十枣汤是《
伤寒论》中一首经典方剂，因本方甘遂、大戟、芫花三味皆有毒性，且药性过于峻猛，医者惧其毒性，临床多弃之不用，甚为可惜。史载祥老师认为该方临床上不仅用于治疗“悬饮”，还可用于治疗各种水饮停聚浆膜腔(包括胸腔心包腹腔等)属邪实之证。现将史老师临床运用十枣汤的案例整理如下：
案例1:大叶性肺炎、包裹性胸腔积液
患者顾x，男，42岁。主因“发热、咳嗽伴胸痛2周”，于1977年4月16日入院。
患者2周前受凉后出现恶寒、发热，以午后为甚，最高可达39以上。曾在外院诊断为“上呼吸道感染”，服病毒灵及抗菌素(口服四环素等)治疗，未见缓解。1周前出现胸痛伴咯铁锈色痰，数日来发热加剧，持续在39.5~40之间，胸痛以右侧为甚，身热汗出不解，口干粘而苦，大便5日未行。脉弦滑而数，苔黄厚。
查体：T40.5，P106次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，重病容，面色潮红，精神疲惫，浅表淋巴结不肿大，咽充血，扁桃体不大，胸廓对称，右侧呼吸运动受限，右后下部叩之呈浊音，肝肺浊音界居右胸第六肋间，右下呼吸音消失，语颤减弱，可闻及细水泡音，心界不大，未闻及明显杂音，肝脾未及，双下肢不肿。
辅助检查：血常规示：WBC21.8×109／L，N%
87%，L%
10%。胸片：右肺第2肋间以下见有大片云状致密阴影，内缘为弧形向肺内突出，外缘紧贴胸壁。胸水常规示：李凡他氏试验(+)，细胞数18000个／mm，分类：多核90%，单核10%，
西医诊断：大叶性肺炎 浆液纤维性渗出性(包裹性)胸膜炎
中医诊断： 悬饮
方药：十枣汤 大戟1.1g 芫花1.1g 甘遂1.1g。1剂。
共研为极细末，装胶囊，以大枣10枚煎汤浓缩，分2次送服胶囊。服上药1剂后，腹泻4次，稀水样便，腹痛不显，右肺底啰音明显减少，呼吸音仍低，体温已趋正常，咳减，痰少，苔黄腻，脉滑数。续服上方半剂，自午后起改葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤出入：冬瓜仁30g 芦根30g 葶苈子10g 鱼腥草30g 蒲公英30g 全瓜蒌15g 一见喜15g 甘草10g。继进3剂，体温已降至正常，咳痰胸痛均好转。右下肺呼吸音仍低，湿罗音消失，舌质偏红，苔薄腻，脉滑数。复查血象：WBC9.7×109／L，N%70%，L% 28%。原方加败酱草30g、苡仁30g。再进4剂。此后患者体温一直正常（附图1.2），症状逐步减轻，胸片复查示逐步吸收乃至完全吸收（附图3.4）。
分 析：患者感受外邪，而见寒热。继之邪郁肺卫，水道失于通调，水饮壅盛于里，留于胸胁，而成悬饮之变。水停气阻，故胸胁作痛；肺不主气，则气短、咳促；邪郁化热，故见高热汗出，口干粘而苦，便结，虽汗出，邪未祛，水未退，故病不解。舌红苔黄厚，脉弦滑数为一派实证、热证之象。
水饮壅盛，随气攻窜，又于体格壮实之人，当以峻剂攻逐，一般化饮渗利之品恐难胜任。故用十枣汤1剂后，得快利，邪去大半，病势骤减，热势大退。再改葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤及薏苡附子败酱散加减以清热解毒、泻肺利水收功。
附图1：患者1977年住院时的体温单
附图2服药后体温变
附图3：服用十枣汤前胸透报告
左肺清晰，右肺见片状阴影，边缘较清晰。右下肺外侧胸壁上有一弧形致密阴影向肺内突出，右膈光滑，右膈运动尚好。结论：右侧包裹性胸膜炎伴右中肺炎
附图4：服用十枣汤后胸透报告
二肺野清晰，右下膈胸膜肥厚，在右侧位上提示异常改变（右侧位上胃底上方见一微密阴影为横膈与心脏部分重叠影）
案例2:特发性心包炎心包积液验案
宋×，男，20岁，病案号：1507734
入院时间：2018年5月6日
主诉：发热伴胸闷憋气3天
患者3天前(2018年5月3日)无明显诱因出现发热，体温最高39,自行服用“感冒药”，疗效不佳，自觉症状加重伴胸闷、憋气，不能平卧，乏力、恶心、反酸，遂于5月5日就诊于顺义区医院，查血常规：WBC:21.46*109，NEUT%：81.8%，CRP：264.84mg/L；尿常规：潜血（1+），尿蛋白（2+）；甲乙流病毒（-）；胸部CT检查：双肺间质病变双侧胸腔少量积液，心包大量积液，上腹部CT扫描未见明显异常。 5月6日转至我院急诊，查血常规：WBC
