小阳，是个弱阳，少阳阳气抗邪不利，邪气就有可能由阳入阴，由少阳而传入太阴。在《难经》里面，在《金匮要略》里面，都有这样的话，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我们这里虽然不是肝病，而是少阳胆病，同样胆病也容易影响脾，虽然在《伤寒论》的原文中，没有一条直接表述少阳之邪不解，内传太阴的这样的例子，但是治疗少阳病的主方【小柴胡汤】里，有人参、甘草、大枣三个补气的药，三个健脾的药，就提示了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候，要先补太阴脾气，防止少阳之邪内传。邪由他经传来的，主要是这么两种情况。
（1）、足太阴脾经。
足太阴脾经从足走腹，所以说“脾主大腹”，凡是腹部的疼痛、胀满的证候，如果不属于阳明病的话，那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢？因为太阴经脉行于腹部，当太阴经脉有邪的时候，“气不利则满，血不利则痛”，所以腹满腹痛不属于阳明病，那就属于太阴病。
足阳明胃经络脾属胃，足太阴脾经络胃属脾。由于经络的相互联络，加上脏腑的衣膜相连，就沟通了“阳明”和“太阴”的互为表里关系（脾、胃互为表里）。我们在讲阳明病的时候，提到了：
阳明主受纳，太阴主运化，……二者“纳化相依”；
阳明主燥，太阴主湿，…………二者“燥湿相济”；
阳明主降，太阴主升，…………二者“升降相依”。
（2）、太阴脾脏。
太阴脾脏，主运化。运化什么，一个是运化水谷精微，一个是运化水湿。这是在《伤寒论》中涉及到太阴病的很重要的一个生理功能。当脾阳虚，脾气虚的时候，运化失司，它就导致了水湿不运，寒湿内盛。
太阴脾主统血。但是在《伤寒论》中的太阴病篇没有涉及到脾主统血的证候。
生理我们就介绍这么多，我们在这里不再谈阳气的问题，那么要不要谈阴气呢？从生理的角度来说：
太阴是主运化的，所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾来运化，所以它所主管的阴液的量是最大的，因此《黄帝内经》把它叫做三阴。
少阴是主水的，它也主藏精，但是水液的量是仅次于脾所主的水谷精微和水湿，少阴它所管的阴液的量属于二等，因此它是二阴。
厥阴是主藏血的，血是人体阴液中最精华的部分，厥阴是一阴。
三阴、二阴、一阴，是根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里的讲的是伤寒病，伤寒病是寒邪伤人阳气为主的，所以我们在三阳病中强调了阳气和邪气作斗争的这种状况。因为它不是伤阴液为主，所以我们在三阴病中不强调阴液和邪气之间的关系。所以我们不再谈它的阳气或阴气的问题了。
对于三阴病来说，都是阳气偏虚，而阴寒内盛的证候。不过太阴病仅仅是脾阳的虚衰；而少阴病涉及到心肾真阳的虚衰，阳虚就更加严重；至于厥阴病的情况更为特殊一些，我们到厥阴病篇再谈。
4、太阴病的证候特点与分类。
如果我们用一句话来概括太阴病的证候特点的话，我们可以说太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，寒湿下注的证候。这是我们讲它的主要证候。太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，因为他本身阳虚，外来的邪气它不会化热，邪从寒化，寒湿下注的证候，这是我们从总体角度来讲太阴病的特点。
太阴脏虚寒证的基本病机：就是我们上面写的这句话：脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，寒湿下注。见于我们伤寒论的原文273 条，277 条。273 条，也就是太阴病的提纲证，277 条是讲太阴脏虚寒证的具体治疗原则。
因为它是脾阳虚，脾气虚，对于太阴脏虚寒证，在治疗上，就象 277条所说，“当温之”，应当用温补的方法，用什么子呢？宜服“四逆辈”，用【四逆汤】一类的方子。
经脉是行血气，营阴阳的，这是《黄帝内经》的话。所以当太阴经脉受邪的时候，经脉气血失和，就会出现腹满时痛，肚子胀，肚子一阵阵疼，因为气不利则满，血不和则痛，肚子胀，肚子疼，这个时候用【桂枝加芍药汤】来疏通经脉，和里缓急。你看邪在经脉，他不再用理中、四逆这类的方子，而是用【桂枝加芍药汤】来疏通经脉，和里缓急。如果气血不和，进一步发展到气滞血瘀的程度，那就在【桂枝加芍药汤】疏通经脉和里缓急的基础上，再加一味大黄，大黄的量不要用的太多，加大黄在这里干什么呢？是为了化瘀止痛。也就是说，太阴经脉受邪之后，经脉气血失和的用【桂枝加芍药汤】，太阴经脉气滞血瘀的用【桂枝加大黄汤】，就是【枝加芍药汤】再加一味大黄。
这个证候在《伤寒论》中也叫“太阴中风证”，它指的是四肢被风寒邪气所伤，表现了四肢剧烈的疼痛。这个证候没有全身性的发热、发烧，你不能把它归属于阳证；没有头项强痛，你不能说它是太阳病；没有额头疼，你不能说是阳明病；没有头疼、目赤、偏头疼，你不能说是少阳病。四肢谁所主啊，太阴所主，又没有全身的发热，所以张仲景把四肢为风寒邪气所伤表现的剧烈疼痛归属为太阴中风。这应当是最合理的一种分类。这种情况用什么方子来治疗呢？用【桂枝汤】来治疗。
太阴病就这三种证候，其中以太阴脏虚寒证为太阴病的主证。
5、太阴病的预后。有三种情况
