作者：苗 璐 1， 田劭丹 2， 罗 美 1 ，吕丽媛 2 ，陈信义 2 ，王 婧 2
单位：1 北京中医药大学，北京，100020；2 北京中医药大学东直门医院，北京，100020
胰腺癌（Pancreatic Cancer）是一种源自胰腺导管上皮细胞或腺泡细胞的恶性肿瘤，其发病隐匿、进展迅速、极易转移，2018 年发表的 CONCORD-3 数据显示，胰腺癌仍是目前生存率最低的肿瘤，五年生存率在 5%~15%之间[1]。2019 年我国癌症中心统计数据显示胰腺癌每年新发病例约 9.5 万人次[2]。中国胰腺癌综合诊治指南（2020 版）中数据表明，胰腺癌近 30 年内发病率呈上升趋势。由于胰腺恶性肿瘤性质极恶且发病率有所上升，对恶性胰腺癌诊断治疗体系的进一步探索与发展需求迫切[3]。早期明确诊断并给予及时有效治疗、减少术后复发、延长患者生存期、提高生活质量是胰腺癌临床治疗与研究的主要目标。
中医药治疗作为我国传承上千年的医疗手段，经过了长期时间与实践的考验，在临床疾病治疗时拥有独特优势，其针对患者当下的临床症状及虚实寒热状态，时同病异治，时异病同治，因证立法，因法施治，考虑但不拘泥于疾病种类，针对胰腺癌进展的各个时期并与不同的西医治疗手段相配合，或主或辅，灵活发挥作用。大量临床研究证实中医药治疗能够在减少恶性肿瘤患者放化疗不良反应、逆转耐药、抑制肿瘤细胞增殖和迁移能力、改善患者体力状况及精神状态等多个方面发挥抗癌扶正作用，延长胰腺癌生存期并提高患者生存质量。
胰腺癌在我国古代医籍中无专病名称记载，以其特征表现散载于“癥瘕”“积聚”“伏梁”“黄疸”等疾病中，现代医家们通过不同的辨证思路论治，对胰腺癌的病因病机各有侧重， 形成了多种辨证论治分型方法。
1.1 从脾论治
脾虚是消化系统疾病发生发展的潜在因素，正虚是发病之本，脾胃虚弱贯穿于胰腺癌全程。韩尽斌等[4]整理古籍中对胰腺位置、生理功能及脾病特征的描述，结合胰腺疾病临床特点，提出了“胰属脾”的观点。吴超勇等[5]整理近十年现代医家临床经验，认为胰腺癌病位主在脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，《脾胃论》言：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充”，元气生化乏源，无力抗贼风邪毒，百病皆可生。《活法机要》中亦言：“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”，脾胃虚弱是癌肿形成的关键内在因素。脾胃虚弱无力升清降浊，运化输布失常，湿、痰、气、瘀均可由生。故而，临床胰腺癌应注重健脾、调脾、护脾，健运脾之功能。现代医家多抓住脾后天之本为核心施治组方。朱秋媛[6]以“调整为先”“零毒为佳”“护胃为要”为治则，组方以健脾益气为主，辅以疏肝解郁，随证加以清热解毒、祛湿化痰、软坚散结、行气活血之药。蒋士卿提出胰腺癌既有元气衰败又有实邪郁结，应扶正祛邪兼顾，以顾护胃气为基本大法[7]。李佩文以“健脾益气、清热化湿”为治则， 组方多选参苓白术散临证加减[8]。蒋益兰以四君子汤为底拟“健脾消癌方”，侧重调理脾胃以扶助正气[9]。综合上述医家组方经验，提示在临床治疗胰腺癌组方立法时应考虑到脾胃的调护，养脾、护脾、调脾，使脾旺不受邪，养正积自除。韩冰等[10]用临床随机试验的方法对比加载以健脾为基础中药治疗对中晚期胰腺癌患者生存期的影响后得到其能够延长患者生 存时间，这也证实了“健脾”之法在胰腺癌患者治疗中有效。
