支气管哮喘病人的护理
【摘 要】 目的 探讨我院支气管哮喘病人的护理经验。方法 回顾性分析150 例支气管哮喘患者的临床及护理资料，在护理过程中采用心理护理、饮食护理、病情观察、健康教育等护理措施。结果 收治的支气管哮喘患者150 例，其中94例（93%）发作次数减少，发作时症状减轻；53 例（37%）中止发作1 年以上；3 例因合并多脏器衰竭而死亡。结论 根据患者的不同情况，采取针对性的护理措施，可有效的提高哮喘疗效，促进患者早日康复！
【关键词】 支气管哮喘；护理
近年来，支气管哮喘病发病率和病死率有逐年上升趋势，已引起世界各国的关注。支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，多数病人可自行缓解或治疗后缓解，支气管哮喘如贻误诊治，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此做好该病人的护理，减少患者痛苦提高生活质量是很重要的。我院自2008 年1 月至2009 年12 月收治的支气管哮喘患者150 例，其中94 例（93%）发作次数减少，发作时症状减轻；53 例（37%）中止发作1 年以上；3 例因合并多脏器衰竭而死亡。除了正确用药外，良好的护理亦发挥了重要作用。现将我们的护理体会介绍如下。
1 临床资料
我科自2008 年1 月～2009 年12 月收住的支气管哮喘病人150 例。
1.1 一般资料
本组150 例病人中，男80 例，女70 例；年龄5～72 岁，平均39 岁。病程1 h～42 年。有哮喘家族史者50 例，上呼吸道感染38 例，吸入刺激性气体10 例，精神紧张32 例，劳累20 例，其余无明显诱因。住院时间13～24 d。主要症状为首次或反复发作的喘息性呼吸困难，其中42%伴咳嗽，26%伴咳痰。全部患者均有胸闷气急、不能平卧。呼吸增快＞30 次／分21 例，紫绀72 例，出汗多65 例，烦躁不安94 例，意识模糊9 例，哮鸣音消失呼吸音减弱6 例，5 例气管插管机械通气。最终147 例病情得到控制，症状缓解出院，发生心脑肾功能损害3 例死亡。
2 护理评估
2.1 病史
2.1.1 患病及治疗经过
询问病人发作时的症状，如喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽的程度、持续时间、诱发、或缓解因素。评估疾病对日常生活和生活的影响程度。
2.1.2 评估与哮喘有关的病因和诱因
①有无接触变应原，室内是否密闭窗户，是否使用地毯、尼龙饰品，或使用空调等造成室内空气流通减少，室内有无尘螨滋生、动物的皮毛和排泄物、花粉等。②有无主动或`被动吸烟，吸入污染空气`如臭氧、杀虫剂、油漆和工业废气等。③有无进食虾、鳖、鱼、牛奶、蛋类等食物。④有无用普萘洛尔、阿司匹林等药物史。⑤有无受凉、气候变化、剧烈运动、妊娠等诱发因素。⑥有无激动、紧张、烦躁不安、焦虑等精神因素。⑦有无哮喘家族史。
2.1.3 心理社会状况
哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，病人对环境多种激发因子易过敏，发作性症状反复出现，严重时可影响睡眠、体力活动。应注意评估病人有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应。由于哮喘需要长期甚至终身防治，可加重病人及家属的精神、经济负担。注意评估病人有无抑郁、悲观情绪，以及对疾病治疗失去信心等。评估家属对疾病知识的了解程度、对病人关心程度、经济情况和社区医疗服务状况等。
2.2 身体评估
2.2.1 一般状况
评估病人的生命体征和精神状态；有无失眠；有无嗜睡、意识模糊等意识状态改变；有无痛苦面容。观察呼吸频率和脉率的情况，有无奇脉。
2.2.2 皮肤和粘膜
观察口唇、面颊、耳廓等皮肤有无发干；唇舌是否干燥、皮肤弹性是否降低。
2.2.3 胸部体征
胸部有无过度膨胀，观察有无辅助呼吸肌参与和三凹征出现。听诊肺部有无哮鸣音、呼吸音延长，有无胸膜反常运动。
3 实验室及其他检查
①血常规检查嗜酸性粒细胞升高，感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。