太阴脾虚寒，下利越来越重，因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚。最后由单纯的脾阳虚导致了肾阳的虚衰，最后发展到脾肾两虚，就由太阴病发展成少阴病，这是一种情况。（详见P13）
这里“薄”字在这里作“迫”字来讲，就是少阴之邪可以“外迫阳明”。什么情况下可以外薄阳明呢？并不是说太阴脏虚寒证，开始时是腹满时痛，下利越来越重，过了几天就不大便了，不是这个情况。而是太阴湿浊不化，湿浊在肠道郁积过久以后，太阴脾阳也逐渐逐渐恢复了，然后湿浊不运，日久从阳明燥化出现了大便干燥，这就叫“太阴外薄阳明证”，不是脏虚寒证外薄阳明，而是太阴湿浊不化外薄阳明。这个问题如果我们现在没有理解的话，我讲原文的时候我们再进一步讲解。（详见P13）
※ 第三种情况，太阴病的自愈证。有两种情况
什么情况可以自愈？一个是邪在四肢末梢的四肢烦疼证，仲景把它叫做太阴中风。这个病可以自愈，因为邪伤的比较表浅，人体的阳气驱邪外出的时候，把四肢末梢的风寒邪气驱除出体外，可以自愈。还有一种是太阴湿浊内盛，当人体脾阳、脾气恢复的时候，驱除湿浊之邪，湿浊之邪外泻可以自愈。（详见P13）
而那种“太阴脏虚寒证”是不能自愈的，必须治疗。
我们在讲三阳病的时候，没有专门讲预后这一项，而讲到三阴证的时候，就开始讲预后了。因为三阴证，特别是少阴病，它有预后不良的问题。
一、太阴病辨证纲要
现在看原文，太阴病的提纲，第273 条。
这条作为太阴病的提纲，它以“太阴脏虚寒证”的临床表现来说明太阴病的主要证候。症状虽多，我们可以分成两类，
运化失司以后，就会导致寒湿阻滞，气机不畅，所以，它既可以有肚子胀，也可以有肚子痛。但是这种腹满和腹痛，它的特点是时轻时重，隐隐作痛，喜温喜按，这证明它是寒证，是虚证。得温得按以后，胀满和疼痛可以得到缓解。
我们前面学过【厚姜半甘参汤证】，原文是说“发汗后，腹胀满者，厚朴干姜半夏甘草人参汤主之。”这是一个虚中夹实的腹满。
我们在阳明病篇，也学过“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤》。”这是一个纯实证的腹满。
以上这三种“腹满”，严格地说，它都可以看成是杂病的范畴。太阴病也可以看成是杂病的范畴，它以脾阳虚，脾气虚为主，这不就是个杂病吗？
这三种“腹满”如何鉴别：
№1：实证的腹满。二十四小时持续存在这种腹满腹痛，而且是拒按的。“腹满不减，减不足言”，伴有腹痛，拒按的，这是实证。
№2：虚中夹实的腹满。那就是我们在【厚姜半甘参汤】中所提到的脾气虚，运化失司，水湿内留，湿聚为痰，痰湿阻滞，已经有了有形的痰邪阻滞。上午轻，下午重，这符合时轻时重的特点。等他下午腹满重的时候，不喜温按，你按压他他更疼，你用热水袋去捂他，他也不能够缓解。
№3：以虚为主的的腹满。而在这里寒湿阻滞仅仅是个寒湿之气。得温得按以后，寒湿之气得以温运，腹胀腹痛减轻了。因此这是以虚为本。这是第273 条的第一组证候。
我们应当特别注意的是“自利益甚”这四个字，它的意思是：
第一个意思是：下利越来越重。如果你不去治疗，它就会越来越重。因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚，脾阳脾气越虚，它就会越拉，所以你不去治疗的话，它会越拉越重。
第二个意思是：吐和利相比较，以下利为重。因为它毕竟是太阴病，下利责之于脾，呕吐责之于胃，
如果是少阴病的【吴茱萸汤】证，它可以有吐，也有下利。这种下利是以呕吐为主，它以胃寒为主，当然是吐了。而太阴病的吐利是以下利为主，因此它说“自利益甚”。呕吐和下利相比较，以下利更为严重一些，这正体现了这是太阴病的特点。
第三个意思是：包括“腹满而吐，食不下，时腹自痛”等这些其他症状，都伴随着下利的加重而加重。随着下利的加重脾阳、脾气越虚，这些症状也随着加重。
我讲到这儿的时候，以往班的同学就问我了，说老师当初张仲景就随意的写了一个“自利益甚”，他想到了这么多深刻的意思吗？我说，他想到没想到，我们今天研究的人尽可能想的宽一些。实际上，张仲景想到没想到这么多，我们也真的不知道。但是我写了一篇文章，有好多同学看完了之后，他分析那个意思，原来我根本没想到，所以这种情况是有的。
这个在古代，有一个郢[yǐng]国的人给燕国的宰相写了一封信，写信的过程中，天逐渐逐渐黑了，他就喊那个书童，举烛，说你把灯给点上，举起来。他说这句话的同时呢，他就在这信里头就把这两个字也写进去了。燕国的宰相接到这封信以后，读到这里，哎呀这里一个举烛什么意思啊？举烛那就把灯高高的举起来，高灯则下明，这就暗示我执行良好的爱民的政策，然后好好的治理国家。于是乎，他就改变了自己治国的方针，治国的策略，从此燕国就兴旺发达起来了。
所以我们在研究古人的著作内容的时候，我把”自利益甚”分析了这么多的内容，很有可能我们是分析的太多了，但是我们分析是符合这个病病机的特点，也符合它的临床特征的。确实是太阴脏虚寒的下利它是越来越重的，也确实是对太阴脾病来说，呕吐和下利相比较，它这个下利是比呕吐更重的，也确实是随着下利的加重，脾阳虚，脾气虚的加重，其他症状包括“腹满而吐，食不下，腹满时痛”的症状也是越来越重的。因为这个证候是纯虚寒的，你不要看到它有腹满和时腹自痛，把它当作一个实证的来治疗。如果把它当作一个实证，用了苦寒泻下的话，“必胸下结硬”。