1.2 从气郁论治
百病生于气。随着现代社会生活节奏加快、各方面压力增多，郁而成病越来越常见，胰腺癌的发生发展与情志更是密切相关。《医学入门》言：“气痞能作块成聚， 块乃痰与食积死血有形之物也，积聚癥瘕也”，提出气郁可导致癌肿。肝脏调节气机促进精血津液运化输布,并调节胰液、胆汁的分泌排泄，故肝脏气机不畅一方面诱导癌肿病理产物的产生，另一方会影响胰腺正常疏泄胰液，病由从生。现代医家将情志治疗看作胰腺癌治疗中必不可少的一部分，临床组方时配合调畅气机升降之法，使气行、痰消、瘀散、积化。如范忠泽组方以疏理肝气为大法，降气顺气，调畅气机[11]。蒋益兰“健脾消癌方”中也加以行气活血药物[9]，常用的疏肝抗癌药物有九香虫、柴胡、紫苏、木香、香附、陈皮等。
1.3 从湿热论治
黄疸、泄泻、腹痛、纳呆等是胰腺癌常见症状，均与湿热内蕴密不可分。黄疸作为胰腺癌最具特征性的症状，其关键病机是肝脾失调，湿热内蕴，肝失疏泄，影响了胆汁正常排泄，《丹溪心法》言：“疸不用分其五，同是湿热”，提示临床黄疸多责湿热。而关于泄泻《难经》言“湿多成五泄”即所谓“无湿不成泄”，《杂病源流犀烛·泄泻源流》亦云： “泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”，泄泻发病亦由于湿。湿踞中焦，气机受阻， 不通则痛，故黄疸、泄泻往往伴随腹痛、纳呆表现。根据胰腺癌主要临床表现，一些医家将胰腺癌致病因素归于湿热，以清热祛湿组方。刘鲁明和高嵩[12]立法清热解毒、化湿散积， 结合现代药理学拟定基本方“清胰化积方”（由半枝莲、白花蛇舌草、蛇六谷、太子参、白术、薏苡仁、绞股蓝、白蔻仁等组成）。周仲瑛从“癌毒”理论出发，提出胰腺癌是癌毒依附于湿、热、瘀，盘踞胰腺而致病，治以调和肝脾、清热化湿、消肿散结、理气活血为大法，如黄连、白花蛇舌草、天花粉等[13]。综上述，湿热与痰、瘀、毒搏结是胰腺癌致病特点之一，当患者有黄疸、泄泻、纳呆等症状时，可用清热祛湿药物调节致病内环境，从而延缓癌症进展。
14 从肝脾失调论治
肝脾同属五脏，位居中焦，肝失疏泄乘脾，可使脾失于健运，而脾失健运化湿生痰，亦可阻滞肝脏气机，二者相互影响，一脏受损后气血津液输布失常，继而形成多种致癌病理产物。临床上辨证论治胰腺癌时亦应当关注肝脾二者的功能的调节，已病治病，未病防变。基于此，一些现代医家论治胰腺癌时选择从调节肝脾二者功能协调入手。刘嘉湘以柴芍六君子汤为主方加减，在健脾的同时疏肝养肝以防肝克伐脾[14]。沈敏鹤兼顾少阳、阳明二经，多用半夏泻心汤、大柴胡汤、小柴胡汤等调畅中焦[15]。王晞星以入脾胃、肝胆经之药物为重，强调攻补兼施、肝脾平调[16]。
胰腺癌作为一种恶性程度极高且进展快速的癌肿，临床凡患者整体状况尚可，仍有意向积极治疗时都不应放弃手术、放化疗等现代医学治疗机会。在这种背景下，中医药治疗需要与手术、放疗、化疗等相互配合，发挥扶正祛邪、减毒增效、逆转耐药、减轻患者痛苦症状等作用，无关中西医治疗主次，其最终目的是为了寻求患者最长的生存可能性及最优的生活质量。
2.1 围手术期的中医论治
