黄连汤--清上温下·和胃降逆

黄连汤 (方组、临证参考用量]黄连9g 炙甘草9g 干姜9g 桂枝9g 人参6g 半夏9g 大枣12枚 上7味，以水2000ml，煮取1200ml，去滓，温服，白日服3次，夜服2次。现代用法一般煮取600ml分3次温服。 (功效)清上温下，和胃降逆。 (主治工 ． 主证：胸中烦热，时欲呕吐，腹痛，舌尖红，苔黄白，脉弦数。 副证：或微发热，或下利。

(临证加减]

1．本方证若胸中热痛甚者，；加川楝子、炒栀子、元胡；呕吐酸苦，仿左金丸法，加吴茱萸。

2．本方证水泻较剧者，加茯苓利湿，葛根升发清阳，怀山药、焦白术健脾止泻；若大便秘结者加大黄以泄热通幽。

3．本方桂枝易肉桂加芡实、莲须治胃热肠寒。

4．本方加刀豆子、柿蒂治外感呕逆。

5．本方加枳实、瓜蒌皮治胃脘痛。．

6．本方加柴胡、赤芍、乌药、乌贼骨治十二指肠球部溃疡。

7。本方加陈皮、厚朴治胆囊炎急性发作。

8．本方去甘草，治关格，如小便不通减桂枝，黄连减半，关而且格，则全方用之，名进退黄连汤。

黄连汤证(173)[原文]伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173)黄连三两 甘草三两，炙 乾姜三两 桂枝三两，去皮 人参二两 半夏半升，洗 大枣十二枚．擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。疑非仲景方。[词解](1)邪气：此指寒邪。(2)疑非仲景方：《玉函》卷八、《千金翼》卷九、(注解伤寒论)卷四均无。[提要] 上热下寒，腹痛欲呕吐的证治。[释义] 本条论述上热下寒，腹痛欲呕吐的证治。“胸中”与“胃中”乃指上下部位而言。热邪偏于上，包括胃脘，上至胸膈，故称“胸中有热”。“胃中有邪气”，即指腹中有寒邪。胃与胸相对，部位偏于下，主要是肠中有寒气。胸胃有热而气逆，所以欲呕吐；肠中有寒邪而气滞，所以腹中痛。腹中痛与欲呕吐同见，亦是热在上而寒在下的标志。之所以胃热肠寒，主要因阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，则下寒者自寒；阴在下不能上交于阳，则上热者自然。此外，还可出现心烦、痞胀、腹泻等证。本证与三泻心汤证都是寒热夹杂，气机升降失常，但病机却有不同。三泻心汤证寒热互结，阻塞于中焦，故以心下痞为主症。复因清阳不升浊阴不降，故伴见肠鸣呕利；本证是寒自为寒，热自为热，寒热上下互阻，胃热气逆于上，肠寒气滞于下，故以欲呕吐、腹中痛为主症。[选注]成无己：此伤寒邪气传里，而为下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降而独治于上，为胸中热，欲呕吐。与黄连汤，升降阴阳之气。((II解伤寒论。辨太阳病脉证并治法下))柯韵伯：今胃中寒邪阻隔，胸中之热不得降，故上炎作呕；胃脘之阳不外散，故腹中痛也。热不在表，故不发热；寒不在表，故不恶寒。胸中为里之表，腹中为里之里，此病在焦府之半表里，非形驱之半表里也。((伤寒来苏集。伤寒论注。黄连汤证))<医宗金鉴)：伤寒未解欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤，寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解也。(<医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论注．辨少阳病脉证并治))陆渊雷：此条即胃热肠寒之病，胃热故呕吐，肠寒则腹中痛。不云胃热而云胸中有热，不云肠寒而云胃中有邪气者，古人于内脏之部位犹未能确知故也。