类风湿性关节炎

【病史采集】 1．肿胀关节的分布部位，数目和程度，出现的时间，疼痛情况。 2．晨僵的出现和持续时间(晨僵指病变关节在静止不动后出现较长时间的僵硬，如胶粘着样感觉)。   3．有无发热，是否伴有关节以外的系统性损害。   4．非甾类药物、免疫抑制剂及激素的使用情况和效果。 【体格检查】     发病关节的红肿程度，压痛程度，关节活动度，畸变情况。类风湿结节的分布、大小、质地、压痛度。由于类风性关节炎可伴有关节外系统性损害，故心肺的查体也很重要。舌质红，苔白。脉象多见沉紧、沉缓或沉弦涩。   【辅助检查】   1．风湿四项：类风湿因子(RF)(+)，CRP(+)，血沉。   2．双手腕关节的x线检查：骨质疏松或破坏。   3．血常规检查：白细胞可升高；血白蛋白降低。   4．免疫全项IgG、IgM常升高。   5．抗ANA+ENA+dsDNA以除外其他自身免疫性疾病。   6．查泪腺和唾液腺的分泌功能，以除外干燥综合征。   7．查胸片及心脏彩超除外心肺病变。     【诊断与鉴别诊断】     一、诊断     1．晨僵至少1小时，至少持续6周。     2．3个或3个以上的关节肿胀，至少持续6周。     3．腕关节肿胀，掌指关节或近端指间关节肿胀至少持续6周。     4．对称性关节肿胀至少持续6周。     5．手的X线典型的RA变化，既必须包括骨质的侵蚀或明确的骨质疏松。     6．类风湿结节。     7．血清类风湿因子(RF)阳性。   以上7项标准中符合4项以上可诊为RA。   二、鉴别诊断：强直性脊柱炎 、骨性关节炎、系统性红斑狼疮关节炎、风湿性关节炎。   三、中医辨证要点     (一)行痹：肢体关节酸痛，游走不定，急性期者亦红亦肿，触之热感，恶风或恶寒，舌红苔白微厚，脉浮紧或沉紧。     (二)痛痹：肢体关节紧痛不移，局限一处，遇寒则痛甚，得热则痛缓，舌红苔白厚腻，脉沉弦而紧或沉迟而弦。     (三)着痹：肢体关节沉重酸胀、疼痛，重则关节肿胀，重浊不移，舌红苔白厚而腻为寒湿之象，苔厚腻而黄者属湿热之征。     (四)热痹：肢体关节疼痛，痛处掀红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍舒，舌质红，苔黄燥，脉滑数。     (五)旭痹：肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘急，肘膝不得伸，舌质暗红，脉细涩。   【治疗原则】      一、西医治疗    (一)改善病情药物  非甾抗炎止痛药常用的有：布洛芬1.2～3.2g/d。双氯芬酸(扶他林)75～150mg，3次／d，尼美舒利0.1g，2～3次/d。    (二)缓解病情的药物，又称慢作用抗风湿药。甲氨蝶呤(Mrx)7．5～20mg，亦可静注或肌注，4～6周后起效，疗程至少半年。不良反映有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑等。雷公藤多甙，20mg，3次/d，对性腺有毒性，有肝损害、胃肠道反应。环磷酰胺，可以静滴。不良反应包括骨髓、性腺受抑，胃肠道反应。 应，肝损害。 (三)肾上腺皮质激素  强的松20mg／d，症状控制后短期内递减。 以每日lOmg维持，逐渐以非甾体药物代替。     二、中医治疗     (一)辨证治疗     1．行痹：宣痹通络为主，佐以疏风之品，方药为宣痹达经汤。     2．痛痹：温经散寒为主，佐以合营之品，方药为乌头汤。     3．着痹：渗湿通经活络为主，佐健脾之品，薏苡仁汤加减。     4．热痹：清热解毒通络，佐以疏风之品。方药为白虎汤加桂枝汤。     5．尪痹：补肾去寒为主，佐以活血通络之品，方药为补肾去寒活尪汤。     (二)中成药     1．清痹片5片，3次／日。     2．新癀片4片，3次／日。     3．风湿正痛丸一丸，2次／日。    【疗效标准】 1.治愈：症状、体征消失，类风湿因子(RF)(+)，CRP(+)，血沉和免疫全项IgG、IgM恢复正常；X-ray正常。 2.好转：症状、体征减轻，类风湿因子(RF)(+)，CRP(+)，血沉和免疫全项IgG、IgM以及X-ray好转。 3.未愈：症状、体征加重，类风湿因子(RF)(+)，CRP(+)，血沉和免疫全项IgG、IgM以及X-ray加重，或未治疗者。 【出院标准】 达到临床治愈、好转疗效者。