金明渊证治经验

一、慢性支气管炎

    金师认为慢性支气管炎属中医“咳嗽”、“喘息”、“痰饮”范畴,合并肺气肿时与“肺胀”相似,演变成“肺心”时又兼属“心悸”。本病为本虚标实之证,本虚当主责肺、脾、肾三脏,标实则以痰饮为主,兼涉寒、热、燥之邪。病初往往是因外感咳嗽失治误治,迁延日久渐致三脏阴阳亏损而转变为内伤咳嗽。肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肾为生痰之根,病理过程是肺→脾→肾,或由脾→肺→肾。凡罹患慢性支气管炎者,必先有脾肺之虚。脾虚不能运化水谷精微,反湿为痰,酿成源源不断之痰饮;肺虚频频感外邪,引动宿饮,导致宣肃功能失常,而成慢性咳嗽、气喘、咯痰之症,日久累及肾气之蒸腾气化,下纳呼吸之气功能,出现动辄气急症状。


    金师言:由于现代医学抗菌素能有效控制慢性支气管炎急性感染期症状,以及患者长期以来对中医擅长慢性病调养的观念,因此临证中大多数患者是在慢性迁延期来中医求诊。故治疗上应抓住脾虚、肺虚和痰饮三个基本点,标本兼顾,补泻同施。


    金师喜以小青龙汤合玉屏风丸加鹿角为基本汤方治疗本病。玉屏风丸为治表虚自汗而设,对方中白术,金师每相对重用,以增其补脾作用。鹿角温补肾阳,为血肉有情之品。金师认为慢性支气管炎病程往往较长,下汲肾阳为其必然趋势,若已病肾阳虚者则理当兼补肾阳之不足,而病初既使尚未累及肾阳之时,亦当需注意先安未病之地,以截断扭转病变趋势,对治疗和控制本病具有一定意义。临床根据其兼症不同,配合适当损益。咽痒者加蝉衣、僵蚕、杏仁,祛风宣肺;痰多者加三子养亲汤化痰降气;凌心射肺之时则用参附龙牡汤回阳固本,以缓标急诸症。金师还奉“冬病夏治”之训,每嘱病人在小暑至大暑间以玉屏风丸、右归丸(肾阳虚为主)或附子理中丸(脾阳虚为主)各6g一次,每日二次调服,常获事半功倍之效。


    二、小儿厌食症


    小儿厌食症是指长期见食不食,食欲不振,甚则拒食的一种常见病证。近年来发病率明显上升,尤其在城市小孩中显得更为突出。金师认为,本病属中医“恶食”范畴,以导致本病的诸多病因中,由于家长过于溺爱子女,缺乏正确育儿知识,饮食不节,喂养不当,片面追求高营养,盲目杂投蒸炸、粘腻、炒香等甘肥厚味食物,或滥服巧g力、蜂乳、银耳、桂圆等滋补之品,或任小儿偏食偏嗜、食不定时,饥饱无度,是目前患儿的主要致病原因。《内经》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤”,小儿柔弱稚嫩之脾胃何堪任如此重荷,因而导致中州受损,运化受纳失职乃成厌食一症。矫治厌食,法当以和为贵,以运为健,宜取轻清之剂醒脾气之困,拨清灵脏气以恢复转运之机。然掣肘者在于患儿本已对饮用品产生厌恶,何堪再纳味苦涩口之药汁。而家长往往爱子心切,冀孩子能进药愈病,故强喂之。如此恶性循环,厌食服药、进食之感日著。金师根据本病临床特点,奉《内经》:“五谷为养,五果为助”之训,创制“五果汤”治疗小儿厌食症,取得较好临床效果。其汤均取食物类健脾开胃、消导化滞之品,如莲子肉、扁豆、炒谷芽、炒麦芽、山楂、陈皮、青皮、神曲、米仁、大枣、秫米、砂仁、胡椒、香橼、佛手、枳壳、荞麦、鸡内金、饴糖、锅粑、杏仁、龙眼、石榴皮、瓜蒌、粟子、桂花、使君子、榧子、槟榔等等,根据患儿不同病情,选用其中适当药物。另外,还按照时令情况,选用适当的新鲜瓜果(如杨梅、荔枝、无花果、葡萄、苹果、西瓜等)置于五果汤中。经临床实践证明,五果汤不仅对厌食症疗效较好,且因以上诸药煎后气香味甘,药汁比较清澄,加之服药取频饮量少之法,故易为患儿接受。症状消失后以五果汤诸药研粉与香糯粉调匀后蒸成糕状,每日服用30~50g善后,是金师的惯用法,意在巩固疗效,使患儿的脾胃功能更臻完善。


    三、脑外伤后综合症


    脑震荡后遗症是骨伤科临床之常见病。古代称为“脑气震动”或“脑髓震伤”。治疗本病常用方法有益气化瘀、祛痰通络、平肝潜阳、安脑宁神、和胃通腑等等。金师认为:脑震荡初起确当以化瘀、平肝、祛痰、通络诸法。然一旦病情延久不愈总有因邪实内阻,导致气血运行受碍,髓海及脏腑供养不足而迭生他症的病理变化。临床症状也多见虚象。治当谨守病机,既然病已由实转虚,虽尚属本虚标实,然是时病家已虚不耐攻,故治当填补精血在先,继予理气、化瘀、通络,再以补养善其后,此即徐大椿所言:“病方进,则不治其太甚,固守元气,所以老其师;病方衰,则必穷其所之,更益精锐,所以捣其穴”者也( 《医学源流论·用药如用兵论》)。临床所遇该类病人,多用此法治之,颇验。


     处方用药金师喜欢以六味地黄汤合龟鹿二仙胶填补精血。六味地黄汤乃调治肾阴不足之第一方,《小儿药证直诀》取其治“解颅证”,金师认为本方具有补脑养髓作用。龟版、鹿角二药,皆味厚性浓,为血肉有情之品,具益肾补虚,化瘀行血功能。然龟版专于滋阴补肾,《本草通玄》言其“大有补水制火之功,故能强筋骨,益心智……去瘀血,止新血”;而鹿角长于温阳益肾,其味咸气温“咸能入血软坚,温能通行散邪……遂邪恶气,及留血在阴中……折伤恶血等证”(《本草经疏》)。二药相配,阴阳同求,攻补兼备,既能大补精血之源,又能逐恶血,对脑震荡后遗症有特效。


    四、慢性非特异性溃疡性结肠炎


    慢性非特异性溃疡性结肠炎是一种原因不明的以结肠部溃疡性炎症为特征的慢性疾病。近年来,随着纤维结肠镜在临床中的广泛使用,其发病率明显上升。本病多属中医“泄泻”、“肠癖”、“滞下”等范畴。


    金师认为,本病的发生发展其标在肠,其本在脾。脾主运化,为化生之枢纽,若脾运失职,湿从内生,蕴而化热,湿热下移,蕴结大肠,肠道气血凝滞,壅而生脓,腑气传导错乱;或脾虚统摄无权,血溢肠中,与内蕴之湿热相搏,化为脓血则见腹痛腹泻、便下粘液、脓血等症。目前中医界对溃疡性结肠炎报导论述颇多,见仁见智,各有所长,其中也不乏从脾而治者,然以重脾阳虚、脾气虚者居多。金师经长期临床观察探索,发现本病因脾虚邪盛或失治误治,往往成迁延不愈之慢性泄泻,脾为中州之府,运化水谷精微,今脾气、脾阳虚,运化输布水谷精微之功本已失常,复加长期泄泻,伤津耗液,脾阴必定日见耗伤,脾阴不足使脾脏本身失于充养,导致脾之升清降浊功能进一步衰减,导致泄泻日重一日,至此,脾阴虚反过来又成为泄泻进一步发展的病因。因此,保护和滋补脾阴,使脾脏得到充分滋养,才能在温养脾阳、补益脾气的同时,使脾的运化功能恢复正常。犹如炉中炭源将竭,理当先添炭源,复以扇给其氧,方能使星火再成燎原之势,反之若仅给其氧,则必为短暂一燃。


    故治疗上金师强调不能滥用误用清热解毒之品、苦寒止痢药物,以免雪上加霜,使脾阴进一步耗伤,特别是病程较长迁愈者,更当慎之又慎,免犯虚虚之戒。遣方用药金师多以自拟益脾滋阴汤为基础方。方中黄精、太子参、沙参、白芍滋养脾阴;山药、黄芪补益脾气;补骨脂、附子温振脾阳,从而使脾阴得充,脾气得升,脾阳得振,再结合临证具体症情作适当增损,常使反复不愈之泄泻得以好转痊愈。


    五、老年性痴呆


    老年性痴呆历代论述较少。陈士铎《辨证录》中云:“大约其始也,起于肝气之郁;其终者,由于胃气之衰。肝郁则木g土,而痰不能化,胃衰则土制水而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清,而成呆病矣。”张景岳曰:“此证有可愈者,有可不愈者,亦在乎胃气之强弱,待时而变,非可急也。凡此诸症,……当此速扶正气为主。”金师认为,本病确如二位前贤所论,临床以虚证为多,部分病例属虚中挟实。对其虚目前医家多执肾虚一端。诚然肾藏精主骨生髓,脑为髓之海,肾精充则脑髓足,脑髓足则大脑思维敏捷、精力旺盛。老年人肾气肾精日渐衰减,脑髓亦随之退缩;若禀体素虚、操劳过极,房劳失度,大病久病之人,则肾气虚衰超出正常生理变化,致使髓海骤然明显萎缩而成本病,所以肾虚确是导致本病的重要原因。但脾胃为后天之本,五脏六腑皆赖其滋养,年高之人肾气渐退已在必行,阻其大衰之势,除补其肾精之外,切当注重脾胃功能的调养。脾胃旺盛,则气血充盈,肾精化源不断,则髓有所充,脑有所养。反之,若脾胃一虚,气血肾精生化无源,再因脾虚内生痰湿,闭阻清窍,即使再补肾精,终究难挽病势。故金师在治疗本病上强调要以调理脾胃为主,辅以补肾填精。处方善以人参养营汤合龟鹿二仙胶加紫河车出入,慢慢图之,常获佳效。


    人参养营汤出自《太平惠民和剂局方》卷五方,又名养营汤、养荣汤。乃取十全大补汤去川芎,加陈皮、远志、五味子而成。方中人参、黄芪、茯苓、白术、甘草益气健脾;熟地、白芍、当归补血养阴;五味子、远志宁心安神;肉桂温阳;陈皮理气;姜枣调和营卫。方书中言其能治“积劳虚损,四肢沉滞,呼吸少气,行动喘啜,少腹拘争,腰肾强痛,心虚惊悸,咽干唇燥,饮食无味,阴阳衰弱,多忧惨戚,多卧少起,久者积年,少者百日,渐至羸削,五脏气竭,难可振复;又治肺与大肠俱虚,咳嗽下痢,喘乏少气,呕吐痰涎等症”。金师认为本方补气无壅滞之弊,养血无粘腻之嫌;善于补五脏不足,长于平阴阳亏损;而其中尤以调养中州脾胃之虚为佳。故临证喜以此方调治一切先天后天、大病久病之虚损不足,往往能达预期效果。