“胸下结硬”这个证候，类似于我们过去所学过的什么证候啊？内脏阳衰，阴寒内凝，不就是类似于我们过去所学过的脏结吗？脏结这个病，正衰邪实，攻补两难。我们在太阳病篇，学邪胸脏结心下痞的时候，不是提到过吗？内脏阳衰，阴寒内凝，胸肋下结硬疼痛，和结胸证相类似。正衰邪实，攻补两难，预后不良。所以：对太阴脾虚证来说，绝对禁用下法。
太阴的提纲证，我们就谈完了。从提纲证这一条我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒为主的一组证候。
二、太阴脏虚寒证（太阴病本证）
第 277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”
这个“自利”的病机就是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注所造成的（这里加一句“寒湿下注”）。对于脾阳虚这种“自利”的大便性状是大便稀溏。它没有发展到“下利清谷，完谷不化”的地步，它是大便稀溏，因为它命火不衰，肾阳不衰。
“自利不渴”这个“不渴”是个鉴别症状：
第一个除外了热证的“下利”——热利。热利，热甚伤津，“下利”伴有“口渴”。现在“不渴”，说明他不是个热性的下利。
第二个它除外了少阴下利，少阴肾阳虚衰，“火不暖土，腐熟无权”，可有“下利”。这种少阴的“下利”是“下利清谷，完谷不化”。这里所说的“火不暖土”，不是指的是心火，而是指少阴的肾火，指的命火。中医把下焦肾的阳气比喻做火，把中焦比做是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当然是做不成饭了，所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是“下利清谷，完谷不化”。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的。少阴下利还有一个表现，就是“自利而渴”。这个少阴下利，他也是虚寒证，他怎么会有“口渴”呢？那是因为肾阳虚，气化失司。整个水液代谢是靠肾阳的蒸腾和气化，这个肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了“口渴”，但是这种“口渴”毕竟是虚寒证，它是喜热饮，不多饮。
所以就三阴病来说，自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此第 277条，开头所说的“自利不渴”，既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利。这样的话，仲景就可以确定属太阴。
为什么有“下利”呢？“以其脏有寒故也”，因为脾阳虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了“寒湿下注”的下利。
“太阴脏虚寒证”怎么治疗，仲景说，“当温之”，用温补的方法，“宜服四逆辈”。
“四逆辈”应当包括哪些方子，从《伤寒论》的原书来看，我们很难理解，是不是【四逆汤】，【通脉四逆汤】、【白通汤】这类的方子啊？因为太阴脾病，应当用【理中汤】啊，所以后世的医家说，“四逆辈”应当包括【附子理中汤】，【四逆汤】这类的方子。
我们曾经提到过一本书，叫桂林古本《伤寒杂病论》，我们说那是自称是张仲景第 46代的孙子张韶祖保留了据说是张仲景亲自修改过的第十二稿的《伤寒杂病论》十六卷。后来为清代桂林左盛德藏书、桂林已故老中医罗哲初手抄。一九五六年其子中医罗继寿献出。这就是我们所谓的桂林古本《伤寒杂病论》。
桂林古本《伤寒杂病论》把这一条修改成：“当温之，宜服理中四逆辈”。这么一改就非常完善了，知道四逆辈包括【理中汤】。
单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿下注的下利用【理中汤】就可以了；
如果“自利益甚”，拉着拉着肾阳就有点不足了，那【理中汤】里加附子；
如果压不下去，到后来不仅是“大便溏薄”，而且又“完谷不化”了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展到少阴病了，那就直接用【四逆汤】。严重的用【通脉四逆汤】。甚至【真武汤】、【附子汤】，这一类的以“附子”为主要药物的方剂来治疗。
所以“宜服理中四逆辈”，那就是这样一个意思。在其他许多条文中，仲景都是说“某某汤主之”，从来没说用一类方子，为什么他这里说“宜服理中四逆辈”呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉着拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上让你根据情况来灵活变通，而不直接固定用“某某汤主之”。所以这就提示太阴病容易传少阴，也提示你在治疗上应当随证治之。
小结：
对于太阴病来说：它的病变部位涉及到了足太阴脾脏，足太阴脾经，以及太阴所主的四肢。
太阴病的主要证候，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，这样一组以消化系统机能低下的证候为主，把它叫做“太阴脏虚寒证”。
第273条是太阴病篇的提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕”。结合第 277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。在这两条里“太阴脏虚寒证”的临床表现，讲得非常清楚了。
