作者：草心
咳嗽与咳痰是临床呼吸系统最常见的症状。事物的两面性在咳嗽这个症状上得到了充分的体现。
首先，咳嗽是机体的一种反射性防御动作，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，从这个角度来看，咳嗽是对人体有利的。但是也有不利的一面，如可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。如果频繁的咳嗽影响工作和休息，就是病理状态了。
在临床上，咳嗽是内科疾病（请注意：不仅是呼吸系统疾病）最常见的症状，病因繁多且牵涉面广。
痰，是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液（不包括口、鼻、咽喉的黏液）。借助咳嗽将其排出称为咳痰。痰的量、颜色、气味、性状，不仅反映病情的轻重与变化，还是重要的诊断依据，因此，需仔细询问。
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓的咳嗽中枢，这个中心再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经这些运动神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动，咳嗽这个动作就完成了。表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。
咳痰没有这种两面性，就是一种病态现象。当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。在呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可查到病原体。另外，在肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液渗出，也可引起咳痰。
1.咳嗽的分类
按持续时间，咳嗽可分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。持续时间小于3周的为急性咳嗽，3-8周为亚急性咳嗽，超过8周则为慢性咳嗽了。急性咳嗽的病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气管炎是最常见的疾病。而慢性咳嗽的病因较多，如大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质是导致慢性咳嗽的重要原因；有胃病史的患者如果咳嗽，有可能是胃食管反流性咳嗽；有心血管疾病史的人要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽；高血压患者服用卡托普利等血管紧张素转换酶抑制剂，也是慢性咳嗽的常见原因。临床上把X线胸片无明显异常，仅以咳嗽为主要或唯一症状的不明原因慢性咳嗽简称为慢性咳嗽。
按性质，咳嗽还可分为干咳和湿咳。
2.咳嗽的病因
作为药店专业服务人员，一定要明确：可以造成咳嗽的原因很多，如果一听到顾客主诉“咳嗽”，就立刻推荐止咳、祛痰药物，有可能会延误病情，并因无效的推荐失去顾客信任。因此，应对持续时间、伴随症状、所患有的疾病等进行询问，必要时，应提醒顾客去医院就医，并接受影像学、肺功能等检查。具体说来，能引起咳嗽的疾病主要包括：
（1）呼吸系统疾病
呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰的最常见原因，这一点，药店人都知道。当鼻咽部至小支气管的整个呼吸道粘膜受刺激时，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部黏膜最敏感。当肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管即可引起咳嗽，或某些化学刺激物刺激分布于肺的C纤维末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核及各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核病、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。
（2）胸膜疾病
如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等，均可引起咳嗽。
（3）心血管疾病
二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。另外，右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。
（4）中枢神经因素
大脑皮质可直接影响咳嗽，如随意性咳嗽的发生。反之，大脑皮质在一定程度上亦可抑制咳嗽反射。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。
（5）其他因素所致慢性咳嗽
如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和习惯性及心理性咳嗽等。
3.对咳嗽进行病因判断
疾病的发生与性别、年龄有一定的关系。对于咳嗽的顾客，可先由年龄、性别特征考虑，再通过对咳嗽的其他特点和伴随症状进行判断。
儿童
儿童呛咳，主要原因是异物吸入或支气管淋巴结肿大。如果儿童在吸入异物后，引起剧烈阵咳，可能是喉、气管异物，应立即送医院抢救。
儿童咳嗽，伴呼吸困难合并发热，或呼吸困难合并啰音，可能是肺炎，应去医院诊治。
儿童咳嗽伴喘息及哮鸣音，有反复发作史，可能是支气管哮喘，应立即去医院诊治。
儿童咳嗽伴喘息及哮鸣音，但无反复发作史，可能是支气管炎，不甚严重的，可由药店提供专业服务。
儿童阵发性痉挛性咳嗽，每日数次至数十次，每次连续短促咳嗽10余声，口唇青紫，咳毕，接着一声深长吸气，发出“鸡鸣样”哮吼吸气声，可能是百日咳，应去医院确诊后再行治疗。
成年人
青壮年人如果长期咳嗽，首先须考虑的是肺结核、支气管扩张。
40岁以上男性，长期大量吸烟，如果出现刺激性咳嗽、不规则血痰、顽固性胸痛或进行性加重的呼吸困难，可能是支气管肺癌；如为长期咳嗽，须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，，应去医院检查确诊。
中老年男性，咳嗽伴渐进性声音嘶哑，可能是喉癌，应去医院检查确诊。
青年女性患者，如果长期咳嗽，则须注意支气管结核和支气管腺瘤等。
（1）咳嗽的性质
干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。
刺激性干咳，常因咽部燥痒感而以干咳廓清咽部，讲话时更明显，每于饮水后缓解。可能是慢性咽炎。
伴有咳痰的湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核等。
（2）咳嗽的程度和音色
咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如：
