张仲景酸甘化阴辛甘化阳治则浅析

王晓丽 王丽平

(北京中医药大学附属护国寺中医院, 100035)

经方历经千年,临床疗效显著,故一向为中医临床所重视。调和阴阳是仲景立法用药的原则。早在《内经》中就有关于药物气味的论述,如“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,“以辛散之,以酸收之,以甘缓之”等。但《内经》中只论述了有关甘酸、辛甘药性,未明确说明其合化作用。成无己在《注解伤寒论》中首先提出“甘酸化阴,辛甘化阳”的概念。在张仲景方中,酸、甘、辛味药配伍的方剂比比皆是,试分析如下。

酸甘配伍:其代表方是芍药甘草汤,主治太阳表虚证误用下法,营阴耗伤,经脉失于濡养,致烦躁,手足挛急,成无己释云:“酸以收之,甘以缓之,故酸甘相合,用补阴血”。指出了芍药甘草汤合用后的协同作用。即某些酸味药和甘味药配伍后产生滋养阴血的临床效应。酸甘化阴是众多养阴法之一,其不同在于酸甘化阴是利用药物的合化作用来调动机体自身的修复能力,而不是单纯的补充。仲景对芍药甘草的配伍运用十分广泛,无论外感、内伤以及寒热、表里脏腑并见的病证,凡出现阴阳、气血、营卫不和的症状,均可见芍药、甘草加味治疗的方剂。如太阳与少阳合病,少阳热邪下迫,见肛门灼热、泻下秽浊,腹痛里急后重,用黄芩汤,方中芍药酸寒,泻里热而敛阴和营,甘草益气滋阴,顾护正气,二药合用,培土伐木而缓里急。今之芍药汤、黄芩芍药汤均由此方变更而来。再如疏肝和胃之四逆散,用以治疗脾胃气滞,阳郁致厥的四肢逆冷证,“其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛或泄利下重”,因肝为刚脏,喜条达,肝胃气机不畅,阳气内郁不得外达,仲景以枳实、柴胡疏肝和胃,以芍药、甘草制肝和胃,益阴缓急,酸先入肝,甘先入脾,芍药味酸入肝,能补肝体以制肝用;甘草味甘入脾能补益脾胃,有甘缓养胃之功,另一方面又能调肝以缓急,“酸得甘助而生阴”。

辛甘配伍:“辛甘化阳”是由辛味药和甘味药合用,以资助阳气的一种治法,源于《内经》辛甘发散为阳的理论。张仲景擅用此法组方,其代表方是桂枝甘草汤和甘草干姜汤。桂枝甘草汤是温补心阳的主方,主治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,因太阳病发汗过多,损伤心阳,心脏失去阳气的温煦作用而空虚无主,所以心中悸动不安。成无己云:“发汗太过,亡阳也,阳受气于胸中,胸中阳气不足,故病叉手自冒心”。方中桂枝辛甘性温,入心助阳;甘草甘温,益气和中。二药相伍,辛甘化阳,使心阳复则心悸可愈。甘草干姜汤是温补中焦阳气的主方,主治伤寒挟虚误汗后阴阳两虚、以阳虚为主,须先复其阳的变证,成无己释云:“辛甘发散为阳,甘草、干姜相和,以复阳气”,甘草气味甘平,功能和中缓急,干姜气味辛热,功能温中逐寒,二药相配,为辛甘化阳之剂。温中以复阳,阳气一振,寒邪自消,故为温中散寒之妙方。甘草用量倍于干姜,以防干姜过于辛温,避免进一步损伤阴液。再如苓桂术甘汤,温阳降浊,化气

气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”方中茯苓淡渗利水,桂枝温中阳降冲逆,助气化以行水,白术、甘草补脾和中以制水。全方从“病痰饮者,当以温药和之”出发,温化渗湿立法,使脾阳得温,水饮得化,诸症自愈。细研仲景方中,扶阳解肌、温通心阳、温肺化饮、平冲降逆、温阳复脉、温中健脾、温阳利水等无不蕴含辛甘合化,如桂枝甘草温心阳,甘草干姜温脾阳,甘草附子温肾阳等。张仲景正是利用药物的合化作用来调动机体自我调整、自我修复的能力,以达到阴阳调和的目的。

酸甘辛配伍:酸甘辛配伍的代表方是桂枝汤。“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”主治外感风寒表虚证,卫强营弱。方中桂枝辛温解肌发表散寒为君药,白芍酸苦敛阴和营为臣药,使桂枝辛散而不致伤营,二药同用,一散一敛,于发汗之中有敛汗之意,和营之中有调卫之功,生姜之辛佐桂枝以解肌,大枣之甘佐芍药以和营,甘草甘平,和诸药而调营卫。桂枝、生姜、大枣、甘草辛甘化阳;白芍、大枣、甘草酸甘化阴。合之助卫阳,散风寒,养营阴,敛营阴,发汗驱邪不伤正,养阴敛汗不留邪,具有双向调节作用。张仲景经过灵活加减还用于内伤杂病。《伤寒论》共113方,其中由桂枝汤加减变化而成的有20余首。对于桂枝汤证,仲景提要为“阳浮而阴弱”,即营卫不和,柯韵伯说:“此方为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也⋯⋯。”桂枝汤倍芍药加饴糖为小建中汤,治疗虚劳腹痛,伤寒烦悸,梦遗失精等证,加龙骨牡蛎名桂枝加龙骨牡蛎汤,治疗男子失精、女子梦交等证。由此可见,桂枝汤有调和阴阳之功,而非他方所能及。仲景运用六经辨证先分阴阳,又以桂枝汤调和阴阳而为群方之冠,提示后人辨证论治当从阴阳入手,以求其根本。如第102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”此方温补并用,和里缓急。主治心脾不足,气血双亏之证。方用桂枝汤外调营卫,内调脾胃,而有调和阴阳的作用,重用饴糖甘温补虚,和里缓急,倍用芍药,与饴糖相伍,酸甘化阴,以增营血,又能土中平木以缓急止痛。桂枝辛温以温中气,合饴糖辛甘化阳,以温中补虚,建立中焦之气,本方诸药相配,温、补二法并用,一则温中补虚,建立中焦之气以治其本;二则缓急止痛,制心悸以治其标。变解肌发表,调和营卫之方为温中补虚,和里缓急之剂。又如桂枝加龙骨牡蛎汤,调和阴阳,潜镇摄纳。“夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”主治阴阳两虚之遗精、梦交之证。本方为桂枝汤加龙骨牡蛎而成。方中用桂枝汤调阴阳和营卫,加龙骨牡蛎潜镇摄纳,使阳能固摄,阴能内守,则精不致外泄。

再如温阳利水的真武汤,以小便不利,肢体沉重或浮肿,苔白脉沉为证治要点。《伤寒论》中用真武汤共2条。第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身 动,振振欲擗地者,真武汤主之。”第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其