硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯你知道吗？又一个百年老药，守护我们的心脏，然而很多人没用对，导致药物产生耐药性，严重影响对心脏的保护作用。
心脏缺血是一种常见的心血管疾病的表现，给患者带来了巨大的痛苦和不便。为了缓解这种病痛，医学界发展出了许多药物，其中最常用的就是硝酸酯类药物。
首先我们了解一下这三种药物，
1. 硝酸甘油：拥有三个硝基，起效超级快，需选择舌下含服用，药物不经过体循环和肝脏，直接进入全身，从而快速起效。通常于急救。
2. 硝酸异山梨酯：有两个硝基，其作用也相对较快，但作用时间相对较短。
3. 5-单硝酸异山梨酯：一个硝基，其作用开始较慢，但作用时间较长，可持续十几个小时。因此，它通常用于长期预防。
作用机制：
硝酸酯类药物是一类重要的外源性供应剂，通过释放一氧化氮（NO）来扩张血管。在正常情况下，内皮细胞可以产生足够的NO来保持血管的舒张状态。然而，当内皮受损失去完整性时，就会导致NO的不足，从而引起血管痉挛和狭窄。因此，硝酸酯类药物的作用就显得尤为重要，它们能够外源性地补充NO，帮助扩张血管，改善血流，从而缓解心绞痛等症状。此外，NO也能够促进血管内皮细胞合成前列腺素，抑制血小板聚集；还可抑制单核细胞迁移及平滑肌细胞增生。
耐药性
硝酸酯类药物耐药一般是指患者连续用药24~72 h以后，原始剂量的硝酸酯类药物的抗心肌缺血和扩血管效应下降或消失，或者患者运动耐量下降，需要增加剂量，或者需要采取其他措施才能维持原有的药效。具体表现为：控制心绞痛发作时间以及活动耐量保持时间均减少；(2)改善患者血流动力学的效果降低；(3)对高血压控制作用降低等。此外，耐药后还可能导致内皮功能损害，对预后产生不良影响。
为了避免产生耐药性，可以采取以下措施：间歇给药法、偏心给药法、逐渐增加剂量法
基本原理就是：在使用硝酸酯类药物的过程中，每天给药时间不超过12小时，每隔12小时停药一次，使8～ 12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度，以避免药物的耐药性产生。
间歇给药
间歇给药方式是一种常用的药物治疗策略。这种给药方式旨在通过在一段时间内给予药物，然后暂停一段时间，以减少耐药性的产生并最大化治疗效果。具体来说，每天至少6-8小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度，口服最好使8～ 12小时，以避免药物的耐药性产生。
注意：硝酸甘油可间隔 5 分钟重复用药，最多 3 次，如疼痛仍未能缓解需及时就医。
偏心给药
偏心给药法是一种不规则的给药方式，其目的是使血药浓度保持时高时低的状态，从而减少患者体内硝酸醋浓度的恒定性。例如硝酸异山梨酯平片：每日给药3次，间隔5小时，分别在早上8点和下午1点和6点服用。单硝酸异山梨酯平片：每日给药2次，间隔7-8小时，分别在早上8点和下午3点服用。可以很好地避免油耐受现象。
需要注意的是，偏心给药法也存在一定的风险，可能导致药物反跳现象，即停药后症状反而加重。这可能是由于血管壁对血管收缩剂的敏感性增高，或者对乙酰胆碱的血管舒缩反应异常。因此，在使用间断给药法时，可以联合使用β受体阻滞剂（洛尔类）或非二氢吡啶类CCB（地平类）来治疗心脏冠脉缺血，以有效避免反跳现象。
单硝酸异山梨酯平缓释片：每日给药1次，在早上8点服用。长效制剂即可避免耐药性的发生，又可预防反跳性心绞痛，是长期应用治疗的最佳选择。
逐渐增加剂量法
适用于严重不稳定性心绞痛患者，为了避免深夜或凌晨时发生心绞痛（零点现象），可以采用以下两种给药方法：
1. 逐渐增量法：一天中可多次给药，逐渐增加剂量。具体来说，早、中、晚分别给予硝酸异山梨醋 5mg、10mg、15mg。
