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(12)伤寒论第1-10
第1条:“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”
本条是太阳病证的总纲。太阳之为病,是反应在人体表部的实、热病证,具有脉浮、头项强痛和恶寒的表现。脉浮者为病位在外,头项为表,恶寒是表证的特征。
太阳证为表部的实证和热证,这是中医阴阳学说的基本定义。即:实证、热证属阳,虚证、寒证属阴。
太阳证也就是表阳证。阳证反应了阳气强,阳气强者才能脉浮。脉浮是人体胃气不虚,血容量尚足,故能集中体内的血液流向表部抗邪,拒邪入里,这是人体的本能反应。脉浮反应了表不和,也就是邪气在表。如《伤寒论》反复说:“浮为在外”,“脉浮,解之当汗出愈”,“脉浮,宜以汗解”,“脉浮者,可发汗”。
脉浮为什么要发汗呢?因为脉浮是人体内血液集中到表部抗邪,血液集中到表部,虽然防御了外邪入内,但是也造成了表部郁滞,不发汗就不能疏解表部的郁滞,气血就不能在表部顺利运行,故需以发汗的方式疏通表部,才能使气血在表部运行通畅,达到表和的目的。表和则气血运通,表邪就失去了在表部停留蓄积的条件,必然会被正气代谢出体外,邪气去则病自愈。
头项位置最高,邪气高者宜发越之,而表邪宜发越,故头项属表,头项强痛者宜解表消痛。
恶寒,是因为邪气在表,气血在表部运行受阻,人体表部的组织不能得到气血的温养,故恶寒。太阳证发热恶寒,发热是由于表郁而引起的,恶寒是因为气血不能温养表部。恶寒不是因为身体发热和外界的温度差引起的。阳明证发热汗出,是恶热而不是恶寒,就可以佐证太阳证发热恶寒,不是因为身体的温度和外界的温度差所引起的。太阳实证发热恶寒,覆盖再多的衣被,也照样恶寒。
恶寒是表证的特征,是不是里证不恶寒呢?不是。少阴证之内寒证也恶寒。但是少阴证之恶寒必伴有手足厥冷、下利或踡卧,这是里虚寒甚的表现。太阳证之恶寒,必无手足厥冷、下利和踡卧。
太阳证邪气在表,是邪气停留在人体表部。停留在人体表部的邪气是什么东西呢?是水气。人体感受风寒,为什么会有水气停留在人体表部呢?这是人体内外的温度差造成的。
体外温度低,体内温度高。体内温度高的津液流经温度低的体表时,在人体皮肤内就会出现水气。这就像冬季乘车,车窗玻璃内面会出现水雾一样,是车内外的温度差造成的。车窗内温度高的空气流经温度低的玻璃时,在玻璃上就出现水雾。水雾必须清除,车窗玻璃才能透亮,否则玻璃上的水雾会越结越厚。人体皮肤内的水气,也是皮肤内的暖津液,遇到凉皮肤变成的。津液是有机物,也是正气。水气是无机物,也是邪气。故人体感受风寒而在表部出现的水气必须祛除,病痛才能解除。祛除表部水气的方法就是保暖发汗,保暖发汗才能使表部的水气得以散开,并随着血液循环从尿液中排出体外。表部的水气不能得到发散,就会出现表部的病痛,如头项强痛、身体疼痛、关节疼痛等病痛的感觉。

第2条:“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”
在太阳时辰上得病,具有发热、汗出、恶风、脉缓等症状表现者,取名为中风,或叫太阳病中风。
给病证取名,也是费思量的。此条病证表现取名为中风,即联系了得病的外在原因,又联系了得病的内在表现。太阳病中风的外在原因是中了外界的风寒之邪,中了风寒之邪故发热;内在表现是人体表现为汗出、恶风、脉缓等风性开泄的状态。此条把太阳病中风得病的时辰,外因,脉证等,依次简明扼要的表述出来。

第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”
在太阳的时辰上得病,太阳的时辰是巳午未时。或巳发热,或未发热,都是太阳病发热。太阳病发热,具有恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧等症状表现者,取名为伤寒,或叫太阳病伤寒。
此条病证表现取名为伤寒,也是既联系了得病的外在原因,又联系了得病的内在表现。太阳病伤寒的外在原因是伤了外界的风寒之邪,伤了风寒之邪故发热;内在表现是人体表现为恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧等寒性收引的状态。此条把太阳病伤寒得病的时辰,外因,脉证等,也是依次简明扼要的表述出来。