②痰液检查痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓。
③胸部X 线检查哮喘发作期两肺透明度增高，呈过度充气状态；缓解期无异常；并发呼吸道感染，可见肺纹理增强和炎症浸润阴影。
④肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，与呼气流速有关的全部指标，如FEV、FEV1/FVC、呼气峰流速（PEER）均显著减少，症状缓解后，上述指标明显改善。
⑤变应原检测在缓解期，用可疑变应原做皮肤划痕或皮内实验，帮助寻找变应原，但应注意防止过敏反应。
4 护理诊断／问题
4.1 低效性呼吸型态
与支气管狭窄、气道阻塞有关。
4.2 气体交换受损
与支气管炎症和气道高反应性有关。
4.3 有体液不足的危险
与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。
4.4 恐惧
与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。
4.5 知识缺乏
缺乏使用气雾剂的知识和技能。
5 目标
5.1 病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。
5.2 能进行有效的咳嗽，排出痰液。
5.3 能够正确使用雾化吸入。
6 治疗方法
定量气雾剂(MDI)吸入疗法是目前广泛使用的防治急慢性哮喘发作的最常用的给药方法，《全球哮喘防治创议》(GINA)、《国际哮喘诊治标准方案》等均将吸入给药作为防止哮喘的首选给药方式[2]。其次是给予抗感染，解痉平喘，化痰，应用糖皮质激素及支气管舒张剂，维持水电解质平衡、吸氧等对症治疗。
7 护理
7.1 环境与体位
病室环境布置力求简单，空气新鲜、阳光充足，温度、湿度适宜，避免接触过敏原，不放花草，避免使用刺激性强的消毒液。专人体位护理：哮喘发作，体位是一个重要因素。帮助病人选择舒适的卧位，例如仰卧位可引起哮喘病人进行性气流受阻，而侧卧位可避免或减少发作。其次通过观察急性发作初期病人的最初体位，可以初步判断疾病的严重性，为治疗提供参考。哮喘发作时，护士应协助病人取半卧位或坐位，使膈肌下降，这样利于呼吸肌的活动，以加大肺活量，减轻呼吸困难。并且应该经常调整体位，使病人有一个较舒适的坐卧位，减轻病人的疲劳，保持舒适。睡眠时可给予半卧位，以减少夜间哮喘的发作次数。
7.2 氧疗护理
患者缺氧症状明显或紫绀应立即吸氧，给予鼻塞或面罩吸氧，一般氧流量为2～4 L/min，根据病情调整氧流量，每15～30 min 巡视1 次，保证用氧安全有效，仔细观察氧疗效果。吸氧过程中要注意有无血气变化，吸入的氧气要充分湿化，湿化液温度应保持在32～37 ℃之间，注意导管的通畅，以免因导管阻塞而达不到给氧目的。
7.3 使用气雾剂的护理
临床上将吸入给药作为防止哮喘的首选给药方式。
护士应当严格按医嘱合理使用气雾剂，临床上常用的如：舒喘灵气雾剂、喘康速气雾剂、丙酸倍氯米松气雾剂、色甘酸钠气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）等，使用时，揿压阀门，药液呈雾粒喷出，通过口腔，进入呼吸道和肺部，主要起局部作用，但药物经肺部吸收也能起全身作用。具有奏效快（喷射后，一般1～2 分钟即起作用）、剂量小（仅为全身用药口服的数分之一）、药物局部浓度高、全身不良反应少等优点，深受病人的青睐。及时准确应用定量气雾剂，教会患者正确的使用方法和吸入步骤。具体步骤为：①摇匀气雾剂液体。告知患者这样做的原因是因为许多气雾剂采用了二相（液、气）或三相（液、气、固）技术，每次使用前充分摇匀才能使喷出的药液达到要求的浓度。②将气雾剂出口放入口腔并密切咬合。告知患者这样做得目的是为了避免漏气，防止喷出的药液流失。③深吸气开始后同时按压喷入药雾目的是为了使药物微粒随深吸气达到气道和肺内的有效部位。④充分屏气10 秒左右。目的是为了增加药物微粒在气道和肺内的沉积。⑤取出气雾剂、用温开水漱口，不要做吞咽动作，将漱口水吐出。目的是为了减少口腔和咽部的药物沉积，减少声音嘶哑和口咽部的念珠菌感染等局部不良反应的发生率。重症患者可在MDI 上加贮物瓶，雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。用通俗易懂的语言结合气雾剂吸入过程图片，使患者对气雾剂有更深层次的认识，对使用方法及细节问题能够更好地掌握。 7.4 用药护理
