高血压病是一严重危害人类健康和生命的疾病,尽管当今抗高血压药物及治疗方法不断更新,但高血压病的发病率却逐年上升,已堪称为当今人类的“第一杀手”。目前我国已有高血压患者1·1亿人,而且每年以新增350万人的速度增长,可见对于我们医务工作者来讲任重道远。然而在诊治高血压病过程中至今还有一些误区一直困惑着一些人,有碍于高血压的诊治。
1 对于中老年人,动脉血压随年龄增长而增高,尤其是收缩期血压的增高,有人认为这是正常生理现象,不需要药物干预治疗,此种观点是错误的 的确在临床诊治过程中可以清楚地看到,随着年龄的增加,几乎40%～50%的中老年人有不同程度的高血压,而这种高血压主要是收缩期高血压。这是由于老年人以主动脉为主的大动脉硬化,其动脉弹性减退,左心室收缩射血时,动脉壁不易被扩张,对动脉压的缓冲作用减小,因此出现收缩压明显升高。近年研究发现,不论收缩压和(或)舒张压增高,对人的生活质量、靶器官损害等均是有害的。收缩压和(或)舒张压越高,心脑血管病发生率、死亡率越高。研究还发现,收缩压升高要比舒张压升高危害更大,更能预测心脑血管病并发症的发生,所以要重视对收缩期高血压的诊治。
2 认为血压不可降得过低,尤其是舒张压,它与心脏供血关系密切,不可降至90ｍｍＨｇ以下,特别是老年人。此认识是错误的 划时代的ＨＯＴ研究解决了这一长期未能得以解决的难题。此研究表明将血压降至138/83ｍｍＨｇ时,主要心血管事件降低最明显(降低30%)。如在正常范围内血压继续下降,可一直保持这一益处,不存在以往认为的血压降至正常后心血管事件反而恶化,即所谓“Ｊ”型曲线。平均舒张压从105ｍｍＨｇ降至83ｍｍＨｇ时,每1000名高血压病患者每年可防止4起严重心血管事件发生,对于合并靶器官损害,尤其是糖尿病及肾病者,如将舒张压降至80ｍｍＨｇ或以下时,可显著提高其生活质量,心血管事件发生率也显著下降。此研究也证明了如果高血压患者危险性越高,把血压降至目标水平就越重要。由于心血管事件的危险与血压水平之间关系密切,因此血压控制的目标应将血压降至“正常”甚至于“理想”水平。根据国内外研究指出,对于中青年高血压患者或伴糖尿病或肾功能不全者,应尽可能将血压降至正常(<130/85ｍｍＨｇ)或理想水平(120/80ｍｍＨｇ),对于老年人应降至<140/90ｍｍＨｇ。
3 糖尿病合并高血压者患病率较高,二者同时存在可高达38%,在此类病人的治疗上,对降压与降血糖同等重要的认识不够 以往认为对于此类患者主要在于降血糖,因为糖尿病易发生靶器官损害,也可加剧高血压病的进展。一些大规模试验研究否定了这一认识。研究显示:强化血糖控制可使糖尿病相关终点危险性下降12%,而同时严格控制血压可进一步降低致死性或非致死性糖尿病相关的临床终点发生危险达34%,也就是讲严格控制血压所带来的益处从某种程度上讲已超过强化血糖的控制;严格的血压控制还能进一步降低各种糖尿病相关死亡的发生危险达32%,降低血糖仅降低微血管并发症,而严格降压可降低大血管并发症达34%,并能进一步降低糖尿病所致微血管并发症(如视网膜病、肾病等)。我国的ＳｙｓｔＣｈｉｎａ试验也证实满意控制血压可使糖尿病患者总死亡率及心血管事件发生率降低50%～60%以上。所以不论是心血管科医生还是内分泌科医生,不能仅控制糖尿病患者的血糖,应更重视对其血压的严格控制。
4 在高血压治疗过程中,只重视降血压,而忽略高血压病人的各种危险因素及其靶器官受损的程度 以往我们在降压过程中,对如何降低血压考虑较多,而对影响高血压病患者的预后因素如危险因素和靶器官受损程度及与高血压有关的临床疾病的干预治疗考虑过少,一度错误认为只要把血压降下来就可以了。研究表明,吸烟、肥胖、胆固醇升高、左心室肥厚、糖尿病等因素与高血压病的发生发展有密切关系,血压升高也可增强这些危险因素对机体的有害作用。故在高血压诊治过程中,不对这些因素进行干预治疗,那么即使血压降下来,患者的生活质量、预后均不能得到满意治疗效果,而且血压的下降值也不会持续太久。例如目前认为某个高血压患者有糖尿病或心血管疾病或左心室肥厚等靶器官损害,即使病人血压未达到140/90ｍｍＨｇ以上,仅在正常高限水平(130～139/85～89ｍｍＨｇ)时,也应积极进行药物干预治疗,这样可以明显改善患者的预后及生活质量。所以在降压过程中要兼顾对影响高血压预后因素的干预治疗,只有这样才能最大限度地减少心脑血管病发病和死亡的危险。