((II寒论今释))[评述] 各家从不同角度分析本证上热下寒的病机，虽说法略异，但都言之成理，陆氏明确指出本条为胃热肠寒之病，合手临床，颇具卓识。[治法] 清上温下，和胃降逆。[方药] 黄连汤方。[方义] 黄连苦寒，以清在上之热；干姜辛热，以温在下之寒；桂枝辛温，既可温散下寒，又可交通上下之阳气，共为本方主药。配人参、甘草、大枣之甘温，补脾益气、和胃安中，以复中焦升降之职；半夏辛温和胃，降逆止呕。全方寒温并用，辛开苦降，清上温下，有平调寒热、和胃降逆、升降阴阳的作用。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。腹痛提示寒邪凝聚比较明显，所以去黄芩；加桂枝交通阴阳以温寒邪，降冲逆。半夏泻心汤偏于苦降，以消心下寒热之痞；本方则偏重于辛开。治寒热之邪分踞于上下之腹中痛、欲呕吐。在煎服法上，二方也有所不同：半夏泻心汤去滓再煎，取其药性和合，每日三服，温服一升。本方只煎一次，取其各自功效，日三夜二，采用小量频服，可免药后呕吐。利于提高疗效。[方论选]成无己：上热者，泄之以苦，黄连之苦以降阳；下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升阴；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以益胃。((注解伤寒论。辨太阳病脉证并治法下))柯韵伯：用黄连泻心胸之热，姜桂去胃中之寒，甘枣缓腹中之痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之治法耳。此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂。(《伤寒来苏集。伤寒附翼．少阳方总论》)<医宗金鉴)：君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也．，然此汤寒温不一，甘苦并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也。((医宗金鉴．订正仲景全书。伤寒论注．辨少阳病脉证并治))[点评] 诸注均较妥贴，尤其柯氏称此不离“和解之法”，又谓“此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂”，启发思路，可供参考。[临床应用](1)后世医家对本方的应用1)<张氏医通)：本方治胃中寒热不和，心下痞满。2)<保赤全书>：本方治痘疮热毒在胃中，以致腹痛，甚则欲呕吐。(2)现代应用1)消化系统：本方对急慢性肠胃炎、慢性胆囊炎胆石症、某些溃疡病以及其它肠胃疾患，只要见症有胁痛、心下痞满、恶心呕吐、腹痛、食少、或大便利下，证属阴阳失调、寒热上下者，均可以之和调升降。王氏等以本方加味治疗慢性萎缩性胃炎98例，治愈16例，显效64例，有效17例，无效1例，总有效率为98。97％。并认为本方对慢性萎缩性胃炎属上热下寒者，尤为允当，非上热下寒者，则不宜用之。姬氏以本方加减治疗胃痛40例，多数西医诊断为急慢性胃炎或消化性溃疡，症见心下痞满拒按，脘痛时如锥刺刀割，恶心欲呕，饮食不进，口干不欲饮，或喜热饮，大便干结或溏薄，畏寒肢冷，体无热或微热，舌质红，苔微黄滑腻，脉弦细或弦缓，为上下寒热不调．阴阳升降失调，兼微有表证之胃痛。治愈22例，好转16例，无效2例，总有效率为95％。疗程最短者3天，最长者10天，平均6天。苏氏以本方治疗慢性浅表性胃炎25例，认为本病皆由饮食与情志所伤，虽病因各异，但病变重在脾胃。脾胃不和，中州升降失调，水津不能四布，病久不愈，邪居胃中，使阴阳不交，阴不得升而寒留于下，阳不得降而热隔于上。