激素是目前控制哮喘最有效的药物，重症哮喘病人静脉用药，观察有无局部血管刺激症状、胃部不适及激动失眠等，尤其是连日静脉大量用药的患者。大量补液时，输液速度以40～60 滴/分为宜，两路补液时总滴数不宜超过60 滴/分，过快易导致心衰，补液期间应加强巡视，保证液体入量。并准确记录24 h 出入量。β2-受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药，而吸入法因作用直接等多种优点为最佳选择使用的方法。教会病人正确使用该药物才能有效。用药同时应观察患者有无心悸、骨骼肌震颤等副作用。氨茶碱是目前治疗哮喘的有效药物，重症哮喘患者首选静脉给药，注射速度不超过0.4 mg/（Kg·min），30～60 min 后测定血清药物浓度，静点维持速度为0.6～0.8 mg/Kg·h。并在用药后6～8 h 再次测定血清药物浓度。氨茶碱血清浓度宜在5～16 μg/ml，防止中毒症状发生。注意观察用药后疗效和副作用，治疗量可使病人有失眠或不安，静点速度过快可引起头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、心律失常或血压下降、中枢兴奋烦躁不安甚至惊厥等现象。
按医嘱及时给药的同时还应密切观察药物反应及疗效，如静脉推注氨茶碱时，必须密切观察有无病情恶化、呕吐、心律失常，血压下降等反应。
我院曾有一例患者在静脉推注氨茶碱过程中，发生心悸，胸闷、眩晕、出汗、血压降低，非但未缓解哮喘，反而使其病情加重，当即停注，才未发生意外。注意输液时液体滴速，以免引起心功能不全。
7.5 饮食护理
给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘发作的食物如鱼、虾、蟹及蛋类、牛奶等。支气管哮喘的饮食营养原则：
7.5.1 支气管哮喘患者的饮食宜清淡，少刺激，不宜过饱、过咸、过甜，忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。
7.5.2 过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物，一旦发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病，应避免进食，宜多食植物性大豆蛋白，如豆类及豆制品等。
7.5.3 饮食要保证各种营养素的充足和平衡，特别应增加抗氧化营养素如β-胡萝卜素、维生素C、E 及微量元素硒等。抗氧化营养素可以清除氧自由基，减少氧自由基对组织的损伤，减少支气管微量元素硒的方法预防哮喘，可见到患儿发作次数减少，通气量增加。β-胡萝卜素、维生素C、E 在新鲜蔬菜及水果中含量丰富，微量元素硒在海带、海蜇、大蒜中含量较丰富。
7.5.4 防止呼吸道感染，调节免疫功能亦很重要，应注意季节性保暖，婴儿应以母乳为主，母乳中含分泌型免疫蛋白（SIgA）抗体，能增加呼吸道的抵抗力。
7.5.5 经常吃食用菌类能调节免疫功能，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。
7.6 心理护理
7.6.1 开展支气管哮喘病人的健康教育
健良教育是一项投资少，产出高，效益大的保健措施。健康教育是以医院为基地，以患者及其家属为对象，通过护理人员有计划、有目的的教育过程，达到使患者了解增进健康的知识，改变其健康行为和问题,使其行为向有利于健康的方向发展[2]。教育的方法可以包括：印制小册子、开展讲座、患者交流等。应该帮助患者认识到：哮喘的长期缓解防比治、管比治更重要，使他们主动与医护人员建立长期的伙伴关系，改变他们不良的生活和饮食习惯。避免接触诱发哮喘的各种因素，加强哮喘发作先兆症状的治疗，减少夜间及重症哮喘的发作次数，达到长期缓解的目的，提高其生存质量。
