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[胸部征象] “印戒征” 的影像表现与临床意义
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2017.02.28

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印戒征


【名词】

印戒征

英文:Signetringsign。

印戒征用来形容横断面上扩张的支气管和与其相邻的肺动脉。但印章是平面的,而扩张 支气管旁的肺动脉则呈球形,因此有人建议用珍珠戒征来取代印戒征。

CT影像学表现为由一小圆形软组织密度影邻接一围绕大圆形低密度空气影的环状软组 织密度影构成。

【影像表现】

一、X线表现

普通胸部X线对支气管扩张的敏感性较差,在支气管扩张早期常无特殊发现,仅表现 为受累区域出现非特异性肺纹理增多,在增多的纹理中可有管状透亮区,为管壁明显增厚的 支气管影,称为“轨道征”。支气管扩张后期,X线胸片上肺纹理可呈网状,其间有透亮区, 类似蜂窝状,囊状支气管扩张时,较为特征性的改变为卷发样阴影,可表现为多数小液平形 成。见图1。

二、CT表现

印戒征是支气管扩张症患者胸部CT扫描的特征之一,特别是胸部薄层CT (HRCT) 扫描,是诊断支气管扩张症的一项敏感的检查方法。支气管扩张症的CT表现是多种多样 的,取决于支气管扩张症的类别及支气管的走行方向和扫描平面的关系。在HRCT上比较 特征性的表现包括支气管扩张、支气管管壁增厚、支气管由中心向外周逐渐变细的特点消失

图42-1两下肺纹理呈柱状增粗:胸片显示支气管扩张呈柱状透亮区,部分肺段 肺纹理增粗、肺纹理集中及柱状增粗或串珠状、小结节状高密度影

以及扩张气管内气-液平的存在。当扩张的支气管走行和扫描平面垂直或斜行时,则表现为 厚壁的圆形或卵圆形透亮影。正常时,肺动脉直径稍大于伴行的同级支气管的内径,当这种 大小关系倒转时,即扩张支气管内腔直径大于邻近血管横断面1.5倍以上,此时,扩张的支 气管及其伴行的肺动脉形成特征性的印戒征。见图2至图4。

图2两肺支气管壁增厚,呈嚢状扩张, 可见多发“印戒征”(→)

图3左下叶基底段支气管扩张

图4HRCT显示扩张的支气管管壁增厚呈“环征”
【病理机制】

印戒征的病理基础是支气管扩张,当扩张的支气管的内腔直径大于其伴行的肺动脉横径 时即在CT影像表现为印戒征。支气管扩张是由于支气管壁的弹性组织和肌肉组织受破坏而 导致的局部或广泛的支气管不可逆的异常扩张。扩张的支气管一般在中等大小的支气管最广 泛。由于纤毛活动减弱和支气管动力学异常,大量黏液聚集在这些扩张的支气管内。早期病 理变化是支气管壁和肺泡间大量淋巴细胞集聚,向管腔内凸出,造成支气管阻塞,继而引起 感染,结果首先是破坏支气管壁的弹力纤维,其次为平滑肌组织,最后为软骨,这些损伤的 组织为纤维结缔组织所代替,致使支气管壁僵化和管腔扩大。支气管黏膜上皮亦丧失了排除 分泌物的纤毛运动作用,扩张了的支气管成为感染分泌物淤积的管道(柱状扩张)或囊袋 (囊状扩张)。扩张了的支气管管壁增厚,当扩张的支气管走行和CT扫描平面垂直或斜行 时,则表现为厚壁的圆形或卵圆形透亮影。此时,扩张的支气管及其伴行的肺动脉在胸部 CT扫描表现为特征性的印戒征。支气管扩张的部位常与病因有关,在化脓菌和病毒感染所 致者中,多见于两下肺;继发于结核或其他肉芽肿病者,多见于上叶和下叶背段。过敏性支 气管肺曲菌病可引起肺中央部的支气管扩张,而肺周围部支气管不扩张。无论是特发性还是 有不同病因的支气管扩张其组织病理学的表现是一样的,即支气管管壁有单核细胞浸润,在 严重病例中,纤毛上皮变性退化,代之以鱗状或柱状上皮。最后,支气管壁的弹力层丧失, 支气管肌肉和软骨破坏。