根治性手术是早期胰腺癌的首选治疗方式，气血亏虚、脾胃功能失调是术后最常见的证候特点。术后患者多脾胃功能受损，表现为食欲不振、胃肠功能紊乱， 甚至可能出现胃瘫、肠梗阻等症状，脾胃功能受损后气血化生无源，加之前期癌肿消耗，正气更加难以恢复；其次，术后有并发出血、胰瘘可能，进一步损耗气血。正气亏虚难复，机体免疫力下降，无力清除余邪，极易复发转移。赵亚东等[17]通过临床对照试验证实增加中药复方辨证治疗 3 个月即能够延长胰腺癌 R0 切除术后患者无病生存期，增加中医药干预治疗对于胰腺癌根除术后患者疗效确切。
对胰腺癌术后患者的治疗应健脾益气扶正为主，以四君子汤、参苓白术散等补益剂为主加减，而对于围手术期胃瘫、食欲不振、疲乏等一系列术后并发症，可以采用针灸、中药膏摩、穴位贴敷等中医外治法，往往收效颇佳。一些现代中医学者对此进行了一些临床研究： 蒋璐剑[18]收集中科院肿瘤医院胰腺、胃肿瘤手术后患者分为试验组（试验当下）和对照组（相同医生、相同疾病、相同手术类型的既往病例）各 152 例，试验组术后第 1 天起予“胃瘫外敷方”干预，结果显示观察组胃瘫发生率较对照组减少。田桢等[19]比较西医治疗、西医治疗加载穴位贴敷、西医治疗加载穴位贴敷联合针刺治疗三者对胰腺癌术后胃瘫患者恢复进食所需时间，最终得出加载穴位贴敷治疗的两个组较单纯西医治疗时间缩短，而加载针刺治疗与穴位贴敷联合西医治疗组相比平均天数虽然缩短，但差异较小。
因此，胰腺癌围手术期加载中医药治疗与单纯西医治疗比较，对改善患者术后脾胃功能、提高患者免疫力、延长无病生存期等有重要作用。辨证治疗时应以“健脾益气、匡扶正气” 为基本治则，以提高机体免疫力、恢复脏腑功能为治疗目标，在此基础上肃清余毒，攻补兼施，防止肿瘤复发转移。
2.2 中医药论治联合放化疗
肿瘤术后复发、局部晚期或伴有转移的胰腺癌患者需要通过放化疗控制瘤体、延缓疾病进展，对于可手术者也多需行术前新辅助和术后辅助治疗，故中医临床治疗胰腺癌时常常与放化疗等西医治疗同时进行，在这个过程中或发挥加载作用，或发挥防护作用，或发挥延缓逆转肿瘤细胞耐药作用，灵活配合患者当下西医治疗方案发挥中医药的优势作用。
2.2.1 协同增效（加载治疗）
与放化疗同期行中医药加载治疗可以发挥抗肿瘤作用、提高放化疗敏感性、增强疗效、缓解不良反应，临证治疗多以行气破血、解毒消癥为主，佐以补益扶正。相关研究如复方苦参注射液可协同伽马刀[20]、高能聚焦超声刀[21]、GP 化疗方案[22] 等治疗中晚期胰腺癌，并有止血、镇痛的效果。康艾注射液在提高吉西他滨加顺铂方案[23]、立体定向放疗方案[24]疗效的同时，还可改善癌因性疲劳、提高细胞免疫功能。此外，康莱特[25]、华蟾素[26]等与胰腺癌放化疗的协同治疗作用也均有研究证实。
2.2.2 扶正减毒（防护治疗）
化疗作为外邪作用于人体后会损耗气血，伤及脾肾。随着化疗周期的增长，患者身体状况逐渐变差，辨证也由邪毒实证通常逐渐向气虚证、血虚证、阳虚证等虚证表现转变，故临床常以益气养血、健脾益肾之法提高患者身体素质，增加患者放化疗完成率、减轻放化疗引起的疲乏、纳少、头晕、消瘦等不良反应[27]。相关中成药研究主要有参芪扶正注射液[28]、八珍颗粒[29]、当归补血汤[30]等，临证组方常用八珍汤、六味地黄丸、补中益气汤随证加减。
2.2.3 逆转耐药
