柴胡降逆汤联用奥美拉唑按需治疗胃食管反流病38例临床报告

金晓华 2005-4-21 22:34:32 中华中西医杂志 2005年3月 第6卷 第5期  

    【摘要】 目的  探讨中西药联用与单纯西药按需治疗胃食管反流病（GERD）的临床疗效。 方法  选择临床GERD患者共计76例，随机分为中西药联用组（以下简称治疗组）及单纯西药对照组（以下简称对照组）。两组治疗均分两阶段进行，第一阶段治疗组口服柴胡降逆汤，对照组单纯服用奥美拉唑、多潘立酮，4周后，两组均复查胃镜比较其临床疗效。第二阶段两组患者除无效者继续服用奥美拉唑外，其余患者当症状复发时服用奥美拉唑。一年后随访两组的复**况。 结果  第一阶段疗程结束后治疗组与对照组分别痊愈23、12例，总有效率分别为87%、63%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01，P<0.05）。一年后复发率分别为24%、45%，两组差异有显著性（P<0.05）。 结论  柴胡降逆汤联用奥美拉唑按需治疗GERD不失为临床可供选择的最佳方案之一。


    【关键词】  胃食管 反流病治疗 临床报告


    胃食管反流病（GERD）是一种常见的消化系统疾病。该病症状多，既有消化道症状，又有消化道外症状，它不仅严重影响人们的生活质量，增加食管癌的发生危险，而且由于“目前使用的所有抗反流药物中，还没有一种是针对GERD发病机制的”，致使复发率高，“需要长期用药来预防复发和防止并发症的发生” ［1］ 。由此，探讨GERD治疗的最佳方案成为目前临床研究热点之一。本文采用柴胡降逆汤联用奥美拉唑按需治疗GERD38例，疗效确切，现报告如下。


    1 临床资料


    1.1 一般资料 自2002年12月～2003年12月我院门诊和住院治疗的GERD患者共计76例，临床表现主要有烧心、反酸、反食、胸骨后痛、上腹饱胀、咽中不适等，均经胃镜检查支持诊断，并除外心脏病、溃疡病及肝胆胰病患者。病程2个月～8年，平均5.3年。随机分为中西药联用治疗组（以下简称治疗组）和西药对照组（以下简称对照组），其中治疗组男22例，女16例，年龄24～70岁，中位年龄49岁;对照组男21例，女17例，年龄22～69岁，中位年龄47岁。依据内镜Savery和milley分级法 ［2］ ，治疗组I级（散在糜烂，但范围不超过食管的1周）16例，Ⅱ级（糜烂融合，其范围不超过食管的1周）12例，Ⅲ级（糜烂累及食管的全周）6例，Ⅳ级（并发溃疡，狭窄、或Berren化生）4例;对照组I级18例，Ⅱ级13例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。两组在年龄、性别及病情方面差异无统计学意义，具有可比性。


    1.2 治疗方法


    1.2.1 一般治疗 主要对患者进行必要的生活指导。如在治疗过程中要求患者少食多餐，少进高脂食物，避免餐后立即平卧，避免睡前2～3h进食，睡眠时床头抬高，以减少食物反流。同时避免身体过度肥胖，肥胖者设法减轻体重，保持大便通畅等。


    1.2.2 药物治疗 两组治疗均分两阶段进行。第一阶段疗程4周。对照组予以奥美拉唑20mg，每晚睡前口服，多潘立酮10mg每日3次，饭前15～30min口服。治疗组即口服中药柴胡降逆汤（自拟方）:柴胡10g，白芍15g，苏梗10g，茯苓15g，姜半夏10g，厚朴10g，陈皮10g，旋复花（布包入煎）10g，香附12g，白术10g，白及15g，甘草6g，以上为基础方，临床应用时酌情分别加减:疼痛较明显者加田七粉（冲服）6g，元胡索粉（冲服）6g;反酸明显者加乌贼骨10g，煅瓦楞子10g，烧心难受者加黄连6g，蒲公英15g;反食或胃镜下见有胆汁反流者加代赭石（另包先煎）30g，竹茹10g。每日1剂，分别于上、下午缓慢吞服。第一阶段疗程结束后，两组病例均复查胃镜。第二阶段两组患者除无效者继续服用奥美拉唑（方法同上）外，其余患者当症状复发时再服用奥美拉唑（方法同上），症状控制后停服。1年后随访其复**况。