注:臧东来先生在“再论‘六病时位’是《伤寒论》的证治程序”一文中,提出了太阳病欲解时之“解”是“了解”的意思。此摘录有关原文如下:
“太阳病”的“病时”是何时呢?《伤寒论》第9条:“太阳病,欲解时,从巳至未上”回答了这个问题。“欲解时”其意是说:需要弄清、弄懂、弄明白“太阳病”这一称谓含有的“病时”概念。“病时”是什么呢?——“从巳至未上”,实际补写了“太阳之为病……”的“病时”。《伤寒论》第3条:“太阳病,或巳(“已”字当为“巳”字)发热,或未发热,必恶寒……”就证明了这一点,同时也说明发热是“脉浮、头项强痛而恶寒”的必备条件。《伤寒论》第3条中的“已”字当为“巳”字。“或巳发热,或未发热”都是发热开始的时辰,是说“伤寒”或从“巳”时开始发热或从“未”时开始发热,都算“太阳”发热,因为发热,才有了“必恶寒……”。若“已”字不更正为“巳”字,其后的“或未发热”就和时辰没有了关系,变成没有发热,没有发热就与“必恶寒……”没有内在的必然联系。“已”字不更正为“巳”字,与理不通,与临床不符。(臧东来)

第4条:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”
伤寒一日,太阳受之,这个太阳是指人体表部,太阳受之,就是表部受之。这是因为,伤寒必先侵犯人体表部。表部被寒邪所伤,人体自然会集中血液到表部抗邪,防御表邪入里。除非人体素虚,没有充分的血液被集中到表部抗邪,则表部腠理空虚,表邪才能直接入里。所以伤寒一日,太阳受之,就是邪气停留在表部。邪气在表,人体血液集中向表部抗邪,表现为脉浮发热。也就是第1条的太阳之为病,脉浮。如果这个脉浮的状态不变,就是脉若静者。静是静止没有变化的意思。脉浮者当然发热,如第12条曰“阳浮者热自发”。脉浮发热的状态不变,就是表邪没有传里。颇欲吐,若躁烦,脉数急,是脉浮发热的状态变化了,不是原来的状态了。原来没有颇欲吐,躁烦、脉数急的表现,出现了这些表现,就是表邪传里了。颇欲吐,是很想吐。邪气在表也有呕吐,如桂枝汤证的干呕,麻黄汤证的呕逆。但是邪气在表的干呕或呕逆,呕吐不很,不是很想吐。而邪气入里化热,热扰脾胃就会很想吐,如柴胡证的心烦喜呕,就是肝热扰乱脾胃。若躁烦,是烦的很,躁烦不宁。躁烦就是里热,里热扰心故躁烦。如大陷胸汤证的“短气躁烦,心中懊憹”。110条曰“躁烦必发谵语”,可见躁烦是热甚。269条曰“其人躁烦者,此为阳去入阴故也”,阳去入阴就是表热入里。躁烦是邪热入里。脉数急,是脉象变了,脉浮变成脉数急了。数为热,急为紧,脉数急,应是脉数急紧,脉无缓象。急是急紧、绷紧之意,与松弛、弛缓相对。如“脚挛急”,“四肢拘急”,“少腹急结”,“脉急紧”等等之“急”,都是急紧而不松缓。脉数急,是邪热变甚,必然传里。
经曰“脉若静者,为不传”,是肯定的用语,意思就是伤寒一日脉证保持“脉浮”不变,就是肯定不传。如果曰“为未传”,就是说还没有传,就含有可能会传的意思,那就不是肯定的用语了。

