AHA2014：大型双联抗血小板治疗（DAPT）研究结果解读 | 妙手仁心

11月16日至19日在美国芝加哥举办的2014年美国心脏学会（AHA）科学年会上，有关抗血小板治疗药物及应用策略的讨论是最引人关注的热点之一，而为期4年多的大型双联抗血小板治疗(DAPT)研究结果的公布，更是引发了广泛的讨论。

该项DAPT研究旨在探讨对于急性冠脉综合征（ACS）患者DAPT治疗12个月以上的风险和获益情况。受试者接受12个月的阿司匹林+1种噻吩并吡啶类药物治疗，随后随机接受额外18个月的DAPT或阿司匹林+安慰剂治疗。该研究涉及各种支架和植入适应症，拟为抗血小板治疗的临床治疗策略的选择提供参考。

研究结果：

最终有9961名患者被随机分配到继续噻吩并吡啶类药物治疗组或安慰剂治疗组。

与安慰剂组相比，噻吩并吡啶类药物治疗组的支架内血栓形成的发生率显著降低(0.4% vs 1.4%；HR=0.29；95%CI，0.17 to 0.48；P<0.001)。主要不良心脏事件和脑血管事件（MACCE）与安慰剂组相比亦有显著性差异(4.3% vs 5.9%；HR=0.71；95%CI，0.59 to 0.85；P<0.001)。

各种出血发生率，噻吩并吡啶类药物治疗组明显高于安慰剂组(2.5% vs 1.6%；HR=1.61；95% CI，1.21 to 2.16；P=0.001)。

在研究的次要分析周期(month 12 to month 33)，两组全因死亡率比较存在显著性差异，噻吩并吡啶类药物治疗组的死亡率高于安慰剂组（2.3% vs 1.8% ；HR 1.36； P=0.04)。其中在非心脏性死亡中，主要涉及到的是与出血相关的死亡。

总之从结果上看，我们认为目前对置入药物洗脱支架（DES）的患者进行超过1年的氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗，其安全性令人堪忧，治疗的临床获益可能被增加的出血风险所抵消。

解读：

双联抗血小板治疗是ACS治疗的基石，对于ACS患者而言，不管是否进行侵入性治疗，都推荐双联抗血小板治疗。2014年9月23日，美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南进行了更新，推荐双联抗血小板药物的使用应达到1年，并首次对三种抗血小板药物的推荐力度进行了区分。

DAPT研究公布的结果证明对于PCI术后1年内“无事件”的病情相对稳定的病人，超过12个月使用氯吡格雷+阿司匹林的方案值得商榷。研究初期入组了26000多个病人，但在12月后仅筛选12000例病人，此种情况对研究的结果产生了何种影响尚不明确。既往的噻吩吡啶类药物的CAPRIE研究和CHARISMA研究，平均随访时间为1.9年和23个月，显示氯吡格雷相比大剂量阿司匹林在心梗患者和卒中患者上没有差异，氯吡格雷联合阿司匹林相比小剂量阿司匹林在心血管死亡、心梗、卒中的主要复合终点上，无显著差异。对于噻吩吡啶类药物，超过1年的长期使用是否获益值得思考。氯吡格雷说明书中也有相应的表述：治疗3个月后，氯吡格雷联合阿司匹林治疗组观察到的获益不再进一步增加，而出血风险持续存在。

而较早之前的PLATO 研究，头对头地比较了替格瑞洛和氯吡格雷的用于ACS患者抗血小板治疗的疗效与安全性。结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月能显著降低心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点事件风险达 16%，在多项亚组分析中研究结果均一致证明替格瑞洛治疗作用优于氯吡格雷。

PLATO研究分析结果还提示，替格瑞洛相较于氯吡格雷的获益在用药30天时即显现，且此种差异在整个研究期间持续存在，并呈持续增加的趋势。在PLATO研究中替格瑞洛在有效性及安全性方面显现出的优势提示替格瑞洛应用超过1年可能较氯吡格雷将带来更多的获益。这种差异可能来源于替格瑞洛独特的作用机制，全新的环戊基双唑嘧啶类结构，双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取，腺苷在局部组织的浓集可能带来血管舒张、梗死面积减少等额外获益。

我们相信替格瑞洛可能会在ACS病人长期用药方面给我们带来更大的惊喜。于2010年10月开始的国际多中心、随机双盲的PEGASUS研究，入选了超过21000名既往有心肌梗死病史的患者，按照1:1:1随机分为：替格瑞洛60mg bid+ASA；替格瑞洛90m bid+ASA；安慰剂+ASA 3个组，主要疗效终点为：心血管死亡/心肌梗死/卒中。该研究将提供既往有心梗史的PCI患者二级预防的信息和对于稳定性冠心病（SCAD）患者超过12个月长期服用替格瑞洛安全性和有效性的信息。

PEGASUS研究结果将于2015年ACC期间公布，该结果可能会对双联抗血小板治疗策略的选择产生更加深远和积极的影响，值得大家期待。