20.14 *109/l，NEUT%77.7%，PCT：1.29ng/ml；心梗四项（-）；生化：ALT：95UI/L，AST：73UI/L；床旁UCG：心包积液；ECG：窦速、完全右束支传导阻滞，T波异常（可能前侧壁心肌缺血），考虑诊断为心包积液原因待查、急性心包炎？心血管外科会诊，目前暂无心包穿刺指征，予舒普深静点抗感染、阿托莫兰保肝、热毒宁抗病毒治疗。 并于当日转入我科住院治疗，
5月7日复查血常规：WBC:11.87*109，NEUT%：74.9%。患者无发热，胸闷憋气较前略有缓解，可高枕卧位，全身乏力，偶有恶心，纳眠差，大便成形，小便色黄。考虑急诊治疗方案有效，同时因不能除外结核性心包炎的可能,在原治疗方案的基础上加用可乐必妥0.5gQd
ivgtt。
病毒感染相关检查：甲流、乙流病毒（-）、柯萨奇病毒抗体（-）、巨细胞病毒抗体IgG(+)
IgM(-)；细菌感染相关 ： 痰细菌培养（-)、 PCT（-）、ESR:77mm/h；真菌感染相关 ：痰真菌培养（-）、真菌G试验（-）；结核感染相关 ：结核杆菌抗体试验（-）、T-spot（-）、痰抗酸杆菌涂片（-）；自身抗体检查未见异常。
5月11日患者胸闷症状加重，烦躁伴有胸前区及背部疼痛，心率增快波动在110次/分，急查心脏彩超示：心包积液较前增多（中-大量）左室壁运动普遍减低（EF47%）。体温升高、最高至39，伴有寒战，急查血常规：WBC:18.87*109，NEUT%：86.1%。考虑可能为复杂细菌感染，将抗生素升级为亚胺培南0.5g
Q8h
ivgtt，必要时行心包积液穿刺缓解症状及明确诊断。亚胺培南治疗3天，患者体温仍高。5月14日复查血常规WBC:20.74*109，NEUT%：85.7%。急请感染科会诊认为患者青年男性，急性起病，长期家畜（猪）接触史，双下肢皮肤真菌感染病史3年，不除外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，抗生素改为万古霉素0.5gQ8hivgtt，此后患者体温逐渐下降，波动在37.5左右。5月15日心包积液穿刺检验结果提示：漏出液，心包积液分支杆菌鉴定（-），心包积液细菌涂片（-） ，细菌培养阴性，肿瘤标记物及病理阴性。
5月16日请史老师看病人，患者青年男性，既往体健，心包仍大量积液，目前体温正常，无发热恶寒症状，但仍有胸闷、憋气、乏力。说明表证已解，“此表解里未和也”，水饮结于胸膈。中医诊断：悬饮，选十枣汤峻逐水饮。
大戟1.2g
芫花1.2g 甘遂1.2g 打粉 做成胶囊，用肥大枣十枚水煮半小时，晨起空腹送服，腹泻后喝白粥养胃。
5月17日患者服用上述药物后，服药约半小时后感觉腹中有下沉感，并能听到肠鸣，胃中灼热，恶心，排大便一次，成形软便。间隔不到10 分钟，第 2 次排便，大便不成形，质稀。从第 3 次排便就几乎全是水样便，无其他不适感，共排便10余次。泻后顿觉神清气爽。5月18日复查心脏超声：左房扩大，心包少量积液，已较前明显减少（见附图1）
另“表解者、乃可攻之”，患者体温正常后（5月16日）心包、胸腔积液仍显，5月17日晨服上方，因“表解里未和也”，此时正适峻逐水饮。值得注意在多种抗生素应用下，白细胞仍居高不下，十枣汤应用后应声回落（附图2），提示其可能有一定的抗炎作用，这也有待于现代药理学的证实。
附图2
案例3：慢性心衰急性加重合并腹水
贾xx，男，61岁，主因“间断喘憋伴双下肢水肿1年，加重1个月”于2018年5月22日以”慢性心力衰竭急性加重”收入院。
患者1年前生气后出现喘憋，并出现双下肢水肿，伴腹胀、排便不畅，血压升高，最高达192/110mmHg，于我院急诊就诊，予替米沙坦80mg
QD，非洛地平缓释片5mg
QD，缬沙坦氨氯地平片80mg
QN治疗，血压可维持在120-140/70-90mmHg。后因水肿在齐齐哈尔第一人民医院就诊，口服中药治疗1周，腹胀、水肿较前有所好转，但不能完全缓解。之后再次就诊于我院肾内科，诊断为慢性肾小球肾炎，给予利尿、降压、保肾等治疗后水肿缓解出院。出院后患者水肿反复发作，多次就诊于我院肾内科门诊，目前口服呋塞米片20mg