第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”
此接上条,伤寒二三日,若阳明、少阳证的脉证表现没有出现,为邪气仍然客居在表部,没有传里。
此条首先出现了阳明、少阳证的用词。阳明、少阳证和阳明、少阳病的概念有什么不同呢?也就是说“六病”和“六证”的概念有什么不同呢?在第3条已经说过了太阳病是在太阳的时辰上始得病,那么太阳病以及“六病”就包含病时的概念,也就是说在某六个特定的时辰段上开始得病,称其为“六病”。如第301条:“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”这个“少阴病始得之”,就是在少阴的时辰上开始得病,其表现是麻黄附子细辛汤证。而麻黄附子细辛汤证并不是少阴证。“六病”都有特定的开始得病的时辰。如第240条:“病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。”240条“日晡所发热者属阳明”,是说日晡所发热者属于阳明时辰发热,而不是属于阳明证发热。阳明证发热,不可能脉浮虚。这是说明了阳明病的时辰是日晡所时,也就是申酉戌时。即'“阳明病欲解时,从申至戌上”。阳明病可以是阳明证,也可以是其他证。如阳明病小柴胡汤证,阳明病桂枝汤证,阳明病麻黄汤证等。
了解了“六病”包含病时概念,就知道“六证”不包含病时概念。如第220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”此条所说的“太阳证”就不包含病时,因为太阳证不是特定在某一个时辰上才作罢。“六证”也不是特定在某六个时辰上才作罢。所以说“六证”不包含病时概念。而“六病”是特定为在某六个时辰段上开始得病,就称为某某病。如在太阳的时辰段上开始得病,就称为太阳病。所以太阳病有温病,有中风,有伤寒等。而太阳证不能有温病以及不符合表阳病的其它病。太阳证就是表部的阳性病证。“六证”皆如此。
此条“阳明、少阳证不见者”,是把阳明证的表现以上条“若躁烦”为象征。少阳证的表现以上条“颇欲吐”为象征。
躁烦是里热的表现。躁是躁动,烦是心烦。邪热入里才会有躁烦。里热伤津则躁,如火烤肉片时,随着肉片中汁液的干焦,可见肉片躁动,这是火伤津液故躁动。伤津则肢体躁动,伤血则心烦不安。里热不仅伤津,而且伤血,伤血则心血不足,心血不足则里热更甚,热扰心神故心烦不安。伤津是伤耗脉外的津液,伤血是伤耗脉中的血液。脉外的津液为阳,脉内的血液为阴,阴阳两伤则烦躁。烦躁和躁烦的表现特点也有区别。烦躁是心烦不安,以心烦为主。躁烦是躁动不宁,以躁动为主。躁烦就是邪热入里了。
第4、5两条说明,表邪传不传里,不是以得病的时日长短决定的,而是以有没有内热决定的。若素有内热者,伤寒一日就有可能出现脉数急而病传于里。若没有内热而里和者,伤寒多日也不会出现病传于里。
关于传病与不传病,《伤寒论》可能是针对《黄帝内经》所说的“伤寒一日,巨阳受之,……二日阳明受之,……三日少阳受之”,所以特别提出“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”

第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;若被下者,小便不利、直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”
在太阳时辰上始得病,具有发热而渴,不恶寒之表现者,为温病。发热而渴,为有内热,内热伤耗胃阴则渴;不是表证故不恶寒。若发汗已,这个“发汗已”和“发汗后”的意思不大一样。“已”在这里是停止、罢了的意思。发汗已,身灼热,是发汗罢,紧接着就出现身灼热。如“发汗已,脉浮数、烦渴者”,也是发汗罢,紧接着就出现脉浮数,烦渴。再如“大便已,头卓然而痛”,也是大便罢,紧接者就出现头卓然而痛。而发汗后,与后面的症状连接没有这么紧。如“发汗后,身疼痛,脉沉迟者”,“发汗后,其人脐下悸者”,“发汗后,腹胀满者”,“发汗后,恶寒者”等等,都不是发汗后,紧接者就出现了后面的症状,而是发汗后,过了一些时间,才出现了后面的症状。
“若发汗已,身灼热者,名风温”,此病证表现取名为风温,有取类比象之意。风温为病,有如风助热势鼓脉上浮,故脉阴阳俱浮,阴阳俱浮是指尺寸俱浮;风性开泄故自汗出;身重,为内热外壅所导致的湿热在表的反应;多眠睡,为热伤心血的表现;鼻息必鼾、语言难出,为内热上壅所致。鼻息必鼾是鼻息粗重,语言难出是声音嘶哑。声音嘶哑是少阳火热熏灼咽喉,炼液为痰,痰热粘结咽喉很难咯出,故声音嘶哑语言难出。此热属于少阳内热,不可攻下。若误以阳明里热而攻下,则伤人阴血,阴血亏虚则小便不利,直视失溲。直视是因为血亏而出现的目睛圆睁直视不能瞬动;失溲是误下造成邪热下陷,伤耗肾气,则肾气失去约束功能而发生大小便失禁;若误用火攻法,伤人津血,轻者会出现皮肤颜色轻微发黄,重者会出现惊痫、瘛疭的热盛动风之状;若误用火熏法,这样一错再错,耗竭病人津血,一错还能延续时日,再错就会促进病人死亡。
此条说明,温病禁汗法、下法、火攻法。那么只能用清法。其义同白虎汤证,禁汗禁下。其病性属于少阳证。此条但欲眠睡是少阳之热伤损心血,当与白虎加人参汤法清热益心。