    六、慢性胆囊炎


    慢性胆囊炎是胆系疾患中临床最为常见的一种疾病,临床表现为上腹或右上腹不适感,持续性钝痛或疼痛向右肩部放射,常于进食油腻食物后诱发或加剧,伴胃灼热、嗳气泛酸、腹胀等肠胃道症状。与胆石症常同时存在,互为因果,互相影响。本病属中医“胁痛”、“腹痛”范畴。目前多数医家均认为本病为感受湿热之邪,或过食肥甘,化生湿热,影响肝胆之疏泄功能而发病。治疗上也多以疏肝利胆,化湿清热为主。方剂常选大柴胡汤、利胆排石汤、清利通下方等。药物则以柴胡、大黄、金钱草、茵陈之类。金师指出:慢性胆囊炎和急性胆囊炎虽在发作期症状基本相同,但其症状之缓急和发病机理有所不同。胆囊炎的发生主要是胆腑的阻滞、胆汁的郁结滞留所致。急性胆囊炎往往因湿热之邪骤然阻滞胆腑导致胆汁郁结不能排出而发病,而慢性胆囊炎则由于各种原因,导致胆汁的长期不能顺利通降而发病,湿热蕴结之象并不十分突出。根据临床观察,此类病人往往由于受寒、情绪波动或进食少量油腻之品而诱发,其症状常伴嗳气、纳呆、腹胀、便秘等腑气壅阻症状。故气机阻滞,阳气不运导致胆腑痹阻、胆汁分泌不畅是本病的主要病机所在。治疗上金师独具匠心,取宣通痹阻之法,借用《伤寒论》治胸痹之枳实瓜蒌薤白汤,参入郁金、鸡内金、金钱草、留行子之类理气解郁,消石化瘀,稍佐清热利胆之品有随手奏效。


    七、癫痫


    癫痫是一种常见的病因复杂且反复发作的神经系统综合症。祖国医学早在战国时期即有“癫疾”的记载,后世有“痫证”、“癫痫”、“羊痫风”等名称,其发病过程和临床症状与现代医学所指的癫痫基本相似。目前认为痫证的形成大多因先天因素、七情失调、脑部外伤、饮食不节、劳累过度或患它病之后,造成脏腑失调、痰浊阻滞、气机逆乱、风阳内动所致,其病理基础为肝脾肾损伤而使风阳痰浊,蒙闭心窍,流窜经络成癫痫之病。金师常告左右曰:痫由痰致,痰自脾生,脾虚痰伏是痫证的病变关键,因此治疗本病,当立足健脾,抓住蠲痰,兼顾肝、肾、心之虚,风、火、惊之扰,方能斡旋疗疾。


    治疗癫痫有人主张发作期应治标为主,间歇期则治本为主。然金师则认为:本病为本虚标实之证,正虚之象往往伴随疾病的始终,即使在发作期、病人也往往虚象显露。因此,治本理虚之法,不论患者处于何期,均当主用或兼用,切不可偏执一端。中药治疗本病,特别要注重间歇期的治疗,攻补兼施,标本同治,尽早促使脾健肾裕,痰消气顺,则顽癫可望向愈。金师临证常用自拟固本定痫汤为基础方,视具体病情变化灵活裁化,屡见良效。


    处方以党参、黄精益气健脾;生南星、白附子、全蝎辛温蠲痰、兼祛风解痉逐寒;远志、菖蒲、竹沥逐痰开窍安神。药后若见咯大量粘液痰或大便排出粘痰样物者,则为顽痰泄化现象,乃病情好转之征兆。若见明显痰涎壅盛者可加三子养亲汤加强顺气化痰作用;若肝风、肝火偏旺者可加龙胆泻肝丸、天麻、羚羊角粉等清肝熄风定惊;若脑外伤继发癫痫者必须加川芎、三棱、莪术等化瘀通络;部分长现病痫证者常可并发类似精神分裂症样表现,当加甘麦大枣汤、芍药甘草汤类和缓解郁宁神;若患者虚象明显则需选用龟版、鹿角、黄芪、紫河车、枸杞子、白术、山药、柏子仁、龙眼肉、酸枣仁等补肝、滋肾、健脾、养心之品。


    金师指出:痫为顽疾,临床反复颇多,从多年治病观察中获二点体会。其一;处方一旦见效,切忌突然停药或频繁更动,违此,往往会诱发癫痫发作,影响疗效。一般用药至少要坚持半年以上。其二:要注意服药时间,一般一日2次,每次间隔6~10小时为宜,若发作时间有规律者,则二次服药可集中在发作前6~8小时内尽剂,有利于药效的充分发挥。


    八、糖尿病


    糖尿病属于祖国医学“消渴”、“消中”、“消瘅”范畴,最早出于《素问·奇病论》曰“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。其症状为“饮一溲二”,“善食而瘦”,“苦渴数次”,“热中善饮”等。


    金师道:治病必当先洞悉疾病之病因病机,方能掌握疾病各阶段的变化规律而选用对应治则方药。消渴病因甚多,主要因过食肥甘醇酒厚味,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津;或因精神刺激,气机郁结,久而化火,消烁肺胃阴津;或因劳欲过度,损耗阴精,导致阴虚火旺,上蒸肺胃而发为消渴。


    喻嘉言说:“消渴之患,常始于微而成于著,始于胃而极于肺肾……”。始于胃者,因胃中水谷之气与胸中天真之气灌注环周,乃得清明在身。若有所劳倦,伤其大气宗气,则胸中之气衰少,加之醇酒厚味,酿热伤津,致使脾胃失和则胃中谷气不盛,而胸中所伤之气愈加难复,不能g行,于是谷气留于胃中,水谷之气不得上充而内郁为热,热气熏入胸中,形成鬲虚胃热的局面。胃热则消谷善饥;脾热则不能散精,鬲虚则难以开发宣五谷味,熏肤充身泽毛,是以饮食不为肌肤,加之热盛耗阴伤营,故而消瘦;精微走注于下,故而尿甜;中消之病遂成。胃以其热上输于肺,则子受母累,燥热内燔,损伤肺阴。肺为水之上源,今肺为内热熏灼,治节失权,津液失摄;高源之水,又为内热所逼,故素蕴水精合外饮之水,建瓴而下,以致口渴引饮,小便频多,发为上消之证。肾为水之下源,上源既告匮乏,必然求救于下,加之肺胃之热下传于肾,或以石药复耗其真阴,或近女色再竭其精,阳强于外,阴不内守,致使肾阴亏虚而相火亢盛,则肾之摄纳不周,约束无权,水谷精微从尿而出,故溲如膏油,频数量多,此为阴虚火旺之下消。


    由此观之,本病初起于中焦(中消),次及于上焦(上消),后累及下焦(下消),日久天长,三焦俱病则三消合一矣。因肺肾同为水之二源,上源不足则难以施溉于下,下源告竭则无力蒸腾于上,肾火上熏华盖,肺热下迫水府,互为因果,恶性循环。脾胃既病,五脏不得水谷之精微,则更难重复,所以成病虽缓,愈病则难。同时变证繁多,如白内障、雀盲、肺疡、水肿、中风、耳聋、厥证等等。


    在治疗上,金师有其独特之见解,他曰:消渴就正气而言,始于胸中大气衰少;就邪气而论,发于胃中燥热炽盛。而热盛不但伤阴耗液,又可灼伐元气,即所谓“壮火食气”,故滋阴益气扶正是治本之法,应贯穿于本病治疗之始终。同时消渴病虽有三消之分,言之虽易,用之则难,因无明显区别及界限,故不必拘泥于三消,只要辨证不乱方寸,立法不越规矩,便可以执简驭繁,胸有成竹矣。喜用《医学心悟》之二冬汤合六味地黄丸化裁。方中知母、黄连清热滋阴,花粉、沙参、生地滋阴润燥,白芍、五味子、山药、山茱萸肉、益智仁敛阴益肾,黄连、知母、生地据现代药理作用又有明显降低血糖作用。诸药合奏养阴清热,润燥降糖之功,药少而味精故临床应用,颇有效验。临床应用中尚随症加减而治疗消渴的兼证及并发症。气虚乏力加党参、黄芪;白内障、雀盲加谷精草;血压、血脂偏高加决明子、荷叶;手足麻木加木瓜;浮肿加茯苓皮。酌情变通,斯成善矣。


    九、高血压病


    高血压病长期以来是中、西医界的常见病、多发病和难治病。西医由于病因至今未明,发病机理亦尚未完全阐明,因此治疗上除对症处理外,尚无特效药物能控制本病的延续和发展。中医归属“眩晕”“头痛”范畴,与“心悸”“中风”有一定联系。金师认为,本病虽然病机复杂,病变涉及面广,从脏腑论可责肝、脾、肾、心四脏;从病邪论则涉风、火、痰、瘀诸端,但只要仔细观察,认真思考分析,就能抓住疾病本质进行治疗,自然就会得到良好的疗效。根据临床体会,高血压病的根本在于脏腑阴阳失调,而脏腑阴阳失调之中,又以脾肾二脏为疾病肯綮所在。思眠忧愁,劳倦太过,饮食不节,嗜烟喜酒,久居湿地,冒雨涉水乃至肝郁气滞等等,日常生活之异,往往最易最先损伤脾气。脾主运化水谷精微,为后天之本,气血生化之源。脾胃受损,一者可使水谷不化,反湿为痰,痰浊壅遏,蒙蔽清窍,乃作眩晕;二者可致气血生化乏源,气虚则无以推运血液;三者引起气血匮乏,阴血不足,肝肾失养,肾虚不能上充髓海,亦作眩晕或头痛矣。肾主骨生髓,脑为髓之海,除脾虚充养不足继发肾精之虚外,禀赋素弱,房劳伤肾,年高肾衰皆可致肾精不足,造成髓海空虚而作眩晕或头痛;又肾虚肝所失养、肝乃刚强之性,本已主动主升,今阴虚不能制约阳气,则肝阳暴亢,肝风内动,发为眩晕或头痛。可见,脏腑失调之端倪先起之于脾,痰瘀生成之源必在于脾;而肾之亏损可直接引起眩晕,又可影响肝的阴阳平衡,引发肝阳肝风。所以唯脾肾之虚,才能旁犯肝脏,累及心脏,才能造成风、火、痰、瘀诸病理产物上犯清窍而造成眩晕或头痛。所以金师以十二字概括本病:关键在脾,根源在肾,变动在肝。


    在治疗方面,金师主张需分标本缓急。标急之时,金师特别推崇张锡纯之镇肝熄风汤,此方张氏原为治内中风证而设,即“西人所谓脑充血证”。方中重用牛膝以引血下行,为治标之主药。用龙骨、牡蛎、龟版、芍药镇熄肝风。代赭石降胃降冲。玄参、天冬滋肺清气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。肾阴虚不能维系真阳,并挟气血以上冲脑部,故又加熟地、山茱萸肉以补肾敛肾。茵陈以青蒿之嫩者,得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能顺肝木之性,麦芽为谷之萌芽,生用之亦善将顺肝木之性,使不抑郁。川楝子善引肝气下行,又能折其反动之力。金师赞其配伍精当,临床用于阴虚阳亢,痰火上逆之眩晕证甚为相合,若再添胆星、莱菔子以化其积痰,其效更佳。标缓之后,金师常以河车大造丸、杞菊地黄丸合人参养营丸、十全大补丸等缓缓治本。


