以筛查促管理，综合提升糖尿病防治能力

来源：河北省石家庄市桥西区东里社区卫生服务中心

作者：靳丽丽

以筛查促管理，

综合提升糖尿病防治能力

我中心于 2022 年 7 月开始参加国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办的“健康中国——糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”，两年来我们通过对糖尿病高危人群进行早期筛查与干预，将预防的关口前移，避免糖尿病高危人群进展为糖尿病，延缓糖尿病并发症的发生。

项目开展背景

近年来，中国 2 型糖尿病患病率与日俱增，2022 年，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心和北联合发布的《中国糖尿病地图》显示，2015-2019 年期间我国 2 型糖尿病总体患病率已达到14.92%。更为严峻的是，我国高达 60% 以上糖尿病患者对患病毫无所知，通过早期筛查可以使糖尿病的确诊时间平均提前 4.6 年，而且 87% 糖尿病患者就诊于县级以下医疗机构，因此基层医疗机构是糖尿病及其并发症防治的健康守门人，以基层医疗机构为依托开展糖尿病管理，是目前最为有效的手段，为了推动糖尿病患者早诊、早治、早达标，我中心参与此项目，以提升糖尿病管理和服务水平。

项目实施过程

一、准备阶段

对负责执行的筛查人员进行明确分工，前期预约人员 3 人，现场筛查人员 4 人，信息录入人员 1 人，复诊医生及健康教育指导员 1 人，后期管理随访人员为各团队家庭医生。

二、宣传阶段

通过为居民发放宣传资料及社区门诊大厅 LED 屏播放影音资料，普及糖尿病及其并发症知识，使居民了解糖尿病相关知识及糖尿病高危人群重点筛查的对象。

三、实施阶段

主要通过门诊、结合社区重点人群体检和社区卫生服务点进行问卷和空腹血糖检测的方式进行筛查。

1. 对于不满足三大类高危因素的人群，建议保持良好的生活习惯；

2. 对符合三大类高危因素的人群全部进行空腹血糖检测，数据拍照上传。血糖正常的人群，进行有针对性的健康教育，建议其每年至少检测 1 次空腹血糖，并接受医生的健康指导；血糖高出正常范围的人群，发放复诊直通卡和血糖监测表，建议在我中心或上级医院进一步诊断。

四、总结阶段

糖尿病高危人群应对可能合并的危险因素进行评估，结合具体的健康问题制定个性化的管理目标及方案。生活方式干预与健康教育应贯穿糖尿病高危人群临床干预的全程。建立规范的随访制度，定期评估临床干预的效果，形成连续动态的糖尿病风险管理模式。2022-2023 年度，共筛查糖尿病高危人群 400 例，其中糖尿病前期 167 人，确诊糖尿病患者 35 人，均已纳入糖尿病高危人群及糖尿病慢病档案，进行规范化管理，提高其管理率和控制率。

（图为结合公共卫生宣传月对辖区居民进行筛查）

项目的特色做法

（一）针对筛查结果，分类管理，建立台账

我中心建立糖尿病高危人群健康档案，与医防融合相结合，形成连续性、个体化的管理。对高危人群每 6 个月进行面对面随访，了解糖尿病高风险人群目前的血糖水平及饮食、运动等情况，对可能合并的危险因素进行评估，结合具体的健康问题制定个性化的管理目标及方案。糖尿病患者纳入社区慢病管理进行每 3 个月面对面随访及每年 1 次健康体检，并对其进行健康评估及指导。通过对其规范管理，提高了管理率和控制率。

（图为糖尿病高危人群管理台账）

（二）定制《我的个体化血糖监测日志》，针对性开展健康教育

筛查过程中针对每个居民提出具体的健康问题，发现可干预的危险因素（如肥胖，高血压、高血脂等）及尚未达标的健康指标，为其制定可行的、个体化健康教育计划，根据教育目标和计划，对患者进行健康教育，根据自身存在的糖尿病高危因素确定干预措施、饮食和运动计划、心理适应等，一个周期后评估教育效果、调整教育方式、内容，制定下一步教育计划。反复评效、调整教育内容，使健康教育达到满意、显著的效果。每月的第一个周五为我中心糖尿病健康教育日，每次讲座人数约 20人，针对患者的不同需求进行健康教育，每次讲座时间约 30 分钟，内容包括糖尿病及其危害，糖尿病运动治疗，糖尿病膳食指南等。对糖尿病前期和糖尿病患者发放我中心定制的《我的个体化血糖监测日记》，更清楚地了解患者的饮食及血糖情况，以便随访和复诊医生评估效果，调整方案。

（图为血糖监测日记）

（图为对糖尿病患者及高危人群进行健康讲座《常见的糖尿病饮食误区》）

（三）成立八段锦小组，改善糖脂代谢

研究表明，规律锻炼八段锦可改善糖脂代谢，调节情志，达到心理平衡和有氧运动的双赢，有益于确诊糖尿病患者血糖达标。我中心以小区为单位分为 5 个八段锦小组，居委会成员或楼长为组长，由中医师指导教练八段锦，每周进行 5 天，每天 60 分钟，可以一次完成或者每天分早晚两次完成。运动时间选择在餐后 1 小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。通过 3-6 个月的干预，对血糖控制有一定的作用。糖尿病高危人群可通过饮食和运动，使血糖控制达标。

项目实施意义

（一）提高糖尿病的知晓率，规范其管理

糖尿病高危人群进展为糖尿病、发生心脑血管疾病和微血管病变的风险等均显著增加。在糖尿病高危人群中进行早期筛查是对糖尿病的二级预防，对于降低疾病治疗负担和提高国民健康水平具有重要意义。而筛查的主战场在基层医疗机构，此次筛查对于高危人群做到早筛查、早发现，很大程度提高了糖尿病的知晓率。

（二）降糖、降压加调脂，“三高共管”同实现

糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱、肥胖等重要危险因素，针对患者具体的健康问题制定个性化的管理目标及实施方案，使血糖、血压、血脂综合控制达标，提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。糖尿病的管理是一个长期的过程，强调规范管理的重要性，早期发现、及时管理，指导患者积极控制血压、血糖、血脂是防治糖尿病及并发症的关键。患者可长期在基层医院进行治疗，对患者进行健康教育、积极干预和规范的管理。

项目总结

通过开展本次项目，我中心对糖尿病高危人群的筛查和管理积累了丰富的经验，提高了临床医生的糖尿病诊疗能力。我中心成为石家庄市桥西区唯一一家糖尿病规范化管理中心，提高了基层糖尿病防治管理能力，助力家庭医生签约服务，促进医防融合，做到早筛查、早诊断、早治疗。

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心 /组织编写

《中国社区医师》杂志 /审校

END

编辑：杨茜邰骋

责编：何文杰

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