由于脾阳虚，脾气虚，寒湿内盛，外邪也从阴化寒，所以就出现了消化系统的一组寒湿内盛，机能低下的证候，并且伴有升降紊乱。太阴病的这种“腹满”和“时腹自痛”，是寒湿壅滞气机的表现，它的病机本身是个虚证，因此这种腹满腹痛是喜温喜按，得温得按则减，它和实证的，它和虚中夹实的那种腹满的临床表现是不同的。
太阴病的“吐利”，是以“下利”为主，这种“下利”是越来越重，因为越拉脾阳越虚，脾阳越虚，“下利”就越严重。太阴“下利”，其大便的特征是“大便稀溏”并伴有“口不渴”，“自利不渴属太阴”，这是辨太阴下利的一个很关键的地方。
“不渴”，这就排除了阳热性的“下利”。
“自利不渴”，也可以区别少阴病的“自利而渴者，属少阴”。少阴“下利”，是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。少阴“下利”的特征是“下利清谷，完谷不化，自利而渴”。少阴是个虚寒证候，为什么口渴呢，那是因为少阴阳虚，气化失司，津液不能化生，津液不能输布所造成的，但这种口渴，和热盛伤津的口渴是不同的，这种少阴虚寒的口渴，是喜热饮而不多饮的。
所以太阴下利以“大便溏稀，自利不渴”为主要特征，可以伴有“腹满，腹中隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温得按则解”，这样的一些临床特征。
在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。
为什么不说“某某汤主之”，而说理中、四逆辈？这是因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后就转为了少阴下利。所以在临床治疗的时候，仲景用“宜服理中、四逆辈”这样的话，来提示治疗太阴病的时候，你应当根据具体的临床表现，也许是先用【理中汤】，从脾来着手，进一步就需要在【理中汤】加附子，如果真正已经发展到肾阳虚了，那就恐怕要用【四逆汤】，【通脉四逆汤】，甚至【真武汤】、【附子汤】，这一类的以“附子”为主要药物的方剂来治疗。
三、太阴经脉气血失和证
（太阴病兼变证 -- 太阴病腹痛证）
下面我们讲太阴病证治的太阴经脉气血失和证。这个证候，见原文 279 条和280 条。先看第 279 条：
“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”
这个病的来路是太阳，“本太阳病”就是原本是个太阳病。太阳病应当发汗解表，医生误用了下法，这是错误的治疗，因此原文说，“医反下之”，“反”是指的一种反常的、不适当的治疗方法。
“因尔腹满实痛者”，结果导致太阳表邪内陷。陷到哪里了呢？肚子胀，肚子痛，脾主大腹，所以这是进入太阴脾的这个系统。是进入脾脏呢还是进入脾经呢，那只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应当有“下利”，有“自利不渴”。在这个条文里，只有“腹满时痛”而没有“下利”，说明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，邪气在太阴脾经，脾经的气血失和。“气不利则满，血不和则痛”，因此出现了“腹满时痛”的这种临床表现。
出现“腹满时痛”时，邪在经还是邪在脏，区别的关键是：
有“吐利”的那是邪在脏，那是“太阴脏虚寒证”；
没有“吐利”而只有“腹满时痛”，那是邪在经，是经气不利。
邪在经，“气不利则满，血不和则痛”，这种情况下，我们还能在治疗上用温中补虚的理中、四逆辈吗？那就没有必要了，所以治疗用【桂枝加芍药汤】来疏通经脉，和里缓急。
这个证候，如果往虚的方面发展，怎么往虚的方面发展呢？气血两虚，筋脉失养，那么就可以导致“腹中急痛”，腹部的经脉由于气血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急，痉挛，出现了“腹中急痛”。出现这种情况用什么方子治疗？用【小建中汤】，就是【桂枝加芍药汤】再加饴糖。所以【小建中汤】证，实际上是【桂枝加芍药汤】证往虚的方面发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经脉的拘挛性的疼痛。那就在【桂枝加芍药汤】的基础上，加一味饴糖，就可以解决这个问题。
这个证候，如果往实的方向发展，怎么往实的方向发展呢？它不在腑，也不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是“气滞血瘀”，因为经脉是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证。往实的方面发展，由气血不和，而发展到“气滞血瘀”，出现什么情况呢？大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？【小建中汤】的适应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方法，它可能使疼痛得到缓解，而经脉气滞血瘀的时候，出现了“大实痛”，那就是疼痛有拒按，这个时候，治疗用【桂枝加大黄汤】，这就是我们讲义的第279 条所说的，“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。
