老黎今年60岁，糖尿病20余年，1个月前突然出现左上肢麻木、握持无力，老黎有脑梗塞的家族史，立刻想到有可能是“小中风”发作，赶紧就诊清华长庚医院，医生发现老黎的右侧颈内动脉起始端粥样硬化斑块形成、重度狭窄（如图），超声造影检查及颈动脉斑块MRI分析均提示不稳定斑块，极易脱落导致脑梗死。老黎迅速住进了血管外科病房，吴巍巍主任团队经过仔细讨论分析病情，考虑老黎颈动脉斑块极不稳定，决定为老黎实施颈动脉内膜剥脱手术，并决定术中联合神经内科医师予以经颅多普勒监测大脑中动脉血流，保证手术精准安全。经过术前仔细准备，血管外科吴巍巍主任、赵克强教授在麻醉科医师的保驾下为老黎安全施行颈动脉内膜剥脱术，从颈动脉分叉处取出了一块长约2.5cm的淡黄色厚实斑块，斑块内表面不光滑，符合不稳定斑块的特征，避免了老黎发生严重的脑梗塞。经过CCU团队与血管外科团队严密监护控制血压，老黎在术后1周顺利康复出院。
什么是颈动脉狭窄
人体供应脑部的血管包括一对颈动脉和一对椎动脉，其中两条颈动脉供应大脑前部血供（掌管人的感觉、运动及语言等重要功能）为脑组织提供80%以上的供血。当发生颈动脉狭窄时，脑供血明显减少，一旦颈动脉狭窄部位斑块碎片脱落，就会顺血流堵塞脑血管，引起脑梗塞，导致中风。据统计，在缺血性脑卒中患者中，20-30%与颅外颈动脉病变尤其是颈动脉狭窄有关。
北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验（NASCET）对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。在18个月的内科药物治疗期间，狭窄程度为70-79%的患者卒中风险为19%，狭窄程度为80-89%的患者卒中风险为28%，狭窄程度为90-99%的患者卒中风险为33%。
颈动脉狭窄引起脑卒中的表现
颈动脉狭窄的主要临床表现为短暂性脑缺血发作（TIA），即“小卒中”：突然发生头昏目眩，一侧眼晴一过性发黑，言语不清，一侧肢体麻木无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复。这些表现是由于颈动脉粥样硬化小斑块脱落，导致颅内小动脉栓塞所造成的，也是重要的“预警”信号，如果继续发生较大斑块脱落，造成相对粗大的颅内动脉栓塞，可导致急性大面积脑梗塞，引起永久性的偏盲、偏瘫、偏身感觉及语言功能障碍等。
颈动脉狭窄的影像检查手段
颈动脉彩超检查能够做出初步判断，但其受检查技师操作经验及主观判断影响大。为了进一步指导手术治疗，还需要明确颈动脉狭窄部位、长度以及程度、斑块成分等详细信息。颈动脉血管造影（DSA）能准确检查出动脉狭窄的程度和范围，是诊断动脉病变的金标准。近年来，应用超声造影、CT血管增强（CTA）以及磁共振斑块分析（MRI）等技术，同样可以得到全面的动脉狭窄信息，通过三维建模从不同的角度显示血管结构，良好地识别不稳定斑块。
颈动脉狭窄的规范化治疗
预防颈动脉狭窄的首要措施是控制血压、血糖和血脂；养成良好的生活习惯，注意饮食要清淡，避免高盐高脂饮食；吸烟的人要戒烟；保证睡眠质量；加强运动，定期体检。
但是如果颈动脉已经出现狭窄，就需要借助药物治疗、外科治疗、介入治疗。药物治疗以抗血小板治疗为主，结合降压、降脂以及降糖药物的治疗，可以延缓动脉硬化狭窄闭塞的发展，目前还没有一种药物能够消除动脉斑块。
对重度颈动脉狭窄或有“预警”信号的有症状颈动脉狭窄患者，传统的颈动脉内膜剥脱手术（CEA）是首选治疗方案，有经验的血管外科医师可以娴熟地胜任该项手术，术中适当应用转流管以及补片可以增加手术的安全性、提高疗效。CEA术式包括传统颈动脉内膜剥脱(cCEA)、内膜剥脱+补片成型(pCEA)、外翻式颈动脉内膜剥脱(eCEA)。pCEA应用补片改善直接缝合造成的血管狭窄。eCEA手术时间短，血流阻断时间短。颅内对侧血流代偿能力差的患者，难以耐受血流阻断，目前多采用转流管临时桥接血流，在剥脱斑块的时候也能保证颅内血液供应。有经验的专科医师会根据病变特点、颅内血流代偿情况等术前评估结果，选择合适的CEA术式，完成颈动脉狭窄的精准治疗。
近年来，由于安全有效的支架输送系统和支架的发展，尤其是脑保护装置的应用，颈动脉支架植入术（CAS）在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多，该技术创伤小、恢复快、住院时间大为缩短，特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可以优先考虑该治疗措施。
目前研究表明，CEA与CAS的围手术期并发症以及远期的随访结果大致相当，具体手术治疗方案需要由有经验的专科医师根据患者具体情况制定。
颈动脉狭窄术后应该注意什么以及如何复查？
颈动脉狭窄手术术后管理也非常重要，应该控制血压在合理区间，避免过高过度灌注或过低灌注不足，需要有经验的血管外科医护团队密切照护。为预防颈动脉再狭窄，建议患者术后遵医嘱服用抗血小板药物及降脂药物。
建议颈动脉狭窄术后患者，1个月、3个月、6个月、1年此后每年，前往手术医师门诊复诊，复查颈动脉超声、颅脑MRI等相关检查。
北京清华长庚医院是清华大学附属教学医院，也是北京市属三级公立医院。该院血管外科医疗设备先进，建有现代化的杂交手术室，对血管疾病临床诊治经验丰富，学科带头人及科室主要成员均来自北京协和医院、北京大学人民医院等著名三甲医院。吴巍巍主任2014年由北京协和医院调入清华长庚医院创建血管外科，同时兼任中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会颈动脉学组副组长、静脉曲张学组副组长、北京医师协会血管外科青委会主任委员。擅长处理各种疑难血管疾病，在国内率先开展主动脉瘤与夹层新式覆膜支架微创治疗、药物球囊治疗下肢动脉硬化和糖尿病足、微创射频治疗静脉曲张、血栓抽吸治疗静脉血栓和肺栓塞等技术，取得了显著的疗效。
开院以来，在兄弟科室的协作配合下，血管外科头颈部血管中心连续开展近百例颈动脉内膜剥脱手术及颈动脉支架手术，为不同的患者选择了最适于病变的方案。欧美指南要求颈动脉狭窄治疗症状性狭窄并发症小于6%，无症状狭窄小于3%，清华长庚医院开展围绕疾病为中心的治疗模式，由血管外科联合兄弟科室共同开展颈动脉狭窄多学科治疗模式，如术前放射科、超声科精准斑块评估，术中神经内科经颅多普勒监测，麻醉科保驾护航，术后心脏内科、重症监护科保障康复，颈动脉狭窄治疗的安全性超过欧美指南要求，积累了充分的治疗经验，将更好地为颈动脉狭窄患者提供专业服务。
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