①单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎。
②伴声音嘶哑的咳嗽，多见于声带炎症、喉炎、喉结核、喉癌等。
③咳嗽无力或声音低微，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌部或喉部疾患或气管受压。
④金属音咳嗽，常因纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。
阵发性干咳，咳嗽带金属音质，晨起体位改变时咳嗽加剧，有吸气性蝉鸣音，可能是主动脉瘤、纵隔肿瘤、甲状腺肿大，应去医院诊治。
⑤发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。
⑥慢性干咳（3个月以上），需注意有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压药物所致。
（3）咳嗽的时间与规律
询问咳嗽的持续时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小判断范围。如：
突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。
运动后咳嗽常见于运动性哮喘。
发作性咳嗽，可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。
长期慢性咳嗽常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。
夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘和心脏疾病。
慢性和复发性咳嗽、咳痰，每年至少持续发病3个月，并连续2年或2年以上，可能是慢性支气管炎。
（4）痰的性质和量
从痰的性质，可将痰分为黏液性痰、浆液性痰、脓性痰和血性痰等。黏液性痰多见于支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等（慢性支气管炎常咳白色粘液痰，以冬、春季咳嗽为主）。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是因呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。
高热、寒战、头痛、乏力、全身肌痛，常有腹痛、呕吐、腹泻；咳嗽、胸痛，咳少量黏液痰或伴血性痰，无脓痰，可能是军团菌肺炎，应去医院诊治。
健康人很少有痰，急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。
如咳黄色、褐色或绿色黏液脓性痰，慢性咳嗽，大量脓痰（每日痰量可多达100~400ml，静置后分三层，从上到下分别为泡沫、黏液、坏死组织及脓性物；反复咯血，反复感染，可能是支气管扩张。
痰稀薄而多泡沫，反复发生发作性、呼气性呼吸困难和喘鸣音，伴胸闷、烦躁不安，使用平喘药可以缓解，可能是支气管哮喘。
经常咳嗽，咳嗽初起为干咳或少量粘液性痰，随病情加重咳嗽也加重，痰量增多，为黏液脓性，偶见痰中带血，胸骨后有灼痛，或钝痛，或紧闷感，可能是急性气管-支气管炎。
起病急，有全身中毒症状（畏寒、高热、精神不振、食欲差），突然咳出大量脓臭痰，可能是肺脓肿。
恶臭痰提示有厌氧菌感染。
铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征；咳棕红色胶冻样粘痰，可能是克雷伯杆菌肺炎；痰内血和脓均匀混合，呈红褐色或巧克力色，起病缓慢，长期发热，肝脏肿大和局限性压痛，或右下胸腋中线区有压痛，可能是肺阿米巴病。
在肺吸虫疫区或有疫水接触史，或有生食或半生食溪蟹及生饮溪水史；早期有腹泻、腹痛，继有胸痛，咳烂桃样或果酱样或铁锈色痰，或有游走性皮下结节、包块，伴发热、气促、稀便或脓血便、肝脾肿大，可能是急性肺吸虫病，应去医院诊治。
咳痰，也不是呼吸系统疾病的专利，风湿病、系统性红斑狼疮、白血病、多发性结节性动脉炎等疾病引起的肺浸润均可导致咳痰。
日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。
根据痰液的性质和量，可判断病情的轻重。黄色痰比白色痰重；恶臭黄绿色痰比黄色痰重。痰量愈多、痰液愈粘稠，则病情愈重。痰量减少、呼吸困难加重，示病情危重。
痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。
（5）咳嗽的伴随症状
伴随症状是鉴别诊断的重要依据。
①咳嗽伴发热
多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、脓胸、胸膜炎等。
近3个月中，痰中带血，伴低热、盗汗、食欲下降、消瘦等，无大量脓痰，可能是肺结核，应去医院诊治。
咳嗽，声音嘶哑，伴低热、盗汗、食欲下降、消瘦等，可能是喉结核，应去医院诊治。
咽部干痒、异物感，咽痛、吞咽痛伴发热、头痛、食欲不振等；重者咽痛剧烈，向耳部放射，并有吞咽困难，幼儿可因高热致抽搐甚至惊厥。可能是急性咽炎，应去医院诊治。
急起畏寒发热，头痛，眼痛，肌肉酸痛，乏力，咽干痛，时有鼻塞、流涕、喷嚏、干咳等，有时恶心、腹泻水样便，伴颜面红，结膜充血。可能是流行性感冒。
②咳嗽伴胸痛
常见于胸膜炎、肺炎、支气管肺癌、肺栓塞、肺脓肿、自发性气胸。
咳嗽，呼吸困难突然加剧突然加剧，显著的胸痛、紫绀，呼吸音减弱或消失。可能是自发性气胸，应立即送医院抢救。
③咳嗽伴呼吸困难
见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。
咳嗽，有反复发作的呼气性呼吸困难和喘鸣音，伴胸闷、烦躁不安；使用平喘药可以缓解，可能是支气管哮喘，应去医院诊治。
除有原发病（如慢性支气管炎、哮喘等）症状体征外，伴逐渐加重的呼吸困难、桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱，可能是慢性阻塞性肺气肿。
气促，不能平卧，紫绀，咳粉红色泡沫样痰。可能是肺水肿，应立即去医院诊治。
④咳嗽伴咯血
常见于肺结核（尤其是空洞型）、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。
⑤咳嗽伴大量脓痰
常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。将痰收集静置后出现明显分层现象的多见于支气管扩张和肺脓肿患者。
⑥咳嗽伴有哮鸣音
多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮鸣音。
⑦咳嗽伴杵状指（趾）
常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
⑧咳嗽伴呕吐
常见于百日咳、咽炎。
（参考资料：《咳嗽的诊断与治疗指南》2009年版中华医学会呼吸病学会哮喘学组）
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