【桂枝加大黄汤】是什么样的药物组成的呢，它就是【桂枝加芍药汤】，再加一味大黄，加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀，为了化瘀止痛。大黄是个很好的活血药，当然用了大黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠壁周围的血液循环，那实际上，在客观上就改善了太阴脾经的血液循环，因此就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候，能够得到治疗。
太阴经脉受邪之后“腹痛”的三种不同情况及治法：
1、一般的气血失和，“腹满时痛”，用【桂枝加芍药汤】；
2、偏虚的，气血两虚，筋脉失养，“腹中急痛”，用【小建中汤】；
3、偏实的，气滞血瘀，腹痛而拒按，用【桂枝加大黄汤】。
虚实是对偶统一的，而【桂枝加芍药汤】（【桂枝汤】芍药加倍）属于一种中间状态，没有严重的实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已。所以在加减上只是一味药之差：加上饴糖（【小建中汤】）治虚证，加上大黄（【桂枝加大黄汤】）治实证。
太阴经证和太阴脏证最大的区别是有没有“下利”。可是当我们遇到太阴经脉气血不和的这种证候的时候，这个病人又有点中气偏虚，脾胃不足，那你在用芍药的时候，在用大黄的时候，会不会是不太放心呢？不放心怎么办？所以张仲景在 280 条就谈到了这个问题。现在看 280 条：
“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气虚，易动故也。”
这个“太阴为病”是接着第 279条说的，就是那个太阴经脉受邪，太阴经脉气血失和的证候。一摸脉，“脉弱”，脉比较弱，提示了中气虚，这个人如果病情继续发展下去的话，就可能会出现“下利”，他现在还没有出现“下利”，这叫“其人续自便利”。而且又有太阴经脉气血失和的“腹满时痛”或者“大实痛”，所以“设当行大黄、芍药者，”假如你对这个病人，还想用【桂枝加大黄汤】，或者【桂枝加芍药汤】来疏通经脉，治疗经脉气血失和的这种“腹满时痛”或者“大实痛”的话，“宜减之”，要适当减少“芍药”和“大黄”的用量。为什么呢？“以其人胃气虚，易动故也”，因为这个人“脉弱”，他的中气有点虚，为了使大家不要和那个“太阴脏寒虚证”相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个“胃气虚”，说这个中气“脉弱”，你用“芍药”这样酸敛阴柔的药，你用“大黄”这样的苦寒通里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少。那么用量上适当的减少，不是说把这两个药去掉，去掉的话，成了【桂枝去芍药汤】了，它不治肚子痛，它治胸满的。量减少到什么程度，首先是“芍药”的量不能减少到三两以下，减少到三两以下你还是不能把它叫做【桂枝加芍药汤】，就是适当的减少一点，在三两以上，在六两以下。而“大黄”，你也不能把它去掉，去掉大黄的话，它就不叫【桂枝加大黄汤】了，那也只能是减少它的用量。
这样的话，第 279 条和 280条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床特征，治疗方法和在治疗过程中的注意事项。
如果我们今天结合临床的话，这象一个什么证候，或者说，我们在临床上遇到什么样的病可以考虑用【桂枝加芍药汤】或【桂枝加大黄汤】？比方说“肠痉挛”的病人，比方说“肠系膜淋巴结炎”的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有“下利”，辩证是邪在经而不在脏。当然后世医家也有用它来治疗大便偏干燥的，或者大便偏稀，大便失调的，那是后世的运用。《伤寒论》的原文中经证和脏证区别的得很清楚，经证的特点就是没有“下利”。
四、太阴中风证
（太阴病欲愈候 -- 太阴四肢烦疼证）
太阴病的第三个证候，叫做太阴四肢烦疼证。我的分类和我们讲义上的说法有些不一样，“太阴四肢烦疼证”，由于脾主四肢，所以在《伤寒论》就把四肢被风寒邪气所伤而出现的四肢烦疼叫做“太阴中风”，所以“太阴四肢烦疼证”也叫“太阴中风证”，条文见274 条和 276 条。先看第 274 条：
“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”
这条实际上讲的“太阴中风”可以自愈的一个证候。
为什么不说是太阳呢？因为它没有“头项强痛”，没有全身的“发热恶寒”。
为什么不说是阳明病呢？阳明也主四肢，因为他没有“额头疼痛”，“缘缘面赤”，“目痛鼻干”，“夜卧不宁”，他也没有全身的“发热”，所以这不是阳明病。
为什么不说他是少阳病？因为他没有“偏头痛”，没有“目赤耳聋”，“胸胁烦闷”这样少阳经脉受邪的证候，更何况少阳和太阳都不主四肢，主四肢的只有阳明和太阴。
我们在讲阳明病的时候，提到“手足温而渴”的属阳明，在讲少阳病三阳同病的时候，也提到“手足温而渴”的属阳。现在出现了四肢的症状，没有全身的发热，只能属于阴证，那就把它叫做“太阴中风”。
四肢毕竟是表，偏于外，当四肢被风寒邪气所伤的时候，正气抗邪于外，气血浮盛于外，因此脉象应当是“浮”的。现在“阳微”，是指的轻取，脉由“浮”而变“微”，那提示了邪气退。“阴涩”是沉取“脉涩”，这提示了里气不足，正气不足。“而长”，这个“而”是表转折的，由涩脉转成长脉，这提示了正气的充实，正气的恢复。脉由“浮”而“不浮”转“微”了，这提示了邪气退，由沉取“涩”而转“长”了，这提示了正气复，所以这种太阴表证——太阴中风，它可以自愈。
