叶天士治疗胸痹理法用药探讨

作者： 胡高文

　　关键词：叶天士；胸痹医案；中医治法；用药特色 　　中图分类号：R256．22　文献标识码：B 　　文章编号：1007－2349(2007)10－0059－01
　　
　　叶佳(1667～1746)，字天士，号香岩，祖籍在安徽歙县，出生于江苏吴县，是清代著名的医家。叶氏一生忙于诊务，鲜少著述，其中《临证指南》是由其门人华岫云经数年随见随录采辑而成。全书共十一卷，以疾病为纲分为89门，广涉内、外、妇、儿、五官各科，每病例医案若干，后附叶氏门人等所撰论治一篇，以提示治决大要。笔者就叶天士对胸痹的治法，用药特点进行分析，现浅述如下。
　　
　　1　治疗胸痹三法
　　
　　1．1　辛温通阳　辛则能散、能行，温则温里散寒，温通经络，补火助阳，辛温祛寒而通其阳。由于素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳。或肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，可致使胸阳不振，最终发展为胸痹。正如《医门法律・中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治载・胸痹》也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”叶氏说：“寒痰浊气凝遏，辛温定法。”叶天士治疗胸痹，非常重视辛温通阳这一法则的运用，同时也十分认真谨慎，正如叶氏说：“夫用药如用兵，须投之必胜，非徒纪律己也。”也很重视时令、季节、体质的研究，根据脏腑气血阴阳经络具体情况，辨证施治。叶氏说：“辛以助阳之用”、“凡肾虚忌燥，以辛润温药”，除了阴寒凝聚需用温燥外，一般叶氏都认为桂附等温燥气雄猛烈易伤营阴。叶氏常用药如：薤白、桂枝、生姜、干姜、白酒、附子、肉桂、小茴香、川椒等，在胸痹医案14个病例中，薤白、桂枝应用最多。案例：浦中阳困顿，浊阴凝冱，胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食，亦是阳伤，温通阳气。处方：薤白三钱，半夏三钱，茯苓五钱，干姜一钱，桂枝五分。
　　
　　1．2　活血通络　《医学入门》说：“经者，径也；经之支脉旁出者为络。”络脉是分支，呈网状分布于全身。血液流行于其中，通过气的推动、固摄作用，把精华物质运布全身，正如《素问・五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《灵枢》也说：“血脉和利，精神乃居。”血液运行通畅，也就是通则不痛也。若情志失调或寒凝痰阻，血行不畅，脉络不利，导致血瘀阻滞，心脉痹阻，而成胸痹。《证治准绳・诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散治疗。《医林改错》用血府逐瘀汤治疗。叶天士非常重视活血通络方法治疗胸痹，应用广泛，并研制了新的方法，用辛味活血通络如桃仁延胡方(炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青葱管)，良姜姜黄方(良姜、姜黄、茅术、丁香、苹果、厚朴)，叶氏说：“脉络之病，非辛香何以开郁”、“佐以辛香，是络病大旨”，常用药有：炒桃仁、延胡、川桂枝、青葱管、川芎、茴香、于姜、香附、郁金、鹿角霜等。案例：某痛久入血络，胸痹引痛。处方：炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青葱管。
　　
　　1．3　理气化痰　气为一身之主，升降出入有序，内而脏腑，外而肌腠，周行全身，以维持人体的正常生理活动。而痰为水液代谢的病理产物，乃湿聚而成。痰随气升，气因痰堵，相互发病。忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰，或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰，气滞、痰阻均可阻滞气血运行，因不通则痛，导致胸痹的发生。《素问・六元正纪大论篇》指出“木郁达之”，《证治汇补・郁证》提出：“郁痰虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”元・王安道在《医经溯洄集・五郁论》中说：“凡痛之起多由于郁，郁者，滞而不通之义。”叶天氏说：“辛以宣气”、“辛以理肝”，并创制了自己的方子，如瓜萎桃仁方(瓜蒌、桃仁、冬瓜子、桔梗、紫苏、川贝)，这一思想广泛应用于临床中。常用的药如：桔梗、枳壳、苏子、杏仁、半夏、青皮、旋覆花、竹沥。案例：徐六一，胸痹因怒而致，痰气凝结。处方：土瓜蒌、半夏、薤自、桂枝、茯苓、生姜。
　　
　　2　理论探讨
　　
　　2．1　治疗胸痹应重视“辛温通阳”　《素问・脏气法时论篇》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛。膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢‘厥治》还说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”张仲景在《金匮要略》中也说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”、“胸痛不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”胸痹一病，病位在心，但与肝脾肾有关，可影响到多个脏腑，本虚标实，虚实夹杂，多以阴寒之气侵袭。叶天士治疗胸痹，吸取张仲景的治法，但又有不同，善于加减化裁，独创新方，同时根据药味的不同、四时的变化、人的体质不同，实行攻补分治，分脏施治。
　　
　　2．2　“久病入络”对杂病辨证治疗具有重大指导意义　《灵枢・百病姓生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”血液久停络脉之中，脉络不通，不通则痛，或时久不荣则痛，最后导致胸部憋闷疼痛。叶氏提出：“初为气结在经，久则血伤入络”、“数月久延气分已入血分”、“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚。”叶氏提出：络以辛为泄，辛散横行如络，气血方通。常用药如：桃仁、红花、丹皮、赤芍、香附等，但也有寒、热、痰湿、饮、血证之别。同时叶氏还重视消�通络和虫蚁通经的应用，提出“虫蚁搜剔”之说，叶氏说：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”虫蚁药物，以血肉为阴质，逞动跃为阳用，故能深入经遂，易邪外泄，用药如：虻虫、水蛭、两头尖、全蝎、地龙、蜂房、山甲、鳖甲等，在血瘀阻络中应用最多。叶氏以辨病在经在络，用药刚燥动静，虫草结合等观点，对指导临床治疗具有深远意义。
　　总之，叶天士医家在诊治胸痹方面有诸多的独到之处，不能一一列举，可见一斑，为后来医家提供了宝贵的经验，值得借鉴和掌握。