    十、冠状动脉粥样硬化性心脏病


    冠状动脉粥样硬化性心脏病多指冠状动脉粥样硬化使管腔缩小或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病(简称冠心病)。临床以心绞痛型、心肌梗塞型最为常见。往往突然发病,来势凶猛急险,至今仍为中、西医的急证、重症、难症之一。目前中医界已逐步趋于一致地认为:本病的基本病机是“本虚标实”。本虚是以脏气亏损为主,虽然病位在心,但其发病与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰皆有关联;标实则以血瘀、痰浊、寒凝、气滞、热结等为多见。对此说法,金师执不完全赞同的观点。金师认为:本病虽早期阶段可能和脾虚痰盛的体质因素有关,然一旦形成冠心病,则主要是由于心脏本身的气、阳、血、阴不足,导致对血液的推动、温煦、滋养作用的减弱,造成血液在血管壁内凝滞、沉积、附着、成瘀、阻塞等一系列病理变化,最终使血液在血管内流动不畅或不通,而引起卒然而痛。因此,本病除与脾虚痰浊有一定关联外,唯和心气、心阳、心阴、心血的衰少有关,其中尤以心气虚、心阳虚最为多见。因此,冠心病主要可分为二大类型,一为气阴两虚型,一为气虚阳衰型。前者一般病情较稳定,心痛发作亦较缓和;后者病情往往急骤发作,且反复颇多,心痛来势亦较急险。


    金师在治疗上对气阴两虚型喜用东垣之生脉饮为基础方益气养阴。其中人参的运用较灵活,西洋参、生晒参、太子参、潞党参、生黄芪常视具体病情之轻重缓急而选用,其剂量亦随症而增损;有时红参、白参并用,仅红参的用量明显小于白参,而且每与五灵脂、蒲黄、乳香、丹参、丝瓜络、片姜黄、玫瑰花、沉香曲、石菖蒲等既能疏气和血,通脉活络,又不助火耗液的药物配伍运用。金师曾多次谈及丹参及丹参制剂确实是活血化瘀之佳品,又能养血和血,对治疗冠心病本应十分妥切,但施于患者,效果往往不如预料之理想,关键即在于冠心病不仅是瘀血为患,更主要还是心脏的气血阴阳失调。因此,治标之品惟与治本之药同时使用,才能标本同治,相得益彰,达到更佳的治疗目的。对于气虚阳衰的病人,金师则以益气化瘀、温阳通脉为总则,一般多取补阳还五汤合瓜蒌薤白白酒汤去白酒加桂枝、山楂为方。方中以大剂量黄芪大补元气,推动气血运行,当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀;地龙通脉活络;瓜蒌开胸涤浊;薤白疏滞散结;桂枝温通宣痹;重用山楂则降脂化浊。典型病例即与此方,每多应手。若遇急险病例,再在此基础上略作加减。如心痛甚剧,有频临残废之恐惧感或心痛持续时间较长者,则加红参、白参、苏合香丸加强益气运血、温通开窍之功;如四肢厥冷,大汗淋漓,脉微细欲绝者,应予参附龙牡汤回阳固脱。由于本证形成往往有一较长过程,心气心阳心阴心血之虚非一时即能完全恢复正常,因此需要较长时间的调治方能杜绝复发、反跳之弊端。故金师常在症状缓解后再以丸药巩固3~6月。


    十一、美尼尔氏病


    美尼尔氏病是一种以发作性眩晕、耳鸣及波动性听力减退为主要临床表现的内耳眩晕病,是导致眩晕的常见疾病。中医对眩晕历代医家颇多精辟论述,诸如《内经》之“诸风掉眩,皆属于肝”;刘河间之“二阳相搏,从风火立论”;朱丹溪之“无痰不作眩”;张景岳之“无虚不作眩”;虞搏之“血瘀致眩”等等。长期以来,风、火、痰、虚、瘀五大因素从不同的角度阐明了眩晕的病因病理,指导着临床实践。近年来,许多医家观察到本病既非单纯之风、火、痰、瘀,也非单纯之虚证,而是以肝、脾、肾为本,风火痰瘀为标的本虚标实之症。治疗主张在发作期以熄风降火、涤痰化饮为主;缓解期则以健脾益气,滋补肝肾为主。金师认为是说虽然不谬,然泛指眩晕可矣,专指本病则差矣! 据临床所得,患者大多为肝郁脾虚之人。气机不畅,三焦气化因之失调;运化失司,水谷不化反成痰湿。一旦痰浊积甚,三焦壅塞,气机逆乱,清阳不升,浊阴不降,肝胃之气挟痰浊上扰清窍,则眩晕骤然而作。观其临床表现,大多异人同症,恒而不变。病人往往陡然头胀头重如裹,头晕目眩剧作,如坐舟中车里,周围诸物旋转,唯平卧闭眼则眩晕稍减,不能独自站立行走。伴泛恶呕吐,胸闷不舒,脘腹胀满,舌苔薄白或白腻,厚腻,舌质淡或胖,脉濡或弦滑、弦缓等等。可见,本病标急之时,仅见痰壅气逆之象,每于肝风肝火瘀血诸邪相干不甚。


    金师治疗本病,重点着眼于肝郁脾虚,痰壅气逆之病机。标本同治,虚实兼顾,喜合温胆汤、四逆散、半夏白术天麻汤、二陈汤、泽泻汤、小半夏汤、茯苓半夏汤七方为一方,药用陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、大枣、甘草、柴胡、白术、天麻、泽泻、生姜诸药,自命为“温胆四逆汤”。全方和少阳而泄厥阴,补太阴而和阳明,升清降浊,疏利三焦。临证凡眩晕已发者,服此方七剂之内,每多奏效,故历用不爽。待其眩晕平后,再着重培土疏木以治其本,逍遥丸、参苓白术丸、人参养营丸、香砂六君丸等皆可选用,缓缓图之乃绝其病根。


    十二、慢性胃炎


    慢性胃炎是以胃粘膜的非特异性炎症为主要病理变化的疾病。目前多根据胃粘膜组织学改变而分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎三型。临床以胀满、疼痛、嗳气、口苦、泛酸、吐逆、呕血或下血为常见症状,其中尤以胀满与疼痛一症最为显著突出。因此,中医将本病归属在“胃痛”“痞满”范畴之内。


    金师言:本病初起以气郁、食积、受邪为常见病因,成病之后,常因饮食不节、劳倦思虑、寒温失调、七情所伤而反复发作。本病的病机可归纳为肝旺、脾虚、胃实六字。“肝旺”,是指肝郁气滞、肝气横逆、肝火偏旺、肝阴不足诸端;“脾虚”,乃指脾气虚、脾阳虚、脾阴虚;“胃实”,则指食积、痰湿、瘀血、寒热之邪的停积胃中。在治疗上,金师根据胀满和疼痛二大主要症状的主次确定治法治方,最为常用善用半夏泻心汤、六磨饮子、黄芪建中汤三方,再随临床所见之具体症状,参合运用温、清、补、消、通、燥诸法,结合辨病论治,常取得较好治疗效果,是为特色所在。


    慢性胃炎以胃脘部胀闷不舒为主症者临床每多见之,金师认为是症和仲景《伤寒论》中所述之“心下痞硬”症颇同,尽管有时亦有不同程度之胃痛症状相随,与“但满不痛”之训有违,但其主脉主症及中焦寒热错杂,脾胃升降失常之病机与痞证十分相合,故临证但见以胃脘胀闷不舒为主者,皆可以半夏泻心汤为基础方,辛开苦降,寒温并用,补泻兼施以和胃开结散痞。再据疾病之异,随证损益,每取良效。


    对于以疼痛为主症的患者,金师强调首先应辨其虚实,实证往往疼痛较著,或攻撑而作,或如刺痛刀割,或痛连二胁,多为肝胃不和,其中虽不乏夹食、夹痰、夹瘀、夹湿、夹泄、夹寒者,但总以气滞为主。故治宜理气通降为主。常用理气和胃之方有逍遥丸、四逆散、六君子丸、香砂六君子丸、柴胡疏肝散等,金师惟喜用《证治准绳》之六磨汤加减。方中乌药、木香行气;沉香降气;枳实、槟榔破气;大黄导滞通腑。全方共奏顺气通降之功。气机通降,胃气运行正常,疼痛之症平矣。虚证疼痛之特点是隐隐而作,绵绵不断。临床以脾胃虚寒型最常见。金师恒以常用方剂黄芪建中汤温阳益气建中。处方中喜以桂枝易肉桂而用。金师云:肉桂为表皮,桂枝乃嫩枝,虽同出一本,都具温通散寒作用。但桂枝气薄,走而不守,主温散表寒,善上行走四肢而温通经脉;肉桂气厚,守而不走,主温中止痛,善下行走脾肾而助阳逐寒。肉桂之中,又以桂心为治胃脘痛最佳。胃喜湿恶燥,纳药最先,温热之品总有刚燥太过之弊,胃脘痛者服药时间相对较长,久用之总易灼伤胃液,引起他变,唯桂心温而不燥,能避此嫌而独胜其功。


    确定主方之后,金师再根据伴症不同随证加减。寒甚者参合理中丸之类;热甚者参合泻心汤之类;气虚明显者添入四君汤之类;阴虚明显者添入一贯煎之类;夹食积者并用保和丸之类;夹瘀血者并用丹参饮之类;夹痰湿者并用二陈汤之类等等。同时,结合西医微观辨病辨症所获,浅表性胃炎,肥厚性胃炎往往胃酸浓度偏高,故加入乌贼骨、瓦楞子、煅牡蛎等制酸药,以减少胃酸对胃粘膜的刺激;萎缩性胃炎因胃液中的游离酸常减少或缺乏,故加入木瓜、乌梅、五味子等酸甘化阴之品,以增加胃酸,帮助、促进组织修复;胆汁返流性胃炎在通腑的基础上加郁金、金钱草等利胆药,有利胆汁的正常排泄。


    十三、泌尿系结石


    泌尿系结石是泌尿系的常见病之一,中医归属在“石淋”、“血淋”、“腰痛”范畴。病之所发皆系“肾虚而膀胱热也”。肾虚气化不利,湿热蕴结于下焦,煎熬津液,日久积成砂石,若砂石阻塞水道,则出现腰腹绞痛,排尿异常症状。


    金师认为:由于本病迄今为止,西医未能明确其病因病机,临床所见,除原有个体差异之外,多围绕着结石嵌顿的不同部位而派生出一系列症状。因此,治疗本病当着眼于一个“石”字,石动则诸症亦动,石去则诸症亦去。本病急性期的主要矛盾是因于结石的明显移动造成嵌顿而猝发肾绞痛、血尿,此时虽然病势急迫,痛苦不堪,却是排出结石的良好时机,切勿错失。故金师恒取自拟“尿石Ⅰ号方”治之。其方以孙一奎《赤水玄珠》之推气丸为基础,该方由大黄、黑牵牛、槟榔、枳实、黄芩、陈皮组成,原治“三焦痞塞,气不升降,胸膈胀满,大便闭涩,小便赤少”。金师去方中陈皮,取其推气下行之功;加黄芪益气助推动之力;加留行子、川牛膝祛瘀通络,攻窜导石;加冬葵子、石苇、海金砂排石利尿通淋;升麻为升提要药,加之与黄芪、枳实相配,寓补中益气汤之意。金师言:结石之移动本具下降之势,凡急性绞痛者均因局部受阻嵌顿而难以再降之故,在大队通利导石之品中,略辅益气升提之法,升降相佐,能促使结石改变位置,有利于结石排出。全方融降气、行气、补气、祛瘀、通利、排石、导石、升提于一炉,具降气通利,导石下行之功,临床用之,确具良效。临证之际,金师根据结石所居之不同部位,再作适当修正。若肾结石、输尿管上段结石者,金师重用黄芪至30-60g,以升补、斡旋大气,推动血运;若无明显热象者,可佐温阳利水之法。其治疗重点在于加强推运功能,促使结石排出。若输尿管下段结石、膀胱结石或尿道结石者,其治疗重点在于加强其清热通利作用,如取瞿麦、扁蓄、木通、滑石、车前子之类,目的使尿量增多,导致尿石顺势而下。疼痛剧烈者,可添入芍药甘草汤以柔肝缓急,解痉镇痛。金师主张治疗期间,在内服中药、大量饮水的基础上,结合体位拍打、运动疗法,能增加排石效果。金师告诫曰:若结石横径大于1-1.2cm,长度大于2cm,则已非药力排石所能及,当劝患者结合其他疗法。