这是太阴病，太阴四肢烦疼它的临床表现，凭脉可以判断正复邪退这个病将要好了，不用治疗。
第 276 条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”
这条原文有许多注家是说，这是太阴里（脏）虚寒证又兼有太阳表证，如果是太阴里（脏）虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照张仲景的惯例，应当“虚人伤寒建其中”，先补里后解表，可是在这里为什么直接用【桂枝汤】呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，那应当用【桂枝人参汤】，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用【桂枝汤】。所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证。
那么这个“太阴病”应当是第 274条所说的“太阴中风”。所以这条原文，我们要把它补充完全的话，应当这样来说“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。因为脉持续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，当然要用药物来治疗。用什么方子好，用【桂枝汤】来祛除四肢末梢的风寒邪气，这就使【桂枝汤】的适应证又得到了扩充，它可以治疗“太阴中风”，四肢烦疼，自己不能好，我们就用【桂枝汤】。
上面我曾经提到了，用【芍药干草汤】、【桂枝汤】或者【柴胡桂枝汤】来治疗“不安腿综合征”，其依据之一就是276 条和 274 条这两条原文合起来看的。
我们讲【柴胡桂枝汤】是【小柴胡汤】和【桂枝汤】的合方，剂量又减少，所以它的适应证是太阳病也轻，少阳病也轻。但我当时特别强调了【柴胡桂枝汤】的适应证中有一个“支节烦疼”，这个“支节烦疼”它不属于太阳病而属于“太阴中风”，当时我提了吧？所以【柴胡桂枝汤】的适应证，实际上应当是太阳有表邪，少阳有邪气，但这两个证候都不重，唯独“太阴中风”的“支节烦疼”这个症状是比较重的，在这种情况下，你光用【小柴胡汤】和解少阳，想通过上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈汗出而解的这种方式，来解除太阳表邪是不行的，必须配合【桂枝汤】。【桂枝汤】在【柴胡桂枝汤】适应证的这个证候中，它不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来治疗那个“支节烦疼”，所以【桂枝汤】我们也可以单独的用于治疗“不安腿综合征”。
上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅的，可以把它叫做“太阴表证”。
有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，其实表和里是相对而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是“太阴表证”。
太阴经脉气血失和，而出现“腹满时痛”的，我们把它叫做“太阴经证”，是在经脉受邪，经脉循行部位所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做“太阴经证”。
把那个“胀满而吐”，“食不下”，“自利益甚”，“时腹自痛”和“自利不渴者，属太阴”，叫做“太阴脏证”，脏虚寒证。
大家看看太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清楚，这就是太阴病的三个层次。
五、太阴病的预后
（一）太阴病转愈
第 274条，刚讲过：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。太阴中风证可以自愈。人体的正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外。怎么知道他要好呢？从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退，脉由沉涩而变得端直以长，提示了正气复，那就是可以自愈的表现，不用再用【桂枝汤】治疗。
第 278条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”
“伤寒”是人体体表感受的寒邪，或者说就是太阳伤寒。太阳伤寒应当脉浮紧，现在“脉浮而缓”，说明表邪已经有入里的倾向。邪在表，那是脉紧，现在由紧而变得松弛柔软了，那提示了在表的寒邪已经入里了。入哪经了呢？“手足自温者，系在太阴”，出现了手脚的症状，提示了邪气内传太阴。
为什么说邪气内传太阴？脾也主四肢，阳明也主四肢，怎么不说邪气内传阳明呢？因为它没有“口渴”的症状，没有全身的“发热”。太阴阳气抗邪的能力比较低下，不能够表现全身的“发热”，充其量只能表现了手脚发热，所以“手足温而渴”的，手中温而全身“发热”的，那是阳明。“手足温而不渴”的，手足温而没有全身“发热”的，这就是太阴病。