故用黄连汤清上温下，升降阴阳之气，使其脾胃协调，肝脾得和，病可获愈[30，。何氏认为胆囊炎之病、证，多为寒热错杂，阴阳失其升降。对慢性胆囊炎，或伴有胆石症，证见胸中有热，胃中有邪气，胁腹痛欲呕吐，用黄连汤为首选方。用以升降阴阳，寒热并投，上下兼治，寒散热消，胃和逆降，其证自愈。2)妇科：熊安民氏以本方治疗胎动不安及经漏各l例。两例病虽有异而病机相同，皆为寒热互见，清阳不升，浊阴不降，表里不和所致，故均以黄连汤治之而效。3)其它：王德元认为本方非特具有调节阴阳、畅达气机之能，且具燥湿化痰、调脾和胃之用。它既可用于胃寒胸热，又可用于胃热胸寒；既可用治失眠，又可用于多寐；既可用治呕吐，又可用于泄泻，还能治疗便秘，具有双向调治作用。本方升降阴阳，平调寒热，斡旋胃气，可治疗因上中二焦阴阳相格所致之胸寒胃热或胸热胃寒。本方用于肝郁呕、泄症，则辛开苦降，畅达气机，散结除痞，常能信手奏功。方中黄连苦寒燥湿，半夏燥湿化痰；桂、草、姜辛甘化阳，温振心阳；连、桂一寒一热，一苦一辛，泻火振水，交泰心肾；半夏、草、枣更能和胃而宁神，故而因痰湿作祟所致之失眠与多寐症，均能获效。本方尚能化湿悦脾，畅气安中，故对脾胃气弱引起的泄泻、便秘能收异病同治之效。。(3)医案选录1)慢性胆囊炎。陈某，男，38岁，1981年4月初诊右胁及脘部疼痛，时发时瘥，已历多日，胸部闷滞，略有热灼感，泛泛欲吐，饮食减少，大便溏烂，苔腻，脉弦。经B超示胆囊大，诊断为慢性胆囊炎。处方：黄连5g，党参9g，炙甘草6g，桂枝6g，姜半夏9g，干姜6g，红枣12枚。七帖。复诊：谓服药2剂后，胁脘痛减轻，大便较成形，服完7剂，饮食有增加。再服原方14剂。以后未闻复发。(<浙江中医学院学报)1988；12(6)：45)2)泄泻。李某，男，10岁，上腹痞满、腹泻反复发作1月余，近几天来，腹胀腹泻加重，每曰2—3次，伴腹痛口渴，恶心，纳食少，舌质红，苔薄黄，脉弦紧。证属上热下寒。用药：半夏6g，桂枝6g，党参lOg，干姜6g，黄连6g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。3剂， 日1剂，水煎服。服药后腹泻、腹痛减轻，原方继服6付，诸症消失，疾病痊愈。(<实用中西医结合杂志)1992；5(11)：687)3)胃痛 史某，女，40岁。1981年7月23日初诊。胃痛半年，迩来脘际，嘈杂，易饥思纳，胸痛连背，痛处抚熨舒适，苔黄略腻，脉弦滑。诊断为饮停中州，上犯心胸。予苓桂术甘汤合瓜蒌薤白汤，药后未见效机。复诊见苔黄而干，脉弦滑有力，独右关沉迟。此胸寒胃热之局，喻昌谓“饮入胃中，听胃气之上下敷布”，黄连汤“不问下寒上热，上寒下热， 皆可治之也。”故改用黄连汤。处方：黄连、干姜各4．5g，桂枝3g，炒党参、姜半夏各lOg，甘草5g，大枣6枚。3剂。药后苔黄渐化，舌上有津，脉转缓和，胸脘之痛均减。原方加薤白lOg，连服10剂而安。(<江苏中医杂志)1984；5(4)：17)4)胎动不安。黄某，女，31岁。1965年5月2日诊。停经3月余，经停40多天时，作妊娠试验阳性，诊为早妊。继半月后出现小腹疼痛，阴道少量下血，急至医院诊治，服中西药月余罔效，遂到熊老处就诊。症见阴道少量下血，腰酸，小腹隐痛，伴有怯寒，心下痞，纳呆，泛吐白唾沫，大便溏，舌质略淡，苔白微厚，脉细弱。经妇科再次诊查，胎尚存。索视前方，乃益气固冲、凉血止血、补肾安胎之品。方如归脾汤、胶艾四物汤、惜红煎、固冲汤及西药黄体酮三类。熊老剖析诸症：心下痞，纳呆，泛吐白唾沫，乃为胸中有热， 胃中有寒，致清阳不升，浊阴不降，表里不和。怯寒是脾之清阳不升，致卫外之阳不布，清阳不升，则不能摄血载胎，故而阴道下血，腰酸腹痛；舌淡苔白厚，乃脾胃寒湿；脉细弱，乃湿邪主病，兼见虚象。