    金师对慢性期患者每以自拟“尿石Ⅱ号方”主之。药取生黄芪15~30g  槟榔10g  留行子10g  金钱草15g  天葵子12g  硝石6g  鱼脑石12g。 每日1剂,2次煎服,一般以1月为一疗程,B超复查观察结石情况。金师认为本期主要以溶石为主,通利排石之品当慎用,一防长期使用通利药物造成伤阴劫阳之弊;二是症状平稳之时,若过用通利,反致结石移动,或可造成再度嵌顿而引发肾绞痛、尿血诸症。


    十四、病毒性心肌炎


    近十年来,由于抗生素的广泛运用,使溶血性链球菌感染引起的风湿性心肌炎明显减少,而因各种病毒侵犯心脏,引起心肌炎症性改变的病毒性心肌炎发病率上升了十倍以上。有人统计,其病约占同期心血管疾病的8.6%-20.8%。目前西医对本病尚无特殊疗法,因此如何在中医、中西医结合的治疗上寻求良法良方,以适应临证需求已成为众望所归。


    病毒性心肌炎分急性期、恢复期、慢性期、后遗症四型。金师云:急性期虽然为湿热邪毒内犯心脏所致,但是时已经过二周许的邪正相搏,由于正气虚弱不能战胜邪气,而造成邪气内陷心脉导致卒然发病。因此,临床表现除见上呼吸道和胃肠道症状外,主要更以疲劳感、心悸、胸闷、气短、汗出等心脏气阴不足的征象为主,若经过正确治疗和很好休养,正气来复,逐渐战胜,驱逐邪气,则从恢复期慢慢转向痊愈;若失治或误后,邪气进一步耗伤正气,则可导致心阳虚衰,甚至发生阳气虚脱的危重情况,严重者可引发猝然死亡。可见,急性期正气强盛与否密切关系着疾病的发生、发展和转归,故本期治疗当抓住祛邪和扶正二大环节。祛邪上金师认为:一旦发生本病,温热之邪已有入里之势,若用银翘散类轻清泄热,透表宣肺,恐已药轻病重难挽病势,故每以四妙勇安汤代之。方中金银花清热解毒;玄参滋阴清热;当归活血和营;甘草缓急和中。四药合同,各承一功,既能清热解毒,又能滋阴活血,若配生黄芪、太子参益气扶正托邪,对病毒性心肌炎急性期温邪内陷、气阴不足之病机颇适。临证之际,对于急性期一月内的患者,金师主张在上方基础上重点加强清热解毒之力,选用大青叶、板兰根、生贯仲、连翘、黄芩、苦参等。一月以后,则当重用活血祛瘀化痰之品。因病毒性心肌炎后期往往是由于邪气的阻滞,体内阴阳脏腑失调而形成瘀血痰浊等病理产物,反过来这些病理产物又进一步影响了气血阴阳脏腑的恢复,如此邪长正衰,致使疾病迁延不愈。故早期的先安未病之地,对截断扭转病势,增加治愈机率有明显作用。药物常用益母草、丹参、蒲黄、五灵脂、乳香、陈皮、半夏、石菖蒲、白芥子、胆星等。


    恢复期乃疾病向愈发展的顺势,症情一般比较稳定。此期之治疗重点在于护固正气,防止再度外感。金师每视病家具体症情家情,选用野山参、生晒参、西洋参或大剂量太子参、生黄芪、玉屏风丸等,参合四妙勇安汤,使之平安度过恢复期。


    慢性期的治疗金师推崇综合治理之法,以生脉饮、瓜蒌薤白白酒汤、桂枝汤、芍药甘草汤、炙甘草汤、丹参汤、定志丸诸方合而为一,自名“七合汤”,集益气、通阳、宽胸、化痰、缓急、宁心、活血、理气于一方之中。药用人参( 选用野山参、西洋参、生晒参、太子参、生黄芪)、麦冬、五味子、瓜蒌、桂枝、白芍、炙甘草、淮小麦、大枣、丹参、檀香、砂仁、远志、茯神。金师用药素以简、轻、廉为特色,唯本方用药颇多,且有些药物剂量超常用之,特别是芍药甘草汤合甘麦大枣汤二方的运用颇具匠心。金师言,本病若迁延日久,反复不愈,病人思想顾虑常常颇多颇重。精神情绪的抑郁不快,反过来又加剧气滞瘀血,痰浊诸邪的产生,影响气血阴阳,脏腑功能的修复,此二方合用明显的缓解精神焦虑养心宁悸功效,白芍用量需在30~60g之间,金师曰:此西医用谷维素调节植物神经功能而治疗本病之启矣。临床用之确有奇效。


    对于病毒性心肌炎后遗症的病人,因其临床体征变化较大,故金师多从其具体症情而灵活运用温、清、通、补和诸法,无固定之常法成方,限于篇幅,恕不一一枚举。


医案

案一、沈××,男,71岁,内科专家门诊,门诊号:41215


    初诊:1992年12月1日。节气:小雪后


    主诉:咳嗽二月余,伴咯大量白色泡沫痰。


    病史:有慢性咳喘史十八年。每入冬辄发病不已,虽细心防范,避风寒慎起居,仍感冒频频,咳喘终日,每日咯痰碗许,其苦不堪。终待春暖而缓,至夏一如常人,屡服中西药物,仅能暂减症状,依然每年至期而作,连续咳嗽二月以上。二月前因偶感风寒,又引发咳嗽,咯痰诸症。刻下终日咳嗽频作,甚则咳逆呕恶,影响正常生活起居。痰多易咯,色白状如泡沫,24小时咯痰约150ml以上,尤以晨起为甚,稍感气促,能平卧。二十年前有肠结核史。


    望、闻、切诊:精神欠振,面色恍白,形体消瘦,唇色偏黯,语低音微,呼吸略促、咳嗽时作,咯白色泡沫痰。两肺呼吸音较粗,闻及少量干罗音。心率88次/分,律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心界正常。苔薄白,质淡胖,脉沉细。血、尿、大便常规均正常。X线透视:肺纹理增粗。


    病性判定:咳嗽(+++),咯痰(+++),喘息(+),哮鸣(+)。


    辨证分析:患者20余年前因患结核性肠炎,致脾胃运化功能失常,日久耗伤脾阳,累及肾阳,不能输布精微水谷,酿成痰湿内盛之体。又因外感咳嗽失治,迁延日久耗伤肺气。卫表失固,遂致每遇秋风肃起,自然气候阴长阳消之际,与阳虚阴盛之体相合,使频频新感引动宿饮,故咳喘秋作冬剧,春缓夏平。痰白质稀,状如泡沫,面舌淡、脉沉细、均乃阳虚痰饮内盛之症。


    诊断:中医:咳嗽(阳虚痰饮);西医:慢性支气管炎(慢性迁延期)


    治则:扶正固本,温化痰饮。


    方药:小青龙汤合玉屏风丸加鹿角。


    炙麻黄4g  川桂枝6g  北细辛3g  姜半夏10g  杭白芍6g  五味子6g  淡干姜5g  生黄芪12g  生白术20g  青防风6g   鹿角片10g  炙苏子6g  白芥子6g  莱菔子4g  生甘草3g 7帖


    医嘱:①避风寒,慎起居,适当运动。②翌年夏天始坚持四季用冷水洗脸。


    二诊:1992年12月8日。药后咳嗽显轻,咯痰亦少,昼夜咯痰少于100毫升,痰液性质未变,喘息已平,肺部哮鸣音消失。苔薄白,质淡白,脉沉细。病性判定:咳嗽(++),咯痰(++),喘息(-),哮鸣音(-)。效不更方,辨治宗前,守原方7帖。


    三诊:19992年12月15日。咳嗽、咯痰再减,精神见振,语声已不低微,苔薄白,质淡略红,脉细。病性判定:咳嗽(+),咯痰(+),喘息(-),哮鸣音(-),阳气渐振,痰饮消减,治宗原法,以尽余邪。


    生黄芪12g  生白术20g  青防风6g  鹿角10g  淡干姜6g  生麻黄4g  川桂枝6g  细辛3g   五味子5g  姜半夏10g  杭白芍6g  生甘草4g 14帖


    四诊:1992年12月29日。咳嗽偶作,咯痰甚少,尚畅,色白,质转稠,苔薄白,质淡红,脉细。标急之症已基本向平,乃当扶正固本,健脾化痰为治。改丸药固之。


    附子理中丸、玉屏风丸各6g 1次,每日2次,温开水送服。


    善后:服药近2月许停药,观察3月,咳嗽未发。嘱患者于翌年小暑日起至大暑结束。以玉屏风丸、附子理中丸、右归丸三药调治,观察咳嗽情况。


案二、张×,男,4岁,内科专家门诊,门诊号:13715


    初诊:1992年3月21日。节气:春分后


    主诉:见食不贪,甚则拒食二年余。


    病史:患儿自十月断乳后,由于喂养不当,饮食不节,过食甘肥滋腻之品,渐起纳少厌食之症,至今已2年余。纳食极少,几欲不饮食,每餐仅食2~3 匙米粥而已,强喂则吐之。曾经十余家医院诊治,均诊断为“厌食”症,先后用百余帖中药及针挑四缝等治疗未效。患儿由此又对中药产生极度厌恶感,但闻药味即恶心,甚则呕吐。刻下厌食如前,伴便艰或秘,夜眠盗汗。


    望、闻、切诊:面色不华,形体羸瘦,毛发稀疏,腹凹如舟,舌淡,苔薄腻,脉沉细。


    辨证分析:小儿乳贵有时,食贵有节。喂养失当、脾胃损伤,纳化无权,则见纳食极少,甚或拒食;脾胃损伤无以运化乳食精微,以致脏腑失于气血濡养,则见面色不华,形体羸瘦,毛发稀疏,腹凹如舟等症。舌淡,苔薄腻,脉沉细均为脾虚不足之象。久病拒药,症情棘手。


    诊断:中医:恶食(脾胃气虚);西医:厌食症


    治则:健脾醒胃为主


    方药:自拟五果汤加减


    炒谷芽10g  炒麦芽10g  生山楂6g  炒扁豆9g  炒湘莲9g  广陈皮4g  小青皮4g  炒建曲6g  炒米仁10g  怀山药6g  北秫米6g  陈香橼6g  佛手片6g  桂花4g  大枣4枚 7帖