有研究表明，一些中药或中药汤剂提取的活性成分在抑制胰腺癌细胞生长的同时亦可逆转多药耐药。目前已证实汉防己甲素[31]、大黄素[32]、姜黄素[33]、香紫苏内酯[34]、龙葵碱[35]等中药提取成分可逆转胰腺癌多药耐药。但由于胰腺癌耐药机制复杂，且中医药治疗往往是多药协同起效，抗耐药中药谱及分子机制尚待进一步研究发现。
3.1癌性疼痛
疼痛是胰腺癌常见症状，研究表明，中医药内治和或外治可有效改善胰腺癌疼痛，也可改善阿片类药物治疗癌性疼痛时产生的恶心、便秘等不良反应。
3.1.1中药内治
中医认为疼痛病的病机不外乎“不通则痛”与“不荣则痛”两大类，而剧烈的癌痛大多以不通为主，临证组方可灵活配以活血化瘀、行气化痰、散结解毒之法。周仲瑛抓住癌痛痰瘀郁毒互结的病机要素，治遵“行气活血”原则，临床取桃红四物汤合失笑散加减治疗肺癌癌痛[36]。王洋等[37]使用加味芍药甘草汤联合硫酸吗啡缓释片治疗癌性疼痛气血两虚证，临床随机对照试验证实止痛效果比单纯吗啡组好，并且能够降低炎性因子水平,提高患者生活质量。
3.1.2 中药外治
贴敷外治法是中医特色之一，有效成分可通过体表渗透输达全身。王凯文[38]通过中医传承平台对癌痛外治方中药物行聚类分析后得出临床多用活血、通窍、解毒、止痛的药物如冰片、乳香、没药、细辛、全蝎、蟾酥、延胡索、制川乌等改善癌性疼痛。孙铜林[39]使用奥施康定加载自拟安痛方超微颗粒外敷与单纯使用奥施康定对照，结果显示加载自拟安痛方超微颗粒后可缩短止痛起效时间并延长止痛时间，二者有协同止痛作用，并一定程度上缓解患者便秘情况。倪依群等和林苏[40]采用自制消症膏观察 24 例腹痛为主的胰腺癌患者，后患者止疼药剂量得到控制。
3.1.3 与阿片类药物联用
阿片类药物常会产生便秘，临床用药应考虑胰腺癌正虚为本的特点,使用扶正润肠通便类药物，如麻子仁丸加减[41]、枳术汤合补中益气汤加味[42]等常获良效。
3.2 其他合并症
对于其他胰腺癌晚期合并症，文献中仅有零星报道。武嫣婓和强亚[43]使用决流汤加味外敷脐中治疗胰腺癌晚期腹水一名患者，使用当日患者小便明显增多，腹围由 100 cm 减至86 cm，后 4 日未见增加。
目前胰腺癌治疗越来越提倡建立多学科全程干预体系，综合采用内服、外治、针灸、调神等多种方法“杂合以治，各得其所宜”，以期最大程度减少根治术后复发及晚期患者带瘤生存时间，提高患者生存质量。尽管目前中医药治疗胰腺癌机制研究处于初始起步阶段，但根据上千年的临床经验来说，中医药在治疗胰腺癌上有效，上述提及的一些研究也表明了对于胰腺癌患者来说，中西医结合协同治疗与仅使用西医治疗相比可以为患者的生存时间及生活质量寻找更多可能性。此外，随着现代中药研究的发展，一些复方制剂、经验方及中药提取物也被证实有效，为中医药胰腺癌治疗提供更为便捷的选择。现代中医医家治疗肿瘤性疾病时多结合自身辨证思路及临床经验论治，各有所长亦有其短，辨证论治体系尚未形成规范，且其疗效缺乏足够高质量的研究证据，受众小，传承难度大。本文收集各家学术观点及现代中医肿瘤界相关研究，按照不同干预时段进行归纳整理，汇总出胰腺癌不同阶段的治疗方式及要点，以现有可查阅的文献为例提出中医药治疗在各个阶段所能发挥的作用及进一步研究发展的可能性，为胰腺癌中医药治疗的进一步研究发展及临床实践提供参考。
来源：《世界中医药》
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