7.6.2 减轻患者恐惧及紧张情绪
哮喘反复发作的病人饱受了哮喘发作的痛苦。每次发作时，病人都感十分恐惧和紧张。这种心理负担能加重哮喘的症状和体征。因此，要给患者创造一个良好的人际关系氛围，以减轻患者的心理负担。因此，我们可以采用放松呼吸的技巧，即通过让病人看电视、听音乐以及和病人聊天，分散病人的注意力，减轻病人烦躁、不安与忧虑心情，使哮喘症状得到缓解。应端正患者、家属对疾病的态度，并更好地关心、体贴和安慰病人，取得病人的信任，使病人有温暖的感觉，解除其紧张心理因素，使病人从心理上有安全感。对仍有严重恐惧和紧张情绪的患者，有时还可以给少量镇静药物。出院前护士应向患者做好解释工作，即表明患者病情已好转，缓解期只要耐心坚持治疗，定期随诊，精神开朗，避免接触过敏原，就可减少或不再发作。
7.7 病情观察
7.7.1 密切观察哮喘发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神紧张等。有先兆时，应立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。
7.7.2 哮喘发作伴有发绀、呼吸困难，给予持续低流量吸氧，按医嘱迅速给药,注意观察药物反应。同时配合雾化吸入疗法，特布他林雾化液5 毫克雾化吸入，一日二次。发作严重时可给予无 创无吸机辅助通气，一日二次，一次2 小时。必要时气管插管、辅助呼吸。有烦躁不安、精神紧张者，可给%10 水合氯醛灌肠，但禁用吗啡和镇静剂，以免抑制呼吸。
7.7.3 持续性哮喘，由于细小支气管高度痉挛，常发生阻塞性窒息。粘液栓形成或由于粘稠痰阻塞，导致呼吸衰退竭。应注意：
①及时纠正脱水。由于进食少，多汗及呼吸频率快，水分大量蒸发，造成脱水，使呼吸道干燥，痰液无法咳出而造成窒息。因此，嘱病人多饮水，必要时补液，2500～3000 毫升/天。但注意控制输液速度，以免引起心功能不全。
②纠正低氧血症。一般哮喘可在入睡前吸氧1～2 小时。持续哮喘可用低流量持续吸氧。
③纠正呼吸性酸中毒，注意临测血气，及时纠正呼吸性衰竭和代谢紊乱。
7.8 出院护理。
7.8.1 居住、工作环境要舒适，勤通风换气，如室温高且干燥可用空气加湿器，远离过敏原。
7.8.2 饮食上应多食高维生素（如绿色蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如匠菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘发作的食物（如海鲜等），戒烟酒。
7.8.3 每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。
7.8.4 保持心情舒畅，避免劳累、受凉，减少呼吸道感染。
8 结果
完全缓解94 例；病情平稳，症状明显好转53例；3 例因合并多脏器衰竭而死亡。
9 小结
支气管哮喘是一种起到变态反应性炎症，以气道炎症和气道狭窄为主要特征，治疗和护理原则是降低气道高反应性，舒张气道平滑肌、解除气道痉挛和增加黏液纤毛的清除功能。由于心理应激反应有关可诱发或加重哮喘发作而喘憋、濒死感可刺激患者产生心理应激，致使机体免疫力低下，使哮喘易于发作。笔者通过150 例支气管哮喘患者的护理，体会到 通过有效的心理指导，严密的病情观察，和精心细致的护理，使患者及家属对本病的相关知识又进一步了解，提高了患者的认识和适应能力，建立良好的医患关系，减轻了患者的心理负担，减少了负性情绪，调动了主动配合治疗和战胜疾病的主观能动性，提高疗效，促进患者早日康复！控制症状，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力，减轻治疗不良反应，防止不可逆气道阻塞，避免死亡。支气管哮喘如诊治不及时，护理不到位，随病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑，因此，一方面运用药物吸入合理的治疗，另一方面给予病人心理、环境安置、饮食等各方面精心的护理均可治愈或缓解哮喘病人。
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