    医嘱:①将其药每帖日煎2次,每日分8次分服用。②饮食以清淡为宜,主食以糯米粥调养。


    二诊:1992年3月28日二诊:家长代告,此药煎后气味香甜,且每次进药量少,孩子易于接受。五剂药尽,大便已稍感通畅,偶得肠中矢气,余症尚未见变化。本病迁延日久,小儿脾胃娇嫩,唯轻灵之药可取之,故疗效需缓缓图之。守法再投五果汤。


    怀山药6g  炒米仁10g  炒谷芽10g  炒麦芽10g  生山楂6g  炒扁豆9g  炒湘莲9g  青皮6g   陈皮6g   陈香橼6g   春砂仁4g(后下)  鸡内金4g   锅粑10g   大红枣4枚  7帖


    服宗前法。


    三诊:1992年4月4日。患儿已稍有饥饿感,昨日曾索要饼干食之,家长欣喜万分,谓2年来从未见此现象。脉舌无变,效不更法,再宜前方出入。


    怀山药10g   炒米仁10g   炒扁豆9g   炒莲子肉9g   生山楂10g   青皮6g   陈皮6g  炒谷芽10g   炒麦芽10g   锅粑10g   桂花3g   春砂仁4g(后下)   陈香橼4g   佛手片4g  北秫米6g   大红枣5枚    21帖


    四诊:1992年4月25日。病情大见起色,苔化薄净,两脉尚濡,面色转润,肌肤渐见丰腴,腹软便调,知饥索食,每餐已能进一小碗许主食。脾虚之候尚存,再拟调扶中土。


    炒莲子肉300g  炒扁豆300g  炒米仁50g  怀山药150g  生山楂100g  北秫米150g 炒谷芽300g  炒麦芽300g  大枣200g  新鲜桔皮50g。


    上药焙干共碾粉末,加入350g香糯粉和匀炒香,每日用药粉30~50g加水,糖调成糊状,蒸熟食用。并嘱其常服保和丸消食助运,以善其后。


    半年后随访,胃纳健旺,面润体胖,神情活泼,体重身高均已达标。


案三、黄××,男,32岁,内科专家门诊,门诊号:47165


    初诊:1992.4.11。节气:清明后。


    主诉:神呆寡言,日夜不寐三月许。


    病史:患者1年前在捕鱼船上加固围杆,不慎从3米余高处跌下,当时昏厥颇久,急送附近医院抢救,醒后眩晕明显,呕吐恶心频频,诊断为脑震荡。住院治疗三周许。出院后经常头晕胀痛时瘥时剧,甚伴恶心欲吐,平时时感胸背隐痛,神疲纳少,夜寐欠安。近三月来渐起日夜不寐,双目呆滞,默默然无言。时而面壁呆坐,时而哭笑无常。当地精防院诊断为:脑震荡后遗症----精神分裂症。经西药治疗依然神志有异,又迭进益气活血、化痰通络之中药60余剂亦未见明显好转。刻诊:神情呆滞,哭笑不能自制,询之则畏畏然不言,再问之则退欲归家,大便欠畅。


    望、闻、切诊:面色不华,精神呆滞,倦怠,时作哈欠。表情淡漠,目光呆滞。苔薄而少,质淡不胖,边有瘀斑,脉细软无力。神经系统检查未发现阳性体征。脑电图正常。


    辨证分析:脑为奇恒之府,藏而不泻,又有“元神之府”统督全身。今脑部受震,败血内生,归肝碍胃,故重则昏厥,轻则眩晕泛恶。虽诊断明确住院治疗,然终未使宿瘀尽除,痰瘀中阻,气血失和,清窍失养日久,渐汲肾气精血,遂见上症。面恍舌淡,边有瘀斑,脉细软无力。诸症皆为邪实内阻,肾精亏损之象。


    诊断:中医:①脑气震荡②痴呆(痰瘀内阻,肾精亏损);西医:脑外伤后综合症


    治则:法当攻补兼施,然刻下本虚甚于标急,故先宜填补肾精为主,继以理气化瘀通络,终取补肾健脾。


    方药:六味地黄汤合龟鹿二仙膏化裁。


    生地12g  熟地12g  山茱萸肉10g  淮山药10g  云茯苓10g   粉丹皮6g  福泽泻6g 炙龟版12g  鹿角片10g  制附子12g  明天麻10g   紫丹参10g  制大黄4g    7帖


    医嘱:暂慎甘肥厚味,动员做适当散步、运动。


    二诊:1992年4月17日。大便已畅,默然呆坐现象已减,入夜能寐2-4小时。苔薄,质淡,边有瘀斑,脉细软。守法补肾填精。


    生地12g  熟地12g  山茱萸肉10g  怀山药10g  粉丹皮10g   福泽泻6g  云茯苓6g 鹿角片10g  炙龟版12g  制附子10g  制黄精10g  大川芎3g  炒枣仁5g    7帖


    三诊:1992年4月24日。眩晕胀痛十去其七,夜寐已能安睡5~7小时,哭笑无常二周来仅作一次,面壁静坐再减。两目稍见神色。苔薄而润,质淡红,边有瘀斑,脉细涩。肾精已有所补,当去实邪以通络。宜血府逐瘀汤出入。


    软柴胡6g  杭白芍12g  江枳壳10g  桃仁泥6g  杜红花3g  全当归6g  生地12g  熟地12g  玉桔梗2g  大川芎20g  川牛膝、怀牛膝10g(各)   炙黄芪10g  鹿角片10g  广地龙4.5g 10剂


    四诊:1992年5月4日。神志已如常人,患者能自诉病史,眩晕偶见,精神爽清,夜寐安泰,腰酸耳鸣、胸背隐痛均除,唯感目花。观其两目活泼,神情自如,对答切题。苔薄润,质淡红,边之瘀斑稍淡,脉细略弦。病入坦途,谅无大碍,再拟调养,以善其后。


    右归丸、补中益气丸各6g1次,每日2次,加大黄(庶虫)zhe虫丸每次3g,每日3次,温开水送服。


   半年后去信询问病情变化,得其回复:脑震荡后遗诸症悉平,仅偶见寐艰现象,已能出海捕鱼。


案四、唐××,女,46岁,内科专家门诊,门诊号:99034


    初诊:1992.9.9。节气:白露后。


    主诉:慢性腹泻1年许。


    病史:患者一年前因食鱼虾过敏引起急性腹痛腹泻,自服少量“杨梅酒”后腹痛消失,腹泻亦减,遂未再作进一步诊治。自后腹泻反复发作,大便溏薄,不成条形,量少,带少量粘液,每日5~6次,多则8~9次,伴畏寒,胃脘及小腹部隐痛,偶有里急后重,在某市级医院作纤维结肠镜检查,诊断为“非特异性溃疡性结肠炎”。曾服多种抗生素及迭进温阳散寒、清热解毒之中药均未见明显疗效. 刻下每日腹泻依然,肢倦乏力,气短懒言,纳呆,腰酸,食后腹胀,有灼热感,口渴、饮水不多。


    望、闻、切诊:一般情况可,形体消瘦,面色无华,剑突下及小腹部轻压痛,肠鸣音略亢进。舌苔少,质偏红,脉细数无力。大便常规:红细胞+,脓细胞+,粘液++。多次大便常规、培养、卵化等均未发现特异性结肠炎的病原体。纤维结肠镜检查提示结肠炎病变伴溃疡形成。


    辨证分析:患者素体脾气虚弱,又因饮食不当导致急性腹泻。失治误治、正虚邪恋乃转慢性泄泻,脾阳渐耗,脾阴渐损。屡经抗生素及温阳散寒、清热解毒之品,邪实未去,正气则再度耗伤,故见泄泻之症依然而神疲倦怠,纳呆气短,食后腹胀,形体消瘦,面色不华诸症叠现。舌红苔少,脉细数无力,均为脾虚阴耗之象。


    诊断:中医:慢性泄泻(脾虚阴亏);西医:慢性非特异性溃疡性结肠炎


    治则:滋阴益脾,兼温脾阳。


    方药:自拟益脾滋阴汤加减


    制黄精10g  太子参12g  淮山药10g  杭白芍10g  粉葛根10g  南芡实10g  谷芽12g 麦芽12g  生黄芪12g  北沙参10g  补骨脂10g   炙甘草5g    7帖


    医嘱:调畅情志,慎食肥甘之品,饮食宜少食多餐。


    二诊:1992年9月16日。药后胃纳明显增加,大便已有成形,每日2~3次。舌苔脉如前。药已应手,守法再进21帖。


    三诊:1992年10月6日。前恙皆失,大便每日1次。已完全成形,自感形体稍丰,精神见振,口干舌红之象亦差。病入坦途,丸剂缓图即可。以补脾益肠丸,每日2次。每次4.5g善后。随访3月,症情未见反复。


案五、潘××,男,69岁,内科专家门诊,门诊号:52141


    初诊:1992年4月11日。节气:清明后


    主诉:性格改变,记忆力差3月。


    病史:患者罹患高血压病10余年,血压常达28.4~24.1/17.3~14.6Kpa。平素时作眩晕,经常服用复降片、珍菊降压片、珍合灵片等控制症状。三月前因赴外地巡回讲学,奔走往返,路途劳累,精神极度疲乏。回沪后眩晕加剧,终日混沌不清,寡言少语,健忘寐差,恐与他人言语。两下肢痿软无力,步履时有轻飘感。近二周来诸恙益重,出现表情淡漠,言辞颠倒,反应迟钝,站立欠稳,甚则不能行走。胃纳欠香,二便通调。他院CT提示:“脑萎缩”,因西医无特殊良法而转请中医治疗。刻诊症如前述。


    望、闻、切诊:发育中等,偏瘦削,面色不华,表情呆板,举止迟钝,对答不十分切题。苔薄白,质淡偏胖,脉沉细无力。


    辨证分析:患者长期以来,因肾水不足,阳亢于上,逐致精血日耗;又年事渐高,肾气日见衰退;复因劳累过度,再损有限之精气,终致肾气衰败,脾胃虚损,髓海失充,脏腑、筋脉失养而成痴呆之症。苔舌脉均示纯虚之体。


    诊断:中医:痴呆(脾肾虚衰);西医:老年性痴呆症


    治则:峻补脾肾,养营填精。


    方药:人参养营汤合龟鹿二仙胶加紫河车


    潞党参12g   生黄芪12g  炒白术12g  杭白芍10g  云茯苓10g  大熟地12g  炒当归12g 肉桂心2g  炙远志4g  鹿角胶10g(烊冲)  龟版胶10g(烊冲)  紫河车10g  炙甘草3g 怀牛膝10g    7帖


    医嘱:节制思虑,减少独居机会,并予适当散步或运动。


    二诊:1992年4月18日。药后自觉精神有所改善。眩晕稍差,身体亦略感有力,胃纳稍振。苔薄白,舌淡偏胖,脉沉细无力。药已应手,原方加紫丹参12g, 当缓缓图之。


    守方三月,再诊面色转润,意识反应正常,记忆力有所改善,精神亦振,对答切题,步态变稳,不能行走现象消失,眩晕时作,但程度显轻,夜寐已能安睡5~7小时,血压维持于24.0/13.3Kpa左右。苔薄白,质淡红,脉沉,稍感有力。以人参养营丸、左归丸各6g一次,每日二次,温开水送服。半年后停药,诸症未见反复,仅余轻度眩晕,血压偏高,偶有寐差现象。