据<伤寒论)178条“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”所示，施以黄连汤。处方：黄连、干姜各6g，桂枝、半夏各10g，仙鹤草、泡参各24g，大枣15g，甘草3g。服2剂。3日后复诊，阴道下血止，诸症消失。继投益气固冲剂调服半月而停药。追踪观察，后足月顺产一男婴，发育良好，现已成人安家。(<新中医)1992；24(7)：4)[按语] 汪訒庵说：“黄连苦寒泄热以降阳，姜、桂辛温除寒以升阴，人参助正祛邪，半夏和胃止呕，甘草大枣调中止痛。上中二焦寒热交战，以此和解之。”按黄连汤实为小柴胡汤之变方，以桂枝代柴胡，以黄连代黄芩，以干姜代生姜。所谓“从中而和之法”。故其能收平调寒热，升降阴阳，和胃降逆之功。正如喻嘉言说的：“不问下寒上热，上寒下热，皆可治之也”。[现代研究]秦彩玲等对黄连汤的胃粘膜损伤保护作用及镇吐作用进行了实验研究，结果如下：(1)急性毒性：实验结果表明，小鼠15服黄连汤27g／(kg．d)未见明显毒副反应，此量为最大耐受量，相当于黄连汤临床用量的400倍。(2)黄连汤对乙醇胃损伤的影响：黄连汤对乙醇诱发的大鼠胃粘膜损伤有明显的保护作用。黄连汤lg／kg及2g／kg灌胃对溃疡指数具有明显的抑制作用(P<0．01；P<0．001)，抑制率分别为43．4％及77．4％。500mg／kg稍有抑制作用，但与对照组比较无明显差别， 甲氰咪呱100mg／kg对溃疡指数也有明显的抑制作用(P<0．001)，抑制率为64．0％。(3)黄连汤对盐酸胃损伤的影响：大鼠经盐酸灌胃1h后，腺胃区粘膜有多发性条索状及点状损伤。黄连汤2g／kg灌胃对溃疡指数有明显的抑制作用(P<0。001)，抑制率为90．3％。500mg／kg及lg／kg虽有抑制趋向，但与对照组比较没有显著差别，抑制率分别为29．2％及30．3％。甲氰咪呱100mg／kg灌胃有明显的抑制作用(P<0．01)，抑制率为57．6％。(4)黄连汤对阿斯匹林胃损伤的影响：阿斯匹林灌胃后4h，大鼠腺胃区粘膜出现多发性条索状或点状溃疡，黄连汤lg／kg及2g／kg灌胃对溃疡指数有明显的抑制作用(P<0。05及P<0．001)，抑制率分别为29．1％，72．4％。500mg／kg灌胃有抑制趋向，但与对照组比较没有显著差异，抑制率为18．9％，甲氰咪呱100mg／kg灌胃则有非常显著的抑制作用。(5)镇吐实验：硫酸铜诱发的鸽子呕吐，黄连汤2g／kg灌胃有明显的镇吐作用，它使致吐的潜伏期延长(P<0．05)，呕吐次数减少(P<0。05)，镇吐百分率为59．1％。lg／kg能延长致吐潜伏期(P<0．05)，对呕吐次数虽有减少趋向但与对照组比较无显著差别，镇吐百分率为30．2％。500mg／kg虽有镇吐趋向，但与对照组比较无明显差异，其镇吐率为21．6％。灭吐灵10mg／kg灌胃有显著镇吐作用(P<0．05)，镇吐百分率为66．7％。黄连汤一次给药未见明显镇吐作用。以上实验研究证明了黄连汤对硫酸铜致鸽子呕吐具有明显的镇吐作用及对乙醇、盐酸、阿司匹林诱发的三种大鼠胃粘膜损伤均有明显的保护作用，而且随剂量增加其保护作用增强，尤其是对乙醇胃粘膜损伤的抑制作用表现出良好的效量关系。小鼠H服黄连汤27g／(kg．d)，400倍于临床用量无任何毒副作用。实验结果表明， 甲氰咪呱100mg／kg灌胃，对阿司匹林胃损伤的抑制作用较强，抑制率达98．7％。而对乙醇胃损伤及盐酸胃损伤的作用较弱，抑制率分别为64．0％和57．6％。黄连汤对三种胃粘膜损伤抑制作用差不多。提示黄连汤不但能增强胃粘膜的抵抗力，而且有抑制胃酸分泌的作用。二者的作用强度差别不大。