2. 偏心给药法：在常规早、中、晚给药的基础上，睡前应给加一次，非硝酸类改善心肌供血药物例如β受体阻滞剂（洛尔类）或非二氢吡啶类CCB（地平类）来治疗心脏冠脉缺血。这种方法既可以避免硝酸醋耐药性的产生，又能够防止零点现象的发生。
总之，在使用硝酸酯类药物时，需要注意耐药性的问题，并采取相应的措施来减少耐药性的发生。
硝酸酯类药物适应症
硝酸酯类药物在临床应用中具有广泛的作用，主要用于治疗多种疾病。其中，最主要的应用是治疗冠心病，包括急性冠脉综合征（ACS）、稳定型心绞痛（SAP）、无症状性心肌缺血（SMI）以及在心脏搭桥术（CABG）或心脏支架植入（PCI)术中的应用。此外，硝酸酯类药物还用于治疗急慢性心力衰竭、高血压危象以及围手术期高血压。
硝酸酯类药物具有相似药效学作用，如剂量依赖性扩张静脉、动脉和冠状动脉。具体来说，它们可以优先扩张静脉，有助于减轻心脏负担。此外，它们还可以扩张心外膜冠状动脉和冠状动脉侧支，有助于改善心脏供血。更为重要的是，硝酸酯类药物可以生成侧支或使已有的侧支开放，从而在心脏缺血时提供额外的血液供应渠道。
需要注意：硝酸脂类对容量静脉、大中型冠状动脉和侧支血管作用强，而对<100 µm冠状动脉和外周小血管效果欠佳，所以微冠动脉狭窄我们需要应用尼可地尔。
日常使用种遇到的常见问题
1、心脏缺血（急性心肌梗死、心绞痛）急救选谁？首选硝酸甘油舌下含化！！！
硝酸甘油舌下含服能够迅速吸收，其生物利用度高达80%。舌下给药后，2-3分钟即可起效，5分钟达到最大效果，作用可持续10-30分钟。而口服片剂则会受到肝脏首过效应的影响，生物利用度仅8%。
硝酸异山梨酯（消心痛）也能迅速缓解心肌缺血，但单硝酸异山梨酯的起效时间较长，因此不适合用于急救。
相较于速效救心丸，急救硝酸甘油具有更高的生物利用度和更快的起效时间，因此更具优势。更多详情可查看之前写过的文章。
2、硝酸甘油急救如何使用？
用法用量硝酸甘油：硝酸甘油可间隔 5 分钟重复用药，最多 3 次，如疼痛仍未能缓解，需及时就医。
3、硝酸甘油可以预防性使用吗？
对于可预防性用药，如用力大便或劳动经常诱发心绞痛的患者，建议提前5～10分钟用药一次。
4、是否可以突然停药？
对于长期用药者，不应突然停药，应逐渐减量或先口服片剂再停用静脉用药，避免引起反射性心肌缺血。
5、药物如何保存？
硝酸甘油性质不稳定，建议在携带时避免贴身。同时，无论是硝酸甘油还是单硝酸异山梨酯，都应遮光保存。而硝酸异山梨酯则无需特别遮光。
7、硝酸酯类常见不良反应？
硝酸脂类常见的不良反应包括头痛、低血压、面部潮红等。服药后服用硝酸甘油时需坐着休息，以避免严重的低血压。
必须注意：
1. 硝酸酯类药物不可超量使用，否则会减少回心血量，加剧心绞痛，并可能出现精神症状，甚至导致呼吸麻痹、窒息死亡。
2. 正在使用治疗男性勃起功能障碍的药物如西地那非的人，24小时内不能使用硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。
以下情况禁止使用硝酸酯类药物：
1. 对硝酸酯过敏。2. 急性下壁合并右室心肌梗死。3. 收缩压<90mmHg的严重低血压状态。
4. 肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻。5. 重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。
6. 心脏压塞或缩窄性心包炎。
7. 已使用磷酸二酯酶抑制剂者（如西地那非，可致血压急剧下降）。
8. 颅内压增高者。
总之，硝酸酯类药物是一类非内皮依赖性的血管扩张剂，能够降低心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状，是临床上应用最为广泛的抗心肌缺血药物之一。在使用硝酸酯类药物时需要注意剂量、给药途径、不良反应和药物相互作用等问题，人有疑问欢迎留言讨论。
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