案六、沈××,女,39岁,门诊号:99006


    初诊:1992.9.12。节气:白露后。


    主诉:右上腹隐痛六年,伴嗳气,腹胀。


    病史:六年来右上腹隐痛时作,每遇生气、受寒及稍进油腻后即感右上腹胀痛明显,甚时向右肩部放射,伴嗳气,时有泛酸。4年前曾在某医院B 超及胆囊造影,均明确提示为慢性胆囊炎。屡服金胆片、熊去氧胆酸片、消炎利胆片、胆乐胶囊均未奏效,又曾迭进柴胡疏肝散、一贯煎等中药治疗,仍未见好转,遂来专家门诊求治。刻诊右上腹作胀疼痛,时剧时缓,伴气短胸闷,口苦纳呆,嗳气,泛酸,矢气频作,大便欠畅,小便尚调。


    望、闻、切诊:轻度痛苦面容,右手按胁俯身而坐,舌淡,苔薄腻色白,脉弦细。血常规:红细胞350万,血色素9.5g,白血球6800,中性72%,淋巴27%,B超提示:慢性胆囊炎、泥沙样结石。


    辨证分析:阳气不运,气机痹阻,胆疏泄不畅,遂见右上腹隐痛,气短,胸闷;气阻湿滞成痰,内壅经脉,轻气不通则横逆犯胃,故见嗳气,纳差。苔薄白腻,脉弦细,均为气机不畅,痰湿留滞之征。


    诊断:中医:胁痛(气滞痰阻);西医:①慢性胆囊炎②胆石症


    治则:宣痹通阳,理气化痰


    方药:枳实瓜蒌薤白汤加减


    全瓜蒌12g  川桂枝3g  薤白头6g  生枳实10g  姜半夏10g  广郁金10g  绵茵陈10g 鸡内金5g  金钱草10g  留行子6g  甘草3g    7帖


    医嘱:调畅情志,慎食甘肥厚味之品。


    二诊:1992年9月19日。药后诸症均见明显好转,药既中的,当尽疏其郁,前方再进14帖


    三诊:1992年10月3日。已无明显不适,B超复查胆囊慢性炎症征象消失。苔薄白、舌质淡红,脉弦细。予逍遥丸6g1次,每日2次,温开水送服。连服3月后停药。半年随访,未见病情反复。


案七、沈××,女,37岁,内科专家门诊,门诊号:83494


    初诊:1992年9月30日。节气:秋分后。


    主诉:四肢发作性失去自我控制二周,伴语言障碍。


    病史:患者十年前,生育后二十天许因饮食不节,引发菌痢腹泻,经留察治疗三天(静滴抗菌素,具体药物不详)症状缓解。回家后未遵医嘱自行停药,遂成慢性泄泻迁延不愈。三年后渐见月经稀发,形体渐丰,且喉中痰多、粘滞,频频欲咯。二年前突然出现右上肢无力,自主运动障碍,片刻自行缓解。自此后时有类似情况发生。曾在外院脑电图检查确诊为“癫痫”,服用苯妥英纳等多种药物未效,而发作渐趋频繁。近2周来每日发作1~2次,发作时四肢失去自主控制,不能运动,伴语言障碍,偶有发作性晕厥,2~3分钟后自行缓解,发作时神志尚清,惟不能与人言。一周前脑电图检查提示“阵发性慢波”。刻诊精神尚佳,对答切题,纳欠佳,大便日解2~3次,溏薄,喉中痰阻。15岁初潮,周期45~90天,经期4~5天,量少,色黯,痛经(-),1-0-1-1,内置节育环七年。


    望、闻、切诊:形体肥胖,面色萎黄,苔薄,色白,质淡胖,边有齿痕及瘀点,脉弦滑。


    辨证分析:患者因急性菌痢失治而转成慢性泄泻之症,日久耗伤脾气,运化失职,遂成生痰之源,痰浊日增,壅塞经脉,内阻冲任则月经愆期;痰脂积聚则形体丰肥;若湿痰一时上壅,蒙蔽神明,则四肢失控,语言障碍作矣。苔白腻,质淡胖,边有齿痕,脉滑,均为脾虚痰盛之象;舌见瘀点,脉弦,则示夹瘀夹风之征。


    诊断:中医:癫痫(脾虚痰盛);西医:癫痫(局限性发作)


    治则:健脾化痰,开窍定痫。


    方药:自拟固本定痫汤出入


    潞党参12g  制黄精10g  生南星6g  白附子6g  全蝎4g  炙远志 4g  石菖蒲10g  姜半夏10g  广陈皮6g  云茯苓10g  大川芎10g  羚羊角粉1.5g(吞)  杭白芍30g  甘草10g。7帖


    医嘱:每日1帖2次煎服。嘱停服其他所有抗痫药物。


    二诊:1992年10月7日。发作已见减少,1周来共发5次,症状亦较前轻减。舌脉同前。药已显效,治宗前法。上方去羚羊角,加淮山药10g。14帖


    三诊:1992年10月21日。发作次数较前减少一倍,发病时间亦明显缩短,最少者仅几秒钟,大便日解1次,偶已成形。固守原方。每日1剂二服。30帖


    四诊:1992年11月21日。发作次数再减,1月来仅作5次,面色转红润,大便基本正常,喉中痰少。昨日经水转,色较前略红,量亦稍增。苔薄,舌淡红,略胖,舌边齿痕见浅,瘀点见淡,脉仍弦滑。仍守方再进,嘱病人坚持服药勿停。60帖


    五诊:1993年1月21日。病情稳定,情绪颇畅,遍身轻快,体重已减三公斤。二月来局限性痫症仅发作二次,最长时间半分钟。经水又转一次,量中色黯红,4-5天净。纳食颇健。苔薄白,质淡红略胖,边见少量瘀点,脉濡。治法守前,易丸药缓图之。香砂六君丸每日二次,每次6g,牵正散每日2次,每次1.5g,温开水送服。坚持服药半年。


    1年后随访,未见病情反复,且经水已调,体重下降四公斤,大便正常。


案八、徐××,女,44岁,内科专家门诊,门诊号:61417


    初诊:1991年4月17日。节气:清明后


    主诉:多饮,多食,多溺七月。


    病史:患者素嗜肥甘,幼常盗汗。去年3月出现口渴喜冷饮,小便频数, 能食善饥,而身体逐渐消瘦,在县某医院诊断为“糖尿病”,并住院3个月, 经D860、HB419及中药等治疗,病情逐渐好转,同年国庆前夕复查,尿糖、血糖均恢复正常。后因停服维持量而致病情复发。今春3月再次服用D860等效不佳,转请中医治疗。刻诊:口干有粘涎,渴喜冷饮,日2000-3000毫升,小便频数,日9~10次,能食善饥。大便干结色黑,形体消瘦,头昏神疲,四肢无力,午后烦燥,喜吹冷风,晚间手足心发热,盗汗,失眠,多梦,记忆力减退。


    望、闻、切诊:面色不华,两颧发赤,唇红而干,舌质红,苔薄白,中有人字裂纹,脉象弦缓。


    尿糖检查:+++


    辨证分析:幼患盗汗,气阴早伤;长嗜肥甘,蕴热化燥,消灼津液,导致发生本病。燥热灼津,肺津不布,则口渴喜冷饮,舌见裂纹;肺失治节,水液下趋,则小便频数;胃热津伤,肌肉失养,则能食喜饥,形体消瘦,大便干结;病久及肾,肾阴亏虚,则五心发热,颧红,盗汗;阴血被耗,心神失养,则失眠,多梦。脉弦缓,与症不符,当舍脉从证。


    诊断:中医:消渴(热伤肺胃,肾阴亏虚);西医:糖尿病


    治则:清润肺胃,滋阴益肾


    方药:二冬汤合六味地黄丸加减


    麦冬15g  天花粉15g  肥知母12g  杭白芍15g  北沙参15g  五味子6g  大生地30g 怀山药24g  粉丹皮9g  川黄连5g  山茱萸肉9g  益智仁5g    14帖


    医嘱:慎食肥甘厚味,注意劳逸结合。


    二诊:1992年5月2日。病情时好时坏,仍然口干发粘,能食善饥,渴喜冷饮,日饮水2500毫升左右,小便每日8~11次,烦燥失眠,头昏神疲,肢软无力,大便仍干结,脉弦缓,舌红苔白。依据上述症情,气阴两伤之证明显,故于原方中加用益气生津之品,以观消息。


    生黄芪15g  潞党参18g  北沙参15g  大生地21g  怀山药21g  山茱萸肉15g  麦冬9g 肥玉竹15g  天花粉15g  杭白芍15g    21帖


    三诊:1992年5月21日。病情好转,头昏平,精神较振,口干发粘减轻,食量稍减,烦燥、失眠也见改善。但饮水、尿量仍多,连日手足心发热明显。证属阳明气热未清,胃津被灼,故随证更方,以清阳明为主。


    竹叶石膏汤加减


    淡竹叶9g  生石膏24g  北沙参15g  粳米15g  麦冬15g  炙甘草6g  法半夏6g  潞党参12g    14帖


    四诊:1992年6月5日。口干粘腻,恶热喜风已平,精神,睡眠转佳,大便、食量正常,饮水大减,尿量已近正常,尚余轻度五心烦热。舌脉同前。病已向愈,嘱以六味地黄丸合人参养营丸各6g一次,每日2次,温开水送服。坚持服用3月。


案九、张XX,男,52岁,内科专家门诊,门诊号:31451


    初诊:1992年10月24日。节气:霜降后


    主诉:眩晕头痛剧作3天,伴恶心,手足颤动。


    病史:患者有高血压史10余年。外院诊断为Ⅱ期高血压,血压常在26.4-22.4/16-12.4Kpa,以常服西药复降片、利血平、硝苯啶等维持症状平衡,控制疾病发展。然因未能坚持规则用药,病情时见波动。3天前晚饭后因与家人稍有争执,遂起突然眩晕欲仆,头痛如掣,胸闷心悸,泛泛欲吐,面红多汗,手足振颤,急服硝苯啶二片及羚羊角粉1支,片刻后症情稍缓。送某医院急诊,血压28.4/16.2Kpa,经CT检查未发现明显脑血管意外征象,诊断为“高血压危象”。留观3天,病情略见缓解,血压维持在24/15Kpa左右,出院转中医治疗。刻诊:眩晕仍剧,头部胀痛,耳鸣,稍感恶心,胸闷心悸,右半身时感发麻,颤动,步履欠利。有烟酒嗜好。


    望、闻、切诊:面色潮红,精神尚振,语言稍有不清,对答切题,右手握力略差。苔薄白,舌位无偏斜,舌质淡红,脉弦滑有力。血压:24.1/15Kpa,心率 92次/分,律齐,第二心音亢进,心尖区闻及吹风样杂音Ⅲ级,心界向左下扩大。尿常规正常。X线提示:左心室增大,心脏呈靴形样改变。


    辨证分析:患者素体阴虚阳亢,年事渐高,肾水益趋衰少,而肝之刚强之性日烈。三天前骤然暴怒,引发肝火肝风扶痰急冒巅顶,遂见眩晕欲仆,头痛如掣;胃气上逆则见呕恶;肾水不能上承于心则胸闷心悸;肢体经脉失于精血滋养,肝风内动,则麻木、颤动、步履不稳。有中风之兆,当防范之。脉弦滑有力乃肝旺痰壅之象。


    诊断:中医:眩晕(阴虚阳亢型);西医:缓进型高血压病(Ⅱ型)