为什么在表的寒邪入里可以入太阴，那一定是太阴原来阳气就不足，太阴阳气不足，运化失司，体内肯定有湿邪不化。这是他的身体素质，太阴阳气不足，运化失司，体内可能就有湿邪不化，进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿郁滞气机，这就可能会造成发黄，所以原文说“太阴当发身黄”，寒邪入太阴，和湿相合，寒湿郁阻气机，影响肝胆疏泄，或者说迫使脾之本色外露，这就可能出现发黄。
“若小便自利者，则不能发黄”，但是所好的是，这个人的祛除湿邪的机能发挥了作用，“小便自利”就是小便量多，这是湿有出路的表现。湿有出路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本色，外露造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以“小便自利者，则不能发黄”。
“至七八日”然后病情再拖延七八天，这个七八天，又是一个外感病的自然病程，一般是七天，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿邪祛除体外了，寒湿的浊邪还存留在体内。“虽暴烦下利，日十余行”。突然，“暴”就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次的下利。这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的表现，而是“脾家实”，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐秽邪气的一种表现，所以说是“脾家实，腐秽当去故也”。
我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄，原来也没有下利，突然出现了下利，这是正气祛除寒湿邪气的一种表现。这种情况在临床上是什么样的病证，我们会遇到这种情况吗？我就不太能够理解。1976年，唐山地震前3个月，我们中医学院，那个时候叫做中医学院，有8个班的同学分赴唐山地区的周围各个县医院，那个时候叫“开门办学”。当然我们那个时候并不知道3个月以后会发生震惊世界的唐山大地震。我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们在河北省的抚宁县医院，我头一天先走，到天津下车，看看我们孩子的姥姥，天津的人有个特点，特别会说话，待人也特别热情，给我做了好多好吃的东西，热情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撑很撑，吃完了还带着。我这个人有个毛病，坐火车也罢，坐汽车也罢，只要一颠簸，我这胃肠就不蠕动，结果吃了那么多东西，上了火车到了唐山以后，又换了汽车，我们到了抚宁，你想想，这一路的颠簸，外界颠，身体颠簸了，胃肠它不动了。到了抚宁，我们住在一个县医院，它是刚刚盖好，房间的里面的墙还没抹，你想是不是很潮很湿呀，我们就住在这样的一个地方。第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满的不动，舌苔白白的，厚厚的布满了舌面，一试体温表，38度左右，身上特别的难受。刘老师说，你瞧瞧，你来主要是带学生实习来的，你这一来自己先病了。我说，老师您看看，您给我开付药怎么样呀，吐吗？不吐，恶心吗？不恶心，拉肚子吗？不拉，我说上下不通气，老师开了一付【三仁汤】。然后我就让学生到中药房，熬好药给我拿来了，我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹泻不止，拉了二三次，我把这个同学找来，我以为同学给我放了泻药了，恶作剧，我那个时候是怕学生有恶作剧啊。我说是你去送的方子吗？他说是，我说是照着方抓药的吗？他说我看药房的师傅，我在旁边看着就是照方抓药，我说，谁给熬的药啊？他说，就是药房熬的药。我说，他们没有往里加泻药吗？他说没有，当然这事我也不敢告诉刘老师。第二天早晨，我就把第二天的药倒了，我不敢喝了，我怕别人给我加泻药。可是第二天上午没有拉，身上还是上下不通气，一点劲儿都没有，体温还是在38度左右，第二付药晚上同学又拿来两瓶，我想还是喝吧，没想到晚上喝完了又去拉，这时我沉不住气了，拉了三四次以后，我说老师，您昨天给我开的方子不就是【三仁汤】吗？怎么我吃完就拉，我今天早晨吓得没敢吃，你说药房可能恶作剧给我往里加泻药吗？刘老师一听，说“此脾家实，腐秽当去故也”，这是好事啊，你拉完了觉得没劲吗？我说，这倒和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了你觉得肚子有点松快吗？我说，倒是觉得有点松快。他说再接着吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了两次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的时候，不拉了，发烧也退了，上下也通畅了，又有了食欲了，舌苔也退了，我这才体会这是怎么回事。
寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，等机体祛除这种寒湿浊气的时候，脾阳脾气振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不能通过汗，不能通过尿，水邪湿邪能通过尿，肠道的这种腐浊邪气，只有通过下利才能够排出体外。