5 盲目选择降压药物 要重视对降压药物的选择,在药物选择上要考虑多选择能最大限度地减少心血管发病和死亡危险的药物。目前降压药物有六大类:即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ＡｎｇⅡ拮抗剂)及α受体阻滞剂。在选择降压药物时,要注意到高血压病危险因素、靶器官损害及伴随心血管疾病的干预性治疗,并因人而宜。一般情况下,对于高血压无靶器官损害,年轻者,由于此类病人属高动力型,血压波动大,伴心动过速等交感神经兴奋状态,应首选β或α受体阻滞剂;老年人由于外周血管阻力增大,应首选ＡＣＥＩ或钙拮抗剂,或ＡｎｇⅡ拮抗剂;对于合并有左心室肥厚和(或)心绞痛患者,应首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂;对于合并心衰者,应首选ＡＣＥＩ或ＡｎｇⅡ拮抗剂及利尿剂治疗;对于有心律失常者,应首选β受体阻滞剂。值得指出的是在药物的应用中,应提倡应用长效抗高血压药物,其好处:①由于高血压病人需终生服药,使用一日一次长效制剂,有益于提高病人的顺从性;②用长效药物可24小时平稳降压,可更充分保护靶器官;③由于高血压病患者血压昼夜24小时起伏波动,多数于清晨血压升高明显,此时段又是心肌梗死、心绞痛、心脏猝死及脑卒中等疾病发生率最高的时段,使用长效制剂药效可覆盖这个时段,从而可有效控制心血管事件发生,而短效降压制剂却不可覆盖这一危险时段。
6 不能很好认识联合应用降压药物的优越性 研究表明要使血压降至理想水平,69%的高血压病患者需联合应用降压药物,尤其对于中、重度高血压合并有靶器官损害及糖尿病患者,要想达到降压的理想水平,联合用药可高达80%。联合用药不仅可以减少单一药物的副作用,还可达到较好降压控制目标。
7 认为血压降至正常后应当及时停药,否则会把血压降至正常以下,加重心、脑、肾供血不足。此认识是不正确的 降压药物的正确应用不会使血压降至正常以下,反而有利于减少心血管事件的发生,有利于提高患者生活质量。事实证明,一旦血压降至正常后,应找有经验的医生减少药量或用其它较缓和的降压药物代替以维持治疗,这样血压不但可以控制至目标水平,而且不会降至正常水平以下,更不会引起心、脑、肾等重要脏器供血不足;相反,如果停药后血压回升,血压如此波动,对靶器官的损害会更大,更易发生心血管事件。
8 在高血压治疗中,不重视脉压的变化近年来研究表明,脉压可以作为独立的心血管危险性的预测因素,脉压与心脑血管病之间存在独立而极其明显的相关性,尤其对心肌梗死、心衰及脑卒中。著名的Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究表明,中老年人脉压增大,在预测冠心病危险方面优于收缩压及舒张压,一些学者研究发现,收缩压水平和脉压更大程度地决定心肌梗死及脑卒中的危险性,脉压≥63ｍｍＨｇ的患者,心肌梗死及脑卒中的发生率与死亡率的相对危险性分别为脉压≤46ｍｍＨｇ的2 6倍与4 3倍。脉压是反映大动脉扩张性改变的参数,脉压升高表示大动脉扩张性降低。所以近年来人们越来越重视脉压的变化,并将降压治疗重点从仅重视舒张压转移到收缩压和脉压上来。长效硝酸酯类药物可选择性作用于大动脉,改善大动脉的顺应性,降低脉压而不降低舒张压,适用于对老年收缩期高血压的辅助治疗。钙拮抗剂和ＡＣＥＩ或ＡｎｇⅡ拮抗剂均可作用于主动脉等大血管,降低其压力,故对收缩期高血压病人应选择钙拮抗剂、ＡＣＥＩ制剂或ＡｎｇⅡ拮抗剂。
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