    1.3 疗效标准 痊愈:临床症状消失，内镜检查恢复正常;好转:临床症状消失，内镜检查明显改善;无效:临床症状有不同程度改善，但内镜检查无变化。1.4 统计学处理 采用χ 2 检验。


    2 结果


    2.1 两组临床症状改善情况比较 治疗前主要症状烧心、反食、反酸、胸骨后痛、上腹饱胀、咽中不适等两组相近，治疗后两组主要症状均有明显改善，以治疗组为优，但差异不显著（P>0.05）。详见表1。


    表1 两组临床症状改善情况 例（略）注:两组比较: * P<0.05， ** P<0.01 2.3 两组复**况比较 1年后随访，治疗组共有9例复发，复发率为24%，对照组共17例复发，复发率为45%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。


    3 讨论


    GERD可由感染、化学**物、物理性损伤引起，亦可继发于食管憩室、肿瘤及贲门失驰缓症等病变。其发病主要由于食管下段括约肌（LES）功能障碍、反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。如LES压力减低，频繁的LES松弛，胃排空延缓均是导致胃食管反流的重要原因。此外食管酸廓清能力降低，酸清除障碍，导致食管过度暴露于酸环境中，造成食管粘膜损害。总之，食管抗反流屏障的削弱和反流物对食管粘膜的损害被认为是GERD发病的主要机制。GERD的治疗原则为减少胃食管反流，避免反流物**损害食管粘膜及改善LES功能。药物治疗仍是目前最主要的治疗方法，其治疗目的在于缓解症状，提高生活质量，促进糜烂性食管炎的愈合，预防复发和合并症的发生。药物治疗中抑酸治疗是目前的主要措施，质子泵抑制剂（PPI）控制症状好，对反流性食管炎（RE）4周愈合率达80%以上，超过目前其他任何药物 ［3］ 。国内外研究也表明，长期抑酸是一项十分重要的措施。在不使用PPI维持的情况下，GERD1年内大约有80%的患者复发，而使用PPI维持治疗则可以使复发率降至30% ［1］ 。目前维持治疗的方法主要有递减治疗方法或传统的递增治疗方法以及按需治疗方法。上述方法比较，后者更经济、更方便，能为更多的GERD患者所接受，所以我们采用了按需治疗方法。另外，多潘立酮为周围性抗多巴胺拮抗剂，直接作用于胃肠道，可增加LES张力，增强食管体部平滑肌收缩，加速胃排空。所以奥美拉唑与多潘立酮联合用药，前者快速抑制胃酸，后者加快胃排空，相得益彰，协同作用，能明显缓解GERD临床症状。本文结果支持这种观点。对GERD中医无确切的对应病名，就临床症状而言，与中医的“胃痛”、“反胃”、“吐酸”、“嘈杂”、“噎膈”等病的症状类似。《素问·吐酸》“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝自甚，故为酸也。”《素问·六元正纪大论》:“木郁之发……民病胃脘当心而痛……火郁之发，民病呕逆。”《医宗必读》“郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”综上所述，本病中医认为多因感染邪毒，或因**性饮食或***的损伤，或因郁热内蕴，以及长期胃气上逆，使食管受损，脉络瘀滞而致。其病机应为肝郁气滞、肝郁化热，痰气交阻，胃失和降。所以柴胡降逆汤为三方合一，其中逍遥散疏肝解郁，半夏厚朴汤理气化痰，旋复代赭汤降逆止呕。另外，加乌贼骨，煅瓦楞止酸，黄连、蒲公英、竹茹清热和胃，三七粉、延胡索粉化瘀止痛，白及止血生肌，保护粘膜，诸药合用，共奏疏肝解郁、和胃降逆、制酸护胃之功，与奥美拉唑联用故临床疗效满意，1年后复发率大为减少，与国内文献资料相仿。


    参考文献


    1 姜敏，傅宝玉.胃食管反流病的长期治疗策略.临床荟萃，2003，18（20）:1164.


    2 黄峻，黄湘瑚.内科查房手册.南京:江苏科学技术出版社，1999380-386.


    3 Moss SF，Armstrong D，AmoidR，et al.GERD2003:a consensus on the way ahead.Digestion，2003，67:111-117.