张锡纯：内伤发热重在固本扶正

　　内伤发热重在固本扶正

　　张锡纯治疗虚劳内热，重视固本扶正，特别是他善于将清热药寓于扶正药中，以冀正回而热退。而应用山药治疗阴虚内热，则是他的独见。

　　黄芪与知母

　　张锡纯认为虚劳内热多从肾损。肾损则阳气不能上升，阴雨不能施布，阴阳不交故发热。补气益肾水之源者莫如黄芪，滋肺壮水制火者莫如知母。二药并用，“大有阳升阴应、云行雨施之妙”。故“凡遇阴虚有热之证，其稍有根抵可挽回者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效”。对于内热之甚者，他引用钱仲阳之减味地黄丸及张景岳之左归饮等用地黄退热的经验，必再加生地大滋真阴、阴济阳敛，则虚热自退。

　　龙骨、牡蛎与山萸肉

　　从书中案例可以看出，张锡纯治疗虚热证每于方中加此三味。其使用目的不在镇静，而在于收敛。他说“龙骨牡蛎敛正气不敛邪气，凡心气耗散、肺气息贲、肝气浮越、肾气滑脱，用之皆有捷敛。”若与黄芪配合能助之固元气，与知母配合能助之滋真阴，与三棱、莪术配合能助之消瘀滞。故凡虚劳内热的汗出、怔忡，乃至于虚脱，龙牡都是必选之品。他推崇山萸肉为第一救脱之药，因汗而脱，因血而脱，因泻而脱，都离不了山萸肉。故凡虚劳内热有上述兼证者，他常将此三味配伍使用。他所拟制的来复汤和补络补管汤，就是以此类药物配伍的代表方剂。

　　三棱与莪术

　　张锡纯认为气滞血瘀亦属内伤范畴。张锡纯喜用三棱、莪术治疗男子痃癖，女子癥瘕，及一切血瘀气滞之证。他取三棱、莪术与党参、黄芪并用，“大能开胃进食，调血和血。”故凡虚劳兼瘀之人，必用棱、莪伍于黄芪。虚极之人用之，有流通补药之力；气壮之人用之，服之不至胸闷。这对后天失调的脾胃虚劳证，无疑是较为理想的配伍。对于虚劳内热证的数脉，他的经验也与众不同。他认为虚劳之数脉，是病久气虚极所致。治疗上应着重于理气与补气。“理气药多于补气药，则脉即加数，补气药多于理气药，则脉即渐缓”。补气药他喜用参、芪、术，理气药他喜用棱、莪。若遇气分虚甚者，犹必以鸡内金易三棱、莪术。

　　鸡内金与白术

　　鸡内金为健胃消食之品，而张锡纯尤重视它的化瘀作用。他说：“无论脏腑何处有积、鸡内金皆能消之。是以男子痃癖，女子癥瘕，久久服之，皆能治愈。又凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络瘀滞而病始可愈”。因脾虚血瘀而致的室女经闭或女子干血劳证，他常将鸡内金与白术同用；若脾虚肺肾亦虚兼有劳嗽灼热者，又增其枸杞、山药、生地滋补肺肾；若月经瘀久不通者，不妨再加桃仁、红花。书中的资生通脉汤就是这类配伍的代表方剂。

　　山药

　　张锡纯堪称善用山药的大家。他认为山药有“大滋真阴，大固元气”的功效。他所创制的薯蓣半夏粥、薯蓣苤（pie）苜汤、珠玉二宝粥、薯蓣鸡子黄粥等治疗阴虚劳热及脾虚泄泻的方剂，均以山药为要药。他说山药“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾”。“能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，是以能补肺、补肾兼补脾胃。且其蛋白质最多，在滋补药中诚为无上之品”。例如治疗一切阴分亏损的一味薯蓣饮，仅山药一味。不唯疗劳热，还可治大便滑泻。书中附有一例产后喘汗身热劳嗽案，他医用黄芪、熟地、白芍等药，服后汗出愈多，张诊其脉数而虚甚，急用生山药180克煮汁，昼夜饮之，如此三日，诸证告失。纵观全书，大凡肺阴、脾阴、肾阴等亏损所致的劳热，山药为首选药物：滋肺阴，常与天冬、麦冬配伍；补脾阴，常与鸡内金、龙眼肉配伍；养肾阴，常与生地、元参配伍；培补脾胃之阴阳，常与白术配伍。（毛德西 河南省中医院）