第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。”
病有发热恶寒者发于阳,应是发于太阳。因为发热恶寒是太阳病证特征。阳明病证特证是不恶寒。少阳病证有往来寒热,不能以恶寒为特征。265条曰“少阳不可发汗”,141条曰“病在阳,应以汗解之”,可以佐证“病有发热恶寒者”是发于太阳。发于太阳就是发于表阳。只有发于表阳才有传里的问题。第8条曰:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。”行其经尽,是行表部经尽。发于阳七日愈,就是七日行表部经尽愈。
表阳病发热恶寒者的代表方证为麻黄汤证。
无热恶寒者发于阴,应是发于厥阴。厥阴为表阴。发于阴六日愈,就是六日行表部经尽愈。厥阴病提纲证之“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”反应了厥阴病证的部位属表。病在外、在高位才会有饥而不欲食的表现。太阴病证“腹满而吐,食不下,自利益甚”明显是里证。少阴病证“脉微细但欲寐”是精神萎靡,明显也不是表证。因为外邪不入内,不会出现精神萎靡。
表阴病无热恶寒者的代表方证为桂枝汤证。桂枝汤证有发热恶寒和无热恶寒两种表现。发热恶寒者属于表阳病,无热恶寒者属于表阴病。表阴病桂枝汤证的条文依据为第327条:“厥阴中风,脉微浮为欲愈;不浮为未愈。”厥阴中风的表现为无热恶寒,无热恶寒者其脉象应该不浮,这正与太阳中风发热恶寒脉浮相反。故厥阴中风脉不浮为未愈,微浮为欲愈。微浮为阳气来复,故微浮为欲愈(这样一说,表热证和表寒证的临床表现及病理状态都要重新整理)。
以阳数七、阴数六,这可能是河图数示:天一生水,地六成之,北方位,属水,水性为阴,成数为六;地二生火,天七成之,南方位,属火,火性为阳,成数为七。故曰阳数七,阴数六。

第8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”
太阳病,头痛至七日以上自愈者,是指表阳病至七日以上自愈者。头部属表,头痛七日为表阳病七日。表阳病随着时日推移而正气渐复,邪气渐衰,七日为太阳经界行其经尽之期,正气恢复、邪气殆尽而自愈。若欲作再经者,是余邪客居在表部,有欲作再经之征。欲作再经,是指欲在表部经界再传,如又欲头痛、身痛、恶寒等表证征象。针足阳明,振奋胃气,使胃气通畅,正气充盈,则邪气必被尽数祛除,代谢出体外,使经不能再传则愈。
此条针足阳明,是补法。《伤寒论》中刺法有10处,针法仅此一处。凡刺法都是刺泻邪实,唯此处之针法是针补正虚。

第9条:“太阳病欲解时,从巳至未上。”
太阳病欲解时,是要了解何时是太阳病得病的时辰。“欲”字在这里是“要”、“应该”的意思。这句话的意思是,想要了解太阳病得病的时辰,是从巳至未上(参阅臧东来《试论六病时位是伤寒论的证治程序》)。古今医家对此条的注解,多认为是疾病欲解除时。但是从《伤寒论》“自和”、“自愈”的方证条文中和从实际临床上,都不能证明,太阳时就是太阳病欲解除时。如果“六病欲解时”,就是“六病欲解除时”,那么阳明篇第240条“日晡所发热者,属阳明也”,就明显矛盾了。因为“阳明病欲解时,从申至戌上”,而日晡所,就是阳明时。这个“日晡所发热者,属阳明也”,并不是阳明病在日晡时欲解除,而是阳明病在日晡时发作。另外从桂枝汤证的服法上,也丝毫看不出太阳病欲解除时是在太阳时。《伤寒论》全文都没有“六病”欲解除时是在“六病时”上。只有桂枝汤证“时发热、自汗出,而不愈者”,“先其时发汗则愈”,这个先其时,也不是指先其太阳病时,而是指先其发热时。
后世医家关于“六病”欲解时,是“六病”在“六时”上欲解除的说法,既没有经文支持,也没有临床意义。所以,关于“六病”欲解时,是六病欲解除时之说,没有实际意义。而“六病”欲解时,是“六病”得病时,既有经文支持,又有临床意义。经文所述之“六病”在不同的时辰上得病,虽然病机相同,但是其症状的具体表现是不尽相同的。从得病的时辰上辨别“六病”各自的特殊症状,有助于对疾病的准确鉴别。

第10条:“风家,表解而不了了者,十二日愈。”
风家,指太阳病中风患者。此条印证了第7条:发于阴,当为发于厥阴。发于厥阴者,六日愈。六日表解而不了了者,再经至第二个行其经尽之日时则愈,即十二日愈。也就是不用吃药了。一切医疗手段,都是要针对人体内运行失常的阴阳气,补虚泻实,疏通郁滞,以促进人体内的气血运行恢复谐和为目标。治病不可过之,只要胃气来复,气血运行基本达到谐和,身体没有明显痛楚,就应该停药。所以表解而不了了者,经尽必自愈。对于表解而不了了者,比如有点心烦,有点头脑不清爽,有点身体酸楚,而没有其它明显痛楚如头痛、身痛、身痒等表证,就不需要再用药物治疗了。因为药物治疗,是辅助身体自愈。对表解而不了了者若再用药,不容易把握尺度,容易矫枉过正,有可能影响阴平阳秘,反而迁延痊愈时日。

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