bid、替米沙坦片80mg
qd、瑞舒伐他汀钙片10mg
qn、酒石酸美托洛尔片25mg
bid、盐酸二甲双胍片500mg
bid、雷公藤多苷片30mg
bid。1月前患者因情绪激动再次出现喘憋，水肿加重，大腿肿胀、腹部膨隆，伴夜间不能平卧、端坐呼吸，气短、乏力、心悸，活动后加重，现为进一步诊疗入住我科，自发病以来饮食少，睡眠差，腹胀，便秘，小便少，体重增加10kg，舌淡暗，舌体胖大，苔白腻，脉结代无力。
既往糖尿病病史6年，目前规律门冬胰岛素30注射液20iu
bid，二甲双胍500mg
bid治疗；慢性乙型病毒性肝炎病史20余年。父亲死于冠心病，母亲健在，患糖尿病及高血压。
查体：身高178cm，体重100kg，腹围127cm。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心界向左扩大，心率143次/分，心音有力，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部膨隆，质硬，脐下有约5x5cm大小红色斑疹。移动性浊音阳性，测量腹围127cm。肾区无叩击痛。双下肢指凹性水肿。
中医诊断：心衰病（石水、心水）
脾肾阳虚，水饮内停
西医诊断：慢性心力衰竭急性加重
心功能IV级(NYHA分级)
心包积液（微量）
心房扑动
慢性肾小球肾炎
慢性肾功能不全III期
2型糖尿病
高血压3级
高尿酸血症
慢性乙型病毒性肝炎
脂肪肝
左肾囊肿
右肾结石
中医治疗：
患者以“间断胸闷、双下肢水肿”为主要症状，属中医“心衰病”范畴。该患胸闷、喘憋不能平卧，双下肢水肿，腹胀便秘，形体偏胖，怕冷，舌淡暗，舌体胖大，苔白腻，脉结代无力，综合脉症，虚实夹杂，辨为脾肾阳虚，水饮内停之征。症情急重，先拟逐水、去宛陈莝兼以温肾健脾、泻肺行水，给予十枣汤另予真武汤合五苓散合葶苈大枣泻肺汤同时峻下逐水。
1. 醋芫花1.2g、醋甘遂1.2g、大戟1.2g ，打粉 做成胶囊，用肥大枣十枚水煮半小时，晨起空腹送服，腹泻后喝白粥养胃。真武汤合五苓散合葶苈大枣泻肺汤同时峻下逐水，具体组方如下：
黑顺片(10g) 桂枝(10g) 生白术(20g) 白芍(30g)
茯苓(20g) 泽泻(15g) 猪苓(30g) 大腹皮(20g)
大枣(15g) 葶苈子(30g) 生姜(15g)
水煎服，每日一剂
患者入院后第2天晨起口服十枣汤胶囊，1h后呕吐胃内容物1次，稍有心慌，余未诉不适，大便水泄7次，肠鸣不适感，夜间可平卧，喘憋较前缓解，腹胀、双下肢水肿减轻，次日体重下降5kg。第5天服用十枣汤后呕吐1次，腹泻17次，次日体重下降4kg，双下肢水肿明显减轻，夜间可平卧，腹部硬满好转。第8天服用十枣汤胶囊后出现呕吐2次，腹泻7次，次日体重下降1.5kg，夜间可平卧，腹部硬满明显好转。期间注意患者水电解质平衡及有效血容量问题，及时调整治疗方案，在温阳利水的基础上，加强扶正养阴治疗，原方去葶苈子，加熟地12g、山萸肉15g、麦冬20g、柏子仁30g。
附图1：十枣汤治疗前后临床指标变化
指标
时间
肝功能
血清肌酐
（umol/L）
NT-ProBNP
(pg/ml)
腹 围
(cm)
体 重
(Kg)
腹部移动性浊音
入院时
正常
135.9
3784
127
100
+
出院时
正常
135.3
2855
110
89
_
出院后2个月
正常
127.3
760
107
88
_
西医治疗：
入院后西医给予利尿、控制心室率、强心、降脂、降糖、降压及保护肾功能治疗，治疗方案：托拉塞米20
qd、螺内酯20mg
qd、厄贝沙坦150mg
bid、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg
qd、氯化钾缓释片500mg
Tid、百令胶囊4粒Tid
盐酸二甲双胍500mg
Tid、开同片4片Tid、达比加群酯110mg
Bid、瑞舒伐他汀钙10mg
qn、地高辛0.125mg
qd、非布司他40mg