    治则:滋阴潜阳,镇肝熄风


    方药:镇肝熄风汤加减


    怀牛膝30g  生代赭石30g(先)  生龙骨15g(先)  生牡蛎15g(先)  生龟版15g  生白芍15g  乌玄参10g  天冬15g  川楝子6g  生麦芽6g  绵茵陈6g  大熟地15g  山茱萸肉6g 炙甘草4.5g  羚羊角粉0.6g(分2次吞)    7帖


    医嘱:禁烟酒,调情志


    二诊:1992年11月1日。药后眩晕、头痛显减,恶心已平,面红潮热消失,手足颤动已减,麻木感仍作。苔薄白,质红,脉弦滑。血压:23.4/14.8Kpa。辨治守前。


    上方去羚羊角粉,加陈胆星6g  生黄芪30g  地龙10g。    7帖


    三诊:1992年11月8日。半身麻木感渐轻,步履稍稳,偶有手足颤动,头晕、头痛再减。BP:22.5/14Kpa。苔薄白,质偏红,脉弦滑。再守前方出入。


    原方去绵茵陈、生麦芽、川楝子加石菖蒲10g  僵蚕6g。7帖


    四-八诊:症情趋平,治法合折,守方共进30帖


    九诊:1992年12月15日。步履已正,二侧肢体感觉已同,手足颤动已平,麻木偶作,头晕头痛轻微,胸闷心悸亦差。脉弦较前和缓。血压22/13.5Kpa。病入坦途,可用丸药缓图治本。珍菊降压片,2片1次,每日3次;人参养营丸6g1次,每日2次;杞菊地黄丸6g1次,每日3次。均温开水送服。 嘱坚持服用半年以上。


    谨守医嘱。停药3月后随访未见症情明显变化,眩晕、头痛偶作,程度亦轻。血压维持在22~23/14~13Kpa之间,已停服一切西药近一年许。


案十、王XX,男,52岁,内科专家门诊,门诊号:31475


    初诊:1991年12月8日。节气:小雪后。


    主诉:心前区阵发性闷痛三天,伴心悸、汗出。


    病史:患者自去年6月起常感心前区憋闷,8月始发生心前区刺痛时作,常在夜间发生,白天过度疲劳或饱食后亦易发作,每次持续约2~3分钟,并向胸背部放射。服麝香保心丸或硝酸甘油片能缓解。今年1月曾在外院作心电图检查,提示ST段压低,诊断为“冠心病”。曾予静脉注射复方丹参液、口服潘生丁、硝苯啶及中药,均未能完全控制症状,心痛之症仍时发时止。3天前渐感心前区满闷、疼痛感加剧,严重时心痛彻背如绞,向左侧上肢放射,伴心悸、气短汗出、四肢厥冷、烦燥失眠,服麝香保心丸或苏合香丸,心痛可暂缓。每日如此2~3次。刻诊心胸部憋闷感、心悸、气短,动辄汗出。


    望、闻、切诊:面色晦暗,口唇青紫,精神萎顿,对答切题,语声低微,四肢欠温。心率102次/分,律齐,心尖区第一心音减弱,闻及收缩晚期杂音Ⅲ级。苔薄白,舌质黯,脉沉细。心电图检查:ST段压低,T波倒置。


    辨证分析:思虑劳心过度,损伤心气,气虚无以推运血液,心脉瘀阻不畅,心失所养,遂见心胸区憋闷感时作。日久累及心阳,温振鼓动失职,则致心痛胸闷诸症逐重。每因过劳再耗心气心阳,导致心脉痹阻不通,乃卒然而痛。心气心阳不足,不能温养脏腑肢体,固摄汗液,遂见心悸,气短汗出,四肢厥冷。面色晦暗,口唇青紫,舌质黯,均为瘀浊内阻之象。脉沉细乃气阳二故也。


    诊断:中医:心痛(气虚阳衰,瘀浊内阻);西医:冠心病(心绞痛)


    治则:益气化瘀,温阳通脉


    方药:补阳还五汤合瓜蒌薤白白酒汤加减


    生黄芪120g  全当归10g  大川芎6g  炒赤芍6g  桃仁泥6g   杜红花4g  广地龙10g 全瓜蒌12g  薤白头6g  川桂枝10g  生山楂30g   炙甘草10g    2帖


    医嘱:慎起居,适寒温,调情志,节饮食,禁烟酒。


    二诊:1991年12月10日。药后心痛发作次数明显减少,心痛时间亦短,胸闷稍减,余症基本同前。苔薄白,质黯,脉沉细。药已对症,守方再进,以观动静。原方七剂。


    三诊:1991年12月17日。心痛偶发,心悸、气短汗出、四肢逆冷之症减而未除,胸闷仍存,夜寐稍安,苔薄白,质黯淡,脉沉细。辨治宗前。


    上方加淡附子6g  煅龙骨、煅牡蛎15g(各)    14帖


    四诊:1992年1月3日。心痛一周未作,气短汗出,四肢逆冷亦平,稍感心悸,尚余轻度胸闷。心气已复,心阳得充,如日照当空,阴霾自散。冬令封藏,正可进补。


    红参7g,西洋参4g,一日量,开水冲泡如啜茗状。天王补心丸6g一次,每日3次;丹参片6粒1次,每日3次。均温开水送服。连续服用3月。


案十一、潘××,女,42岁,内科专家门诊,门诊号:22714


    初诊:1992年9月9日。节气;白露后


    主诉:眩晕剧作三天,伴耳鸣重听,恶心胸闷。


    病史:一周前因母亲暴亡,极度悲伤之中复加治丧之劳累,三天前卒然头晕脑转,如坐舟车之中,且头胀重如裹,病卧床上,惟闭眼静养则眩晕稍缓,睁眼即头晕剧烈,周围诸物旋转不定,更不能自行站立行走。伴恶心欲吐,耳鸣重听,胸闷不舒,气短涎多,口粘且淡,胃内不馨。未作治疗。刻诊眩晕仍剧,诸症如前所述。有美尼尔氏病五年余,每遇劳累、烦恼即作,每发作需1~2 月才能恢复正常状态。以往西药对症处理和中药治疗,仅能暂缓症状。


    望、闻、切诊:形体肥胖,面色萎黄,精神萎顿,语微气短。引出规律性水平性眼球震颤。五官科检查:前庭功能减弱,电测听有重震现象。舌苔白腻,舌质淡胖,边有齿痕,脉弦滑。


    辨证分析:患者素体脾虚痰湿内盛。病前因悲伤,劳累过度,肝郁气滞,劳倦伤脾,三焦气壅,中焦枢纽失职,清阳该升不升,浊阴应降不降,肝胃之气挟宿痰上蒙清窍,则眩晕剧作,头胀头重如裹,耳鸣重听。痰浊中阻,气机不利,则胸闷不舒。胃气上逆则恶心欲吐。脾虚气弱,则气短语微。口粘且淡,涎多纳差,苔白腻,质淡胖,脉弦滑,均为肝郁脾虚,痰浊中阻之象。


    诊断:中医:眩晕(肝郁脾虚,痰浊中阻);西医:美尼尔氏病。


    治则:疏肝健脾,化痰降浊。


    方药:自拟温胆四逆汤加减。


    广陈皮6g  姜半夏10g  云茯苓10g  炒枳实6g  姜竹茹5g  炙甘草5g  大红枣5枚  软柴胡6g  杭白芍6g  明天麻6g  炒苍术10g  福泽泻12g  生姜片3片    7帖


    医嘱:调畅情志,注意节劳,忌暴饮暴食和过食甘肥厚味。


    二诊:1992年9月16日。服药三剂,即感眩晕大减,头重头胀亦轻,坚持服药至尽。刻下眩晕甚轻,站立行走如常,头重头胀皆平,恶心欲吐,胸闷耳鸣消失,精神、胃纳已振。苔薄白腻,质淡舌胖,边有齿痕,脉弦细。中州已适,痰浊已泄,病入坦途,当调肝脾以治本。


    潞党参10g  制白术10g  云茯苓10g  广陈皮6g  姜半夏10g  炒枳实6g  姜竹茹6g 软柴胡10g  杭白芍6g  佛手片6g  生甘草4g  大红枣五枚 七剂


    三诊:1992年9月23日。诸症若失。苔薄白,质淡胖,边有齿痕,脉弦细。治守前意,以丸药图之。


    逍遥丸、人参养营丸各6g一次,每日3次,温开水送服。坚持服药一月。


    停药半年随访,未见前症复发。


案十二、瞿XX,男,41岁,内科专家门诊,门诊号:62791。


    初诊:1992年12月14日。节气:大雪后。


    主诉:胃脘隐痛3年,加剧1月。


    病史:胃脘部隐痛3年,时作时止,反复不愈。每餐后尤感不舒,每餐仅一汤盅量,不耐多食,嗳气泛酸,腹中时有漉漉之声,平卧则诸症稍减。近1月来因饮食不节,胃病见重,严重时影响正常工作和生活。胃镜及钡餐造影诊断:浅表性胃炎,十二指肠球部溃疡。屡服西药未见明显好转。刻诊:胃痛甚剧,牵掣二胁,喜按喜暖,饥时尤甚,稍进食则略缓,进食量较多则又感不适。嗳气泛酸,形寒怕冷,神疲乏力。大便基本正常。


    望、闻、切诊:痛苦面容,俯腰捧腹而坐,面色不华,精神欠振。腹平坦,无明显隆起,右下腹有一约3.5cm长阑尾手术疤痕。腹软,胃脘部轻压痛。苔薄腻,质淡,脉沉细。


    辨证分析:胃痛日久不愈,脾胃阳气渐耗,纳食不运,胃失温煦,中寒内生,故胃脘隐痛,喜暖喜按;复加饮食不节,再伤脾胃,则疼痛骤然加剧;食少、嗳气、乏力、肢冷、得食则减,舌淡,脉沉细,均为脾胃虚寒之象。窃思唯稍食量多则作胀疼痛明显与虚寒辨证相悖,金师诲曰:此案当并存“癖囊”(胃缓)为患,有振水声为据。


    诊断:中医:①胃痛②胃缓(脾胃虚寒;西医:①浅表性胃炎②十二指肠球部溃疡③胃下垂?


