β受体阻滞剂是目前最广泛应用的心血管病药物之一，在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等治疗中均发挥了极其重要的作用。但是，如何规范化使用β受体阻滞剂，把握其适当的剂量，也是临床医师，尤其是基层临床医师面临的实际问题。
在此，河北省人民医院郭艺芳教授通过2个临床上常见的病例，为我们讲解心血管病治疗中如何正确、合理地应用β受体阻滞剂。
病例一：重视血压和心率的双重管理
简要病史
1、患者，女，58岁。主诉：发作性头晕2月余。
2、现病史：患者2个月前无明显诱因下出现头晕，无恶心，无呕吐，无头痛，无肢体活动障碍等。就诊于当地医院，测量血压180/100 mmHg，给予口服降压药物治疗后，患者症状有好转。
3、既往史：有糖尿病史2年，现口服药物治疗。
4、体格检查：T 36.5℃，P 92次/分，R 17次/分，BP 145/91 mmHg，四肢肌张力正常，双下肢无水肿。
5、辅助检查：甘油三酯 6.28 mmol/L；头颅CT未见明显异常；心超提示左室舒张功能减低。
初次治疗方案
1、阿司匹林 100 mg qd；2、非洛地平缓释片 5 mg qd；3、贝那普利 10 mg qd；4、酒石酸美托洛尔片 12.5 mg bid；5、二甲双胍 500 mg tid。
治疗过程
住院初期2日，测量血压仍不稳定，最高血压：155/87 mmHg。患者偶有心悸不适，最高心率：90次/分。
调整方案：非洛地平缓释片 10mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd，其余治疗药物不变。
调整后，患者发作性头晕明显好转，血压最高140/78 mmHg，心率：87次/分左右。
后续治疗方案
1、阿司匹林 100 mg qd；2、非洛地平缓释片 10 mg qd；3、贝那普利 10 mg qd；4、琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg qd；5、二甲双胍 500 mg tid。
病例小结
研究表明，对于高血压患者，心率增快伴随血压升高，心率增快伴随靶器官损伤。我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率>80次/分。
高血压伴心率增快的药物治疗，首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物β受体阻滞剂。首先推荐有高血压相关亚组分析结果的选择性β1受体阻滞剂美托洛尔，如琥珀酸美托洛尔缓释片。美托洛尔能显著降低高血压患者死亡风险22%，猝死风险30%，改善患者预后。
郭艺芳教授点评
β受体阻滞剂是我国指南所推荐的5大类一线降压药物之一，尤其适用于伴心率增快、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
本病例为高血压合并糖尿病患者，伴有心率增快，因此应将β受体阻滞剂作为首选降压药物。
入院后经过酒石酸美托洛尔（25 mg/d）治疗后心率仍高达90 bpm，于是更换为琥珀酸美托洛尔缓释片，并将剂量上调至47.5 mg/d，患者血压得到初步控制，但心率仍较快。此后将琥珀酸美托洛尔缓释片进一步加量至95 mg/d，预期能够将心率控制在80 bpm以下。
这一病例体现了β受体阻滞剂在伴心率增快的高血压患者中的治疗优势。在降压药物的应用数量与种类方面，本患者在住院后接受了3种降压药治疗。如果其入院前正在接受降压药物治疗但血压未能得到满意控制，可以在原治疗基础上增加药物种类或剂量；若本病例为初治病人，根据其血压水平，选择1至2种降压药物即可，不宜直接启动3种药物治疗，以免导致血压过度降低。
本病例存在两个需要改进的问题：其一，该患者为58岁女性，患有高血压与糖尿病，具备了应用阿司匹林进行心血管事件一级预防的适应证。但对于高血压患者，应该在血压得到初步控制后再启动阿司匹林治疗，以降低出血事件风险。本病例在患者住院伊始、血压仍未控制稳定时予以阿司匹林治疗，有些不妥；
其二，该患者甘油三酯重度增高（6.28 mmol/L），应该立即启动贝特类药物治疗，以降低急性胰腺炎风险。但病例提供者似乎忽略了这个问题，这也是临床工作中需要注意的。
病例二：心衰治疗需注意心率达标，β受体阻滞剂应低剂量起步、逐渐加量
简要病史
1、患者，男，71岁。
2、主诉：反复气短3年，加重2周。
3、现病史：3年前开始无诱因出现活动气短，休息可缓解，每次持续数分钟至数小时，间断双下肢水肿，曾多次住院按冠心病、陈旧心梗、心衰治疗。平日不规律口服美托洛尔、依那普利、利尿剂等药物，活动耐量逐渐下降。2周前无诱因患者气短加重，活动及平卧明显受限。平静状态下亦有气短发作。尿少，400-600 ml/日。自服利尿剂等无效再来住院。
4、既往史：高血压病史5年，血压最高190/100 mmHg，平时不规则口服美托洛尔，氨氯地平，依那普利等药物。有糖尿病史5年。无吸烟史，无冠心病家族史。