再返回头看《伤寒论》第 278条所说的，“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”那我就明白了，这个脾病，这个太阴病，它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。所以邪盛为主，当正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以“下利”的这种方式，来达到自愈的结果，这就是“太阴下利自愈证”，这个“下利”是指排出邪气的方式，而不是说原来这个病就有“下利”。
（二）太阴病转属阳明的辨证（太阴外薄阳明证）。
第 187条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便鞭者，为阳明病也。”
这个和刚才的第 278条的前半段症状描述几乎是一样的，邪气的来路相同，是伤寒邪气入里，出现了“手足自温”，是入太阴，太阴如果有湿，寒湿相合，就容易出现寒湿发黄，如果机体能够祛除湿邪外出，小便多，这个时候呢，他就不能发黄，但是毕竟寒浊存留体内，如果象278条能够把寒浊腐秽邪气通过“下利”的方式祛除出体外的话，这个病就好了，如果这些寒浊湿浊邪气，腐秽邪气没有排除出体外，存留肠道，日久从阳明燥化，于是乎就出现了“大便硬”。就象我76年的那次，如果说，没有用【三仁汤】这样畅达气机，调动人体正气祛邪外出的治疗过程的话，过上几天我想发烧也会退，这些东西排不去，最后肯定是大便干燥，那只好最后还得用一次泻下的药，这就叫做“太阴外薄阳明证”。
“太阴外薄阳明证”是在什么情况下，才能够由太阴外出阳明呢？那绝不是“太阴脏虚寒证”，最后就变成“阳明腑实证”了，这是不可能的。只有那种以湿浊邪气盛为主的这种太阴病，湿浊、腐秽邪气没有排出体外，日久从阳明燥化，出现了“大便硬”，一旦从阳明燥化，出现了“大便硬”，那你就可以按照治疗阳明病的方法来治疗。阳明和太阴，脏腑相连，经脉相互络属，相为表里，当阳明病过用泻下，伤了脾阳、伤了脾气，病证可以由阳明转入太阴；当太阴邪气盛，腐浊不化，在肠道存留日久，从阳明燥化，就可以出现“太阴外薄阳明证”。这种证候，我们把它叫做“阴病出阳，脏邪还腑”，是病情向好的方面转化的一种临床表现。
（三）邪传少阴
此外，关于太阴病的预后，还有第四点，那就是邪传少阴。哪一条提示了太阴病的邪气可以传少阴呢？实际上，就是第 273 条和第 277条。这两条从文字表面上看，没有说太阴病可以传少阴。
但是，第 273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”有“自利益甚”的话，你想想，越拉脾阳越虚，腹泻也越严重，最后不就由脾阳虚影响到了肾阳吗。
第 277条在治疗太阴病的时候，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，他这里说的“四逆辈”，我们给它解释成“理中四逆辈”，这就包含着太阴脾阳虚的脏虚寒证，随着它的进一步的发展和加重，可以传入少阴，最后出现脾肾两虚的少阴病，这就是我们讲的太阴病的预后。
太阴病篇，原文不多，通过我们这样的讲解，我想，无论是在辩证分型上，还是在它的预后判断上，我们都已经很清楚了。
小
一、太阴脏虚寒证（太阴病本证）
就三阴病来说：自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。
太阴“下利”以“大便溏稀，自利不渴”为主要特征，可以伴有“腹满，腹中隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温得按则解”，这样的一些临床特征。在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。
二、太阴经脉气血失和证（太阴病兼变证--太阴病腹痛证）
太阴经脉受邪之后的三种不同情况：
一种是一般的气血失和，我们就用【桂枝加芍药汤】；
一种是偏虚的，我们用【小建中汤】；
一种是偏实的，气滞血瘀，我们用【桂枝加大黄汤】。
虚实是对偶统一的，而【桂枝加芍药汤】属于一种中间状态，没有严重的实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只是一味药之差，加饴“糖治”虚证，加“大黄”治实证。
三、太阴中风证（太阴病欲愈候--太阴四肢烦疼证）
他的临床表现，只是四肢烦疼，是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅的，可以把它叫做“太阴表证”。
太阴经脉气血失和，而出现“腹满时痛”的，我们把它叫做“太阴经证”。
把“胀满而吐”，“食不下”，“自利益甚”，“时腹自痛”和“自利不渴者，属太阴”，叫做“太阴脏证”，（太阴脏虚寒证）。
四、太阴病的预后
（一）太阴病转愈
1、太阴中风，可以自愈（太阴四肢烦疼证）。
2、太阴下利自愈证（太阴腐浊不化证）。
（二）太阴病转属阳明的“太阴外薄阳明证”。
（三）太阴病邪传少阴（由脾阳虚影响到了肾阳）
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