支气管扩张一般分为三种形态学类型。①柱状支气管扩张,最轻的形式,特征是支气管 轻度均匀扩张,这种支气管的横截面是等大的。②囊柱型支气管扩张,在柱状支气管扩张上 存在局限的缩窄,使支气管外观不规则,类似于静脉曲张,呈不规则串珠样。③囊状支气管 扩张,是最严重的,越靠近肺的外周,扩张越明显,支气管最终形成气球样结构。印戒征多 见于柱状支气管扩张,但往往三种形态的支气管扩张可在同一人中混合存在。

【临床意义】

胸部平片可显示扩张的支气管,胸部CT扫描能提高发现支气管扩张的能力。事实上, 目前CT已经取代支气管造影,成为评估支气管扩张症可能的研究选择。印戒征是诊断支气 管扩张症的依据之一。也是支气管扩张症患者影像学的特征。但支气管与动脉比率随不同参 数而变化,例如CT扫描的海拔高度等。因此,仅发现支气管直径大于相邻动脉不足以诊断 支气管扩张。且以CT为基础诊断支气管扩张受呼吸运动或心脏搏动所致的运动伪影,与层 厚和窗相关的技术因素的影响。所以常需要用HRCT来诊断支气管扩张症。其优势表现为: ①HRCT属无创性检查方法,操作简单,安全无痛苦,无论年老体弱患者,甚至咯血不愈者 均可进行,这是传统方法支气管造影不能比拟的。②可充分观察两肺的支气管及周围肺实质 的异常,HRCT使用薄层技术明显减少了容积效应,不仅能清晰显示叶、段支气管,而且 亚段支气管的显示率可达50%?80%,因此其对支气管扩张症的诊断敏感性高达94%,特 异性达93%?100%。③由于HRCT所具有的优势,因此对临床症状疑为支气管扩张症的 患者,胸片后首选的确诊方法应是HRCT而非支气管造影。当HRCT显示为弥漫性支气管 扩张而失去手术机会时,支气管造影可完全避免,当显示支气管局限于某肺叶,外科拟行肺叶 切除术时,支气管造影亦无必要。因此采用薄层CT扫描与高空间频率重建规则系统相结合技 术的HRCT,是目前最能详细显示正常肺解剖和病理改变细节的一种影像学检查手段,在支

气管扩张症的诊断方面,HRCT有着十分重要的价值。但有作者认为HRCT也有一些缺 点,与支气管造影比较,对支气管三维空间的显示没有前者直观,此外HRCT常为间隔扫 描,对一些斜行走向的轻微病变也可能漏诊。且对轻微柱状和曲张型支气管扩张仍存在假阴 性,个别患者尚难完全取代支气管造影的作用。


【鉴别诊断】

HRCT表现典型,诊断不难。当CT扫描平面与支气管走行相垂直时,扩张支气管表现 为厚壁的圆形透亮区,并有与其伴行的肺动脉断面,后者表现为一较小的圆形高密度阴影, 两者结合形似一戒指,称为“印戒征”。此征象虽为柱状支气管扩张的典型表现,亦见于囊 状支气管扩张。正常情况下,支气管直径略小于伴行的肺动脉的直径,支气管和动脉的比率 平均为(0.62±0. 13)SD。当这种关系发生倒转时,能可靠地指出有支气管扩张。但是,在 对两者的直径作比较时,要注意以下几点:①当支气管和动脉走行方向与扫描平面呈斜行 时,两者均可投影成卵圆形影。此时,应比较其短轴,以避免因两者与扫描平面倾斜程度不 一而引起的假的比较结果。②要全面估计患者的肺血流分布,在肺血量减少而致肺动脉直径 减少时,可形成假的印戒征,而在肺血流再分配和肺动脉高压中的血管扩张又可形成假阴性 的结果。此外,Lynch曾在支气管哮喘患者的CT上发现36%的肺段的支气管内径大于伴行 的肺动脉,甚至在对照组正常人中有26%支气管内径大于伴行的肺动脉。但这种增大从无 大于1.5倍者,而且支气管远端仍像正常时那样呈逐渐变尖状。长期居住在海拔1600m高 原上的正常居民,肺动脉较细小,其支气管和动脉的比率为(0.76±0. 14)SD。因此,正常 支气管有时可较其伴行的肺动脉稍大,按照支气管和肺动脉的大小比例关系诊断轻度柱状支 气管扩张是困难的。

当CT扫描平面上出现“印戒征”征象,基本可以作出支气管扩张症的诊断。并根据支 气管扩张症的类型和分布探究其可治疗的病因,避免支气管扩张症的进一步发展。

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