体格检查
体温：36.5℃，脉搏：112次/分，呼吸：20次/分，血压：190/95 mmHg。神清，呼吸平稳，口唇发绀，颈静脉充盈。双肺底可及湿啰音，心界扩大，心率：112次/分钟，心律齐。心尖部可及3/6收缩期杂音。腹软，无压痛，双下肢水肿。
辅助检查
心电图：窦性心动过速，V1-V2呈QS型，ST-T改变。
空腹血糖：12.06 mmol/l，总胆固醇：7.94 mmol/L，LDL-C：5.5 mmol/L，肌钙蛋白：0.04 ng/ml，脑利钠肽前体：5677 pg/ml，尿蛋白：++。
心超：左心房、心室增大，左室收缩功能减低，EF：26%，二尖瓣轻度返流。胸片：心影增大，双侧胸腔积液。
诊断
1、冠心病，陈旧前间壁心梗，心功能Ⅳ级；2、高血压3级，很高危；3、2型糖尿病。
治疗过程
因患者不接受冠脉造影以及完全重建冠脉血运病因治疗，故予以药物保守治疗。
1、阿司匹林 100 mg qd；2、依那普利 5 mg bid；3、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd；4、呋塞米 40 mg qd；5、螺内酯 20 mg qd；6、瑞舒伐他汀 10 mg qn；7、胰岛素控制血糖。
用药2日后，患者气短缓解。查体：血压：146/78 mmHg，神清，呼吸平稳，口唇发绀，颈静脉充盈。双肺底可及少量湿啰音，心率：74次/分，心律齐。心尖部可及3/6收缩期杂音。双下肢轻度水肿。
调整琥珀酸美托洛尔缓释片至95 mg qd，增加呋塞米剂量至40 mg bid。
入院后第6日，患者气短明显缓解，活动耐量增加。查体：血压：122/63mmHg，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿啰音，心率：62次/分钟，双下肢无水肿。
出院用药
1、阿司匹林 100 mg qd；2、依那普利 5 mg bid；3、琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg qd；4、呋塞米 20 mg qd；5、螺内酯 20 mg qd；6、瑞舒伐他汀 10 mg qn；7、胰岛素控制血糖。
病例小结
β受体阻滞剂加至负荷量后，迅速通过抑制高交感，降低RAAS活性，改善患者心脏舒张功能，降低心脏负荷，活动耐量增加。β受体阻滞剂与ACEI联合应用具有叠加效应，长期应用可以改善患者预后。
郭艺芳教授点评
β受体阻滞剂在慢性心力衰竭药物治疗中具有无可替代的作用，规范化应用β受体阻滞剂是改善慢性心衰患者临床预后的核心策略。
在临床常用的β受体阻滞剂中，琥珀酸美托洛尔缓释片是临床研究证据最为充分、各国指南重点推荐的药物之一。
在为慢性心衰患者应用琥珀酸美托洛尔治疗过程中，要遵循小剂量起步、逐渐加量的原则，力争达到目标剂量（190 mg/d）或者患者所能耐受的最大剂量（心率55-60 bpm）。剂量达标非常关键，这是改善患者临床预后的根本保障。
本例患者既往有心肌梗死病史，本次以慢性心衰住院。住院后病例提供者为其应用了琥珀酸美托洛尔47.5 mg/d，2天后加量至95 mg/d。这种做法有失稳妥。
如作者所叙述，患者入院时显然存在体液潴留，这种情况下应该先应用利尿剂充分治疗，待达到干体重后再启动β受体阻滞剂治疗，以便患者能够更好的耐受。并且，起始剂量不宜过大，初始剂量不宜超过23.75 mg/d。
本患者入院时心功能属于IV b级，这种情况下应用过大剂量的β受体阻滞剂很可能会导致临床症状加重甚至病情恶化。小剂量起步后，根据患者临床反应逐渐增加剂量，一般每2-4周增加一次剂量，直到剂量达标。这些措施是保证治疗成功的关键。
另外，本患者胆固醇重度增高（低密度脂蛋白胆固醇为5.5 mmol/L），而其治疗目标应该＜1.8 mmol/L，应用10 mg瑞舒伐他汀显然不能满足治疗需求。若患者能够耐受应将剂量增加至20 mg/d或联合应用依折麦布。
多数心衰患者只是在病情不稳定时住院治疗，出院后的门诊随访与长期管理非常重要，β受体阻滞剂的剂量调整应该在门诊随诊过程中进行。一些患者在住院时应用了初始剂量的β受体阻滞剂治疗，但出院后缺乏有效随访、不逐渐调整剂量，很难达到改善预后、提高生存率的治疗目的。
郭艺芳 教授
医学博士，博士生导师。现任河北省人民医院副院长，老年病学科主任。
担任中国医师协会心血管内科医师分会常委，中国医师协会高血压专业委员会常委，河北省医学会老年医学分会主任委员，河北省医学会心血管病学分会常委，中华医学会心血管病学分会预防学组委员，中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事等职，国际高血压学会（ISH）会员。
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