肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的临床综合征。根据栓子阻塞范围，可导致肺动脉压力升高，肺血管阻力增加，血流重新分布，产生临床症状，严重者可致猝死。栓子可为脂肪、空气、羊水、肿瘤、血栓等，临床最常见的是血栓性栓子。
肺栓塞治疗的关键是抗凝治疗，同济大学附属同济医院心血管内科的副主任医师陈发东为我们带来了有关肺栓塞抗凝治疗的介绍。
一、肺栓塞为什么要抗凝治疗？
肺栓塞主要是因血栓栓子阻塞肺动脉引起，抗凝药物可以溶解血栓，直至血栓完全消失，恢复血管再通，所以规范正确的抗凝治疗，可以影响结局和转归。如果抗凝不及时或不充分，血栓会凝结机化，形成慢性血栓，产生慢性血栓性肺疾病（CTED）或者慢行血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），影响心肺功能和预期寿命，难以治愈。
肺栓塞急性期，患者往往住院治疗，住院期间，医师多给与皮下或者静脉用抗凝药物，如普通肝素、低分子肝素、黄达肝葵钠等，最常用的为低分子肝素。1-2周后患者出院，则改为口服抗凝药物，包括华法林和新型口服抗凝药（直接口服抗凝药物：达比加群酯、利伐沙斑、艾多沙班、阿哌沙班）。出院后口服抗凝药的管理尤为重要，也是决定预后的最重要因素。
华法林是最经典的抗凝血药物，疗效确切，价格便宜，易获得，适用于各种人群。可以监测疗效，过量可以使用维生素K拮抗，是抗凝治疗的金标准。但华法林也有固有缺陷，如个体差异大（相同的剂量，有人基本没效，有人可能出血），治疗窗窄（量多一点会出血，量少一点可能就长血栓），起效慢，药物食物相互作用多等。富含维生素K的食物如西兰花，菠菜，蛋黄、动物肝脏、人参、菊花茶，可以减弱华法林作用，常用的药物如阿司匹林、阿托伐他汀、甲硝唑、二甲双胍等可增强华法林抗凝作用，而卡马西平、苯巴比妥、口服避孕药、雌激素可减弱华法林抗凝作用。
所以在使用华法林抗凝时，开始应该与低分子肝素交替3-5天，尽量保持平衡以及相对稳定的膳食习惯，无需特别忌口某种食物，减少保健品、滋补品使用。定期监测国际标准化比值（INR），使INR达到2.0-3.0之间，最长检测间隔不超过一个月，根据INR动态调整华法林剂量，遵从医嘱，定期门诊随访。
因为华法林存在固有缺陷，所以新型口服抗凝药物包含：达比加群酯、利伐沙斑、艾多沙班、阿哌沙班得以研发，并在临床广泛使用，目前指南优先推荐新型口服抗凝药物用于治疗肺栓塞。这些药物有固定剂量，无需常规监测，药物食物相互作用较少，疗效确切，出血风险低等优势。对于老年患者，行动不便患者显著增加抗凝治疗依从性。
但目前临床在使用新型口服抗凝药物，尤其是房颤预防卒中时，存在减剂量使用情况，而肺栓塞抗凝治疗，则必须使用全剂量，避免治疗不充分。在肾功能不全患者，根据内生肌酐清除率，适当减少剂量。
在患者合并瓣膜性房颤，或者心脏病瓣膜金属瓣置换术后，抗心凝脂抗体综合征这些特殊情况，避免使用新型口服抗凝药物，而是选择华法林抗凝治疗。新型口服抗凝药物也存在药物相互作用，过量后拮抗剂不易获得，也需要定期就诊，遵从医嘱。
二、肺栓塞抗凝治疗注意事项？
抗凝治疗最大的风险即出血，应避免剧烈运动，户外山体运动，防止跌倒、外伤等，如果出现皮肤瘀斑、紫癜，牙龈出血，黑便，需要及时就诊，考虑减药或者暂时停药。
在新增特殊用药时，如抗肿瘤药物，需要咨询专科医生，调整抗凝药物剂量，或者加强监测。需要行外科手术治疗时，也需要根据医嘱调整用药。
三、抗凝时程需要多久？
很多非专科医生经常不能确定肺栓塞后到底抗凝治疗多久？有的患者可以停药却长期抗凝，有的患者未得到根治却提前停药，均给患者带来不必要的困扰和损害。
肺栓塞抗凝治疗和患者的病因有很大关系，特发性或可逆行因素如骨科手术后肺栓塞，一般抗凝治疗3-6个月即可，肿瘤患者需要到肿瘤治愈，复发性肺栓塞患者需要终生抗凝治疗，还要考虑抗凝治疗效果，肺血管有无残留血栓？D-二聚体随访是否正常？患者症状是否完全消失？需要在专科医生指导下停药，即使停药，也需要定期随访，积极治疗原发病，防止复发。
总之，抗凝治疗是肺栓塞的关键治疗。选择什么样的抗凝药物？抗凝治疗多久？注意什么？均需要个体化。专科医生可以根据D-二聚体水平，肺动脉增强CT，肺动脉造影，肺通气灌注扫描，心肺运动试验等检查结合患者意愿，共同协商，科学决策，最终治愈。
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\ 专 家 名 片 /
陈发东
心血管内科 副主任医师
专家门诊：周三上午
专注于结构性心脏病和肺循环疾病的临床和介入诊疗，擅长成人结构性心脏病、瓣膜病、房颤卒中预防、肺血管病的介入治疗。发表学术论文20余篇，参与翻译和编写专著4本。参与国家十一五科技支撑计划、国家自然科学基金及多项全球多中心临床研究，获省科委联合课题一项以及省级科技进步三等奖一项。
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图文 | 心血管内科 陈发东
编辑 | 沈珏
校审 | 谢壮丽
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