qd。
按：
患者既往糖尿病、高血压、肾炎病史，血压血糖控制不佳，导致心衰合并肾衰，入院时腹部膨隆、双下肢严重水肿，曾经在外院及我院肾内科行利尿、改善肾功能等治疗，水肿仍反复发作，后就诊于我科进行中西医结合治疗。入院后在常规西医规范治疗基础上，给予温阳利水、扶正养阴中药及峻下逐水的十枣汤治疗后，水肿、喘憋明显缓解，腹水消除，体重及腹围显著下降，心功能明显改善，且治疗过程中肾功能无加重，随访2个月、3个月症状均未出现反复。
此患者虽以腹水表现突出，但基础病机仍以“心衰”为主，病情危急仍可选用十枣汤峻逐水饮。然患者虽属饮停胸胁重症，但多病复合，中医辨证病机复杂，兼有肾阳虚馁，水气内凌，膀胱气化不利，故十枣汤应用同时，遂以温阳化饮，化气利水之真武及五苓汤并用，也取复方合治，以图万全。
附图2：服用十枣汤前腹部及下肢图像
附图3：服用十枣汤第二天腹部及腿部图像
附图4：出院后2个月腹部及双下肢图像
讨论：十枣汤出自于张仲景《伤寒论》152条：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。十枣汤方：芫花（熬）甘遂 大戟 右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱匕，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利喉，糜粥自养。方由甘遂、大戟、芫花、大枣四味组成，全方药精力专，是攻逐水饮的代表方，用于治疗悬饮病,《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤在仲景原文中主治太阳中风，有形之水客居胸胁之悬饮证。方中甘遂善行经遂水湿，大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮，除积聚，消肿满之功甚著，经遂脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。
悬饮为痰饮病之一，是过量的体液停潴于胸腔所引起的。是饮邪停蓄于肺之外，膈之上，胁之下的一种病证。史老师认为古人由于检查手段限制，并不能明确悬饮的具体位置，只是根据临床症状分析判断为“饮停于胸”，实际上现代医学证明心包积液、腹腔积液的患者也会出现古人所说的“悬饮”的临床表现。因此分析十枣汤不仅能治疗悬饮，对于各个部位浆膜腔积液皆有一定的效果。亦有现代医家经多方验证，将其治疗范围扩大为各种水饮停聚胸腹属邪实之证[1]。
十枣汤起效快，逐水作用强，使患者免受穿刺排液之苦，比较安全，易被患者接受。尤其一些胸、腹水病人经过反复穿刺引流仍复发的病例，应用十枣汤后复发率降低。但应注意十枣汤为峻下逐水之剂，具猛毒之性，在运用中应遵循“衰其大半而止”的原则，中病即止，以免伤其本元，得不偿失，临床体会最好应用于“体质壮实”之人，史老师认为“用之得当，效如应响”。另十枣汤虽然能逐下水饮，但不能治疗水饮停潴的病因。因此，在用十枣汤的同时，应配合其他治本之法更为稳妥。
上述案例均遵循经典炮制、服法，但因三药性皆辛烈，难以下咽，改拟空心胶囊装服，颇易接受。这一用法的创新更加方便于临床应用，服用后胃肠不适的症状得到了一定的缓解。原文“强人服一钱匕，羸人服半钱匕”，现代考证一钱匕即五铢钱的一钱匕重，为今天的2.85~3.25克[2]，我们临床上打粉装胶囊，一个胶囊重0.5g，壮实之人可以第一次服用6个胶囊，虚弱之人第一次服用3个胶囊；早餐前1小时或晨起空腹服用；若服药后有水样腹泻，即停药观察，并且准备好白米粥养胃气及津液。胃肠道症状，服药开始肠鸣及轻微腹痛属于正常，都会出现排稀水样便，患者一般会觉得排便后胸闷或者腹胀的症状有改善。但应警惕持续剧烈恶心，呕吐，腹痛，有胃及十二指肠溃疡病者禁用。若水样腹泻，应该注意及时复查电解质，以避免出现离子紊乱。
参考文献
[1].刘柏胜．十枣汤理法应用[J]．实用中医内科杂志，2011，12(25)：90—91．
[2].程磐基.中国古代量药器探讨[J].中华医史杂志，2000，30（2）:109-113.
（顾焕、鹿小燕整理）