    治则:温中健脾,和胃涤饮。


    方药:黄芪建中汤合苍术饮加减


    炙黄芪12g  肉桂心2g(后下)  杭白芍10g  淡干姜4  广陈皮6g   炒枳实4g  延胡索6g  炙甘草3g  大红枣4枚  炒苍术20g  乌贼骨10g   煅瓦楞10g    7帖


    医嘱:①胃下垂病人最忌饮食过量,故服药需少量频饮,如啜香茗,以免加重胃腑负担,影响药效。②钡餐检查。


    二诊:1992年12月21日。药后胃痛见稀,范围减少,嗳气吞酸,振水声减。钡餐造影提示:胃下垂4厘米。苔薄腻,质淡,脉沉细。投药适,再守原意,前方出入。


    炙黄芪12g  肉桂心2g(后下)  杭白芍10g  淡干姜4g  炒枳壳4g   姜半夏6g  延胡索6g  佛手片6g  炙甘草3g  大红枣4枚  炒苍术20g  乌贼骨10g      14帖


    服法宗前。


    三诊:1993年1月5日。一度胃痛曾见反复,且夜寐惕然惊惧。此因性情多惧,不耐孤寂,又畏熙攘故也。苔薄,质淡略红,脉细。前方增损。


    炙黄芪10g  淡干姜3g  肉桂心2g(后下)  炒苍术20g  杭白芍10g  制香附6g  广陈皮6g  玫瑰花2g  淮小麦30g  炙甘草10g  大红枣5枚  左金丸13g(吞)  乌贼骨10g  14帖


    服法同前


    四诊:1993年1月19日。胃脘痛已旬许未作,稍多食亦无妨,仅偶感轻度脘胀和振水声,吞酸嗳气,神疲肢冷诸症皆平。苔薄白,质淡红,脉细,症情稳定,试投丸剂缓缓图之,以达病愈之畴。理中丸6g1次,每日2次;人参养营丸6g1次,每日3次,温开水送服。调治半年,病家已无所苦。


案十三、瞿××,男,41岁,内科专家门诊,门诊号:71745


    初诊:1991年5月8日。节气:立夏后。


    主诉:左侧腰部剧痛1天,伴血尿。


    病史:患者有肾结石3年。经常腰部疼痛或绞痛,劳累后尤甚,腰痛剧烈时可出现肉眼血尿,曾用阿托品、杜冷丁等西药对症治疗及中药双香排石冲剂排石,均未见明显疗效。昨日下午四时许突然左侧腰痛剧烈,呈绞痛状,伴血尿,小便频急,窘迫涩痛,滴沥难出。刻诊:腰痛仍作,余症同前,3天来未大便,腹胀较著。


    望、闻、切诊:痛苦面容,肉眼血尿,左肾压痛,叩痛明显。苔黄腻,质淡红,脉弦数。尿常规检查:红细胞+++,白细胞+。B超检查;左侧输尿管上段见0.8×1.0cm的结石致密阴影。


    辨证分析:湿热郁结下焦,化火灼阴,煎熬尿液,结为结石。阻滞尿道,则小便频急,窘迫涩痛,滴沥难出。结石损伤络脉则溺血。舌苔黄腻,脉弦数,均为湿热内郁之象。


    诊断:中医:淋证(石淋、血淋);西医:输尿管结石


    治则:清热利湿,推气导石。


    方药:自拟“尿石Ⅰ号方”加减


    生大黄6g(后下)  黑牵牛2g  花槟榔6g  炒枳实10g  淡黄芩6g  留行子6g  川牛膝15g  生黄芪12g  绿升麻6g  冬葵子10g  海金砂12g(包)  车前子12g(包)  瞿麦穗6g  六一散12g(包)  5剂


    医嘱:①每次服药前15分钟饮水400ml;服药后15分钟、45 分钟分别饮水400ml,服药后一小时许进行跳绳、跑步、打球等运动。②每次小便解于清洁之便盆内。


    二诊:1991年5月12日。患者第四天早晨欣喜来告,服药一剂即感肠中漉漉,解大便4次,腹胀消失,尿量明显增加,腰痛稍见好转。二剂后出现排尿中断现象,自觉尿道有物阻塞。三剂后于晚饭后小便时排出一约0.7×0.9cm大小结石一粒,呈灰褐色,诸症皆随之消失。当日B超复查,未见结石阴影。随访半年,症情无反复。


案十四、倪××,女,31岁,内科专家门诊,门诊号:51345


    初诊:1991年9月11日。节气:白露后。


    主诉:心悸2月余,伴胸闷,乏力。


    病史:患者3月前曾外感发热,2周后渐感心悸、胸闷、气短诸症,未予重视。一周后因诸症加剧,心胸憋闷,时感隐痛,伴动辄汗出赴某医院诊治。心电图检查:频繁性室早,呈二联律;T波倒置;左束支Ⅱ度传导阻滞。即收入病房。入院诊断:病毒性心肌炎。予异博定、宁心宝、丹参、肌苷、ATP、辅酶A、维生素C等治疗。检查血清GOT、LDH、GPK均升高。一月许诸症渐趋消失,要求出院,带回异搏定、生脉饮等药。因自觉症状已平,故擅自停药。二周许因家人外伤骨折,护理之劳复加焦虑忧悉,致使心悸、胸闷、气短诸症骤然再发。虽再经前药治疗,症情总未完全控制,心悸之症时作时休,反复不愈,故转中医治疗。刻下胸闷如憋,心悸频作,偶感心前区隐痛,气短乏力,神疲懒言,汗出频频,夜寐欠佳,心烦易怒。


    望、闻、切诊:精神欠振,情绪低落,面色不华,语声低怯,口唇略黯,舌苔薄而少津,舌质黯,边有瘀点,脉弦细结代。心率98次/分,早搏5~8次/ 分,心尖区闻及收缩期吹风样杂音Ⅱ级,第一心音减轻。心界正常。X 线检查示心影正常。心电图示频繁室早,T波倒置。


    辨证分析:素体正气不足,外感之后正不胜邪导致温邪内陷心脉,损伤心肌,劫其阴血,耗其心气,心失所养,遂见心悸、胸闷、气短、汗出诸症。气虚无以运血,瘀血内阻,故见口唇青紫,舌质偏黯、边有瘀点。脉弦细结代,乃气滞血瘀,气阴不足之象矣。


    诊断:中医:心悸(气阴不足,邪瘀内阻);西医:病毒性心肌炎(急性期)


    治则:益气养阴,祛邪化瘀。


    方药:四妙勇安汤加味。


    生黄芪30g  金银花10g  乌玄参12g  全当归10g  生贯仲15g  大青叶15g  紫丹参15g  益母草15g  白檀香3g  薤白头5g  淮小麦30g  杭白芍30g  炙甘草10g  大红枣30g 7帖


    医嘱:①调畅情志,注意休息。②每晨五时许空腹吞服野山参粉1.5g,连服一周。


    二诊:1991年9月18日。药后心悸、胸闷、气短、汗出诸症均减,情绪亦感舒畅,夜寐发。苔舌脉如前。药已中病,再守原法,上方再进14剂。停服野山参粉,改西洋参每日6g,开水泡服代茶。


    三诊:1991年10月3日。心悸已平,胸闷减而未除,精神显振,气短懒言,汗出心烦诸症若失。口唇渐红,面色转润。苔薄白,质淡红,边有瘀点,脉细。病入坦途,当防反复。宗前方出入。


    生黄芪30g  麦冬10g  五味子6g  生白术10g  青防风6g  益母草15g  紫丹参15g  薤白头5g  全当归10g   淮小麦30g   炙甘草10g   大红枣30g  杭白芍30g  14帖


    西洋参如前法服用。


    四诊:1991年10月17日。诸症若失,苔薄白,质淡红,边有瘀点。心率82次/分,律齐。未闻及明显病理性杂音。心电图复查:未见明显异常。病程尚在急性期中,慎防其死灰复燃。再予上方巩固。


    上方诸药按比例制成丸剂,每次6g,每日3次,坚持服用半年至一年。    1993年3月随访,已停药3日,未见症情反复。


案十五、戴×,女,已婚,34岁,住院号:康113。


    患者1981年起经常出现头晕,齿龈出血。查血常规,血小板均偏低。当时拟“全血偏低待查”。一直间用辅酶A、三磷酸腺苷、维生素B、复合磷酸酯酶等药物治疗,5年来症状无改善。至1986年2月出现胁肋疼痛,皮下瘀斑,并伴有头晕目眩,四肢无力,疲劳后加重。体检:脾脏肋下5cm,质地中等,B型超声提示:脾脏斜径120mm,脾门12mm,肝功能:蛋白电泳正常。血小板60×109/L,血红蛋白78g/L,白细胞35×109/L,诊断:“脾功能亢进、脾肿大”。


    于1986年5月8日被收病房服用中药。诊见:面色少华,体倦神疲,低言少语,左肋下积块触及明显,皮下瘀斑散在可见,舌苔薄白,舌质紫暗,脉象细弦。正气渐衰,邪气渐甚,积块增大,质地偏硬,持续疼痛。脉症合参,病在肝脾,肝脾失和,气滞血凝,痰浊邪毒内结,日久气血两伤,脉络不通所致。中医辨证属:“积证”。拟疏肝健脾,活血化瘀。


    方药:柴胡疏肝散出入


    柴胡6g  青皮6g  陈皮6g  枳壳9g  白术9g  白芍9g  制香附9g   当归9g  大腹皮9g  桃仁4.5g  赤芍9g


    服药两周症状无改善。根据“积症病在血分,聚症病在气分;积症重在活血,聚症重在调气”理论,认识到上方偏重理气,故未收效。后改用活血化瘀为主,佐以扶正健脾理气之法,以膈下逐瘀汤出入:


    当归9g  桃仁9g  赤芍9g  三棱9g  莪术9g  炙鳖甲12g  红花4.5g  香附9g  枳壳9g  延胡索9g  仙鹤草12g  炙甘草4.5g  大枣15g


    服该方1月后,腹胀略见减轻,精神亦见好转,纳食增加。复查B型超声波;脾斜径102mm,脾门6mm,已趋缩小。继续服用原方,以资巩固。后予本方合六君子汤加首乌、阿胶、鳖甲交替使用至出院,再次复查B型超声波:脾脏斜径98mm,结论“脾脏未见异常改变”。查血小板120×109/L,血红蛋白110g/L,白细胞3.9×109/L。出院随访至今,病未再发。


    按:积症是以腹内积块,或胀或痛为主要临床表现。多因正气亏虚,脏腑失和,气滞血瘀,痰浊内结腹内所致。根据积症临床表现和病程长短不同,大体分为“初、中、末”三期。初期正气未至大虚,邪气虽实不甚,积块质地软;中期正气渐衰,邪气渐甚,积块增大,质地较硬,且持续疼痛;末期正气大虚,而邪气实甚,积块较大,质地坚硬,疼痛剧烈,面色萎黄,形体消瘦。本例属积证中期。《证治准绳·积聚》指出:“中者当祛湿热之邪,其块之坚者,削之,咸以软之。”此时因病邪久踞,正气尤虚,必以补泻迭相为用。本案之积症属本虚标实,故以攻补兼施为治,用活血化瘀、健脾理气法而取得了明显疗效。可见活血化瘀,扶正补虚是治疗积症的常用治则。


案十六、戚××,女,40岁,已婚。


    初诊:1978年3月5日。


    主诉:患者脐周疼痛四天,阵发性加剧,痛处固定不移,日发七、八次。昨晚赴某医院急诊,经检查尿卟胆原试验阳性,诊断为肝性血卟啉病(间歇急性型),经治疗无效,特来中医科就诊。来诊时,患者伛偻护腹由家属扶持而行,愁苦病容,呻吟不耐,小腹疼痛剧烈,并伴恶心纳差,肢体乏力,口苦咽干,舌边有斑,苔白腻,脉弦滑。此乃肝郁血瘀,营血失养所致,证属血气刺痛。治宜行血消瘀止痛为法。


    方药:失笑散30g,嘱分五次服,每次6g,用温水缓缓吞下,1天服完。


    翌日复诊,自诉昨天腹痛只发作两次,程度大为减轻,晚上已能入睡,并食粥一两。现小腹隐痛仍存,脉舌如前。药既中的,效不更方,再以原方原法续服。


    3月7日三诊,腹痛未作,行走已便,精神大振,诸症皆有改善,病入坦途,再拟原法,以资巩固。


    失笑散60g,每日3次,每次5g,服法照旧。


    越五日,病者来告,复查尿卟胆原试验阴性,诸症皆除,病告痊愈。随访1年,未见复发。

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