名医传承｜刘维应用清热化湿、解毒通络法治疗痛风经验

辛瑜 吴沅嗥¹

（天津中医药大学研究生院2014级硕士研究生，天津300193）

【摘要】刘维教授从事中西医结合内科临床30余载，对痛风的治疗有着丰富的经验和独到见解。其认为痛风患者素体湿热内蕴，煎灼津液，炼津为痰，湿热痰浊，相互搏结，化生毒邪，终致湿热瘀毒，痹阻经络，发为痛风。临床应用清热化湿、解毒通络法，在方药的选择上以秦皮痛风汤加减治疗，效果颇佳。

【关键词】痛风；辨证论治；名医经验；刘维

【中图分类号】R589. 705. 31；R249；R241

【文献标识码】A

【文章编号】1002 -2619(2017)08 -1129 -04

刘维系天津中医药大学第一附属医院教授、主任医师，博士研究生导师，风湿科学术带头人，天津市中青年名中医，全国优秀中医临床人才。刘教授从事中西医结合内科临床30余载，长期进行中西医结合治疗痛风的临床研究，在高尿酸血症及痛风的治疗上经验颇丰。我们有幸跟师学习，将其应用清热化湿、解毒通络法治疗痛风经验总结如下。

1对痛风的中西医认识

1.1现代医学认识现代医学认为，痛风是由于嘌呤类物质代谢紊乱，生成尿酸过多和（或）尿酸排泄减少，血尿酸浓度持续增高导致尿酸盐结晶沉积软组织所致的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、尿酸盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，严重者可导致关节活动障碍和畸形、肾尿酸结石、痛风性肾病、肾功能不全^[1]。肥胖、饮酒及高蛋白、高脂肪和高嘌呤饮食是尿酸生成过多的主要原因。原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。大多数为肾小管分泌尿酸功能障碍，使尿酸排泄不足，血尿酸升高。少数为尿酸生成增多。有一定的家族遗传倾向，除极少数是先天性嘌呤代谢酶缺陷外，绝大多数病因未明，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等相伴发生。继发性痛风主要由于肾脏疾病或某些药物致尿酸排泄减少，骨髓增生性疾病及肿瘤放化疗致尿酸生成增多。常用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素、别嘌醇、促尿酸排泄药及抑制尿酸生成的药物来治疗。

1.2中医学认识痛风属中医学痹证范畴，中医对痛风的认识已有一千余年，“痛风”一词，在宋元以前已散见于中医文献。最早记载“痛风”一词的是梁代陶弘景的《名医别录》。目前中医学术界对痛风发病的认识尚未统一，有从传统“痹证”病因认识的，认为是风湿郁热或风湿热而致；有从“症似风而实非风”认识的，认为主要由“浊毒瘀滞”所致，包括痰、浊、毒、瘀的不同侧重；还有从脏腑火热内蕴、湿热、食伤兼感外邪、内外诱因交感立论等。总之，这些痛风“似风非风”“浊瘀为痹”“浊毒痹”“湿热痹”“痰热痹”等论断，实是对痛风发病认识的深入，也是对痹证发病认识的补充^[2]。

2刘教授学术见解

《类证治裁》指出“初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛，至夜更剧”，提出湿热攻痛是痛风的主要病机。《证治准绳·杂病》认为“风湿客于肾经，血脉凝滞……下注脚膝，重痛少力，行履艰难”，提出血瘀是痛风病机。有报道认为，痛风主要病机是湿热痰瘀，交阻为患^[3]。刘教授在多年治疗痛风的临床实践中，结合前贤对痛风的认识及自己的临床心得，提炼出以“毒”为中心病机的理论体系。她认为痛风的病因病机主要是湿热瘀毒，痹阻经络，湿热、痰浊、瘀毒是痛风不同阶段的病理因素，治疗上注重清热化湿、解毒通络。刘教授在临床中发现近年来痛风发病有年轻化趋势。临床所见痛风患者多是体格壮实或肥胖的中青年男性，平时喜食肥甘厚味、鱼虾海鲜或喜饮酒熬夜而缺乏运动，日久形成湿热痰瘀体质。《素问·生气通天论》说“膏粱之变，足生大疔”，这是对饮食与痛风发病关系最早的阐述，若进食膏粱厚味太多，体内蓄积实热邪气，足以使身体任何部位长出像“大疔”这样的热性肿疡。《景岳全书》亦提到“自外而感者，以阴寒水湿雨雾之气，或坐卧湿地，致令湿邪袭人皮肉筋脉……自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛，或上连手节者，此内因也”。龚延贤在《万病回春》论述“膏粱之人，多食煎、炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多”。《医学入门》写到“形肥勇者，多外因风湿生痰。以其循历遍身，日历节风；甚如虎咬，日白虎风；痛必夜甚者，血行于阴也”“血气虚劳不荣（养关节腠）理”。从以上论述可见，古人早已认识到饮食致病是引起关节肌肉病证的原因之一。刘孟渊^[4]也认为，痛风好发于形体丰腴或嗜食膏粱厚味之人。肥甘厚昧，伤脾碍胃，致脾失健运，脾胃升清降浊失司。痛风的发病机制可概括为先天禀赋不足，后天过食膏粱厚味及醇酒肥甘，加之起居无常，损伤脾胃，运化失司，导致湿热之邪久羁，煎灼津液，炼津为痰，湿热痰浊，相互搏结，化生毒邪，妨碍脾胃的运化腐熟、升清降浊功能，使体内的湿热之邪不能及时排出体外，导致体内邪气日久堆积，无法代谢出去，故使血尿酸升高，日久筋络瘀阻，甚至形成尿酸盐结晶沉积于关节软骨周围。晚期湿热瘀毒之邪会累及肾脏，形成尿酸盐肾病，甚则出现氮质血症。还可能形成尿酸性尿路结石。故本病初期湿热毒邪在肢体、关节之筋脉，继则侵蚀筋骨，伤及脏腑。治疗宜早不宜晚，防止邪气伤及五脏。刘教授治疗痛风采取病证结合的方法，将脏腑辨证和分期论治相结合，按急性发作期、间歇发作期、慢性稳定期及高尿酸血症分别辨证、立法、设方施治。痛风的治疗原则为“急则治其标，缓则治其本”，从清热化湿、解毒通络立法，有攻邪而出、给邪以出路之意。同时注意顾护脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，施以攻伐之法的同时要注意健脾利湿和胃，攻邪存正，若损伤脾胃，反而会加重湿热之邪。刘教授参考《圣济总录》中“秦皮散”，原方“治眼昏晕，不以年月深浅，恐变为内障”。选取原方中的秦皮、黄连、车前子、防风4味药并结合30余年的临床经验，不断优化选药，创立秦皮痛风汤，效果颇佳。

3典型病例

例1 赵某，男，28岁。2014 - 10 - 21初诊。主诉：右膝关节间断肿痛5个月。患者于2012年第1次出现左足第1跖趾关节痛明显，入夜加剧。2013 - 01第2次发作，症状如前。2013 - 04 -15于某医院查肾功能：血肌酐( Cr) 92 μmol/L，尿酸( UA) 649 μmol/L。间断服用双氯芬酸钠缓释片及秋水仙碱片控制症状。2014 - 05出现右膝关节肿痛，活动受限。刻诊：右膝关节肿痛，左足第1跖趾关节疼痛，上下楼梯困难，纳寐可，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：痛风。中医诊断：痛风。证属湿热瘀毒。治宜清热化湿，解毒通络。处方予秦皮痛风汤加减。药物组成：秦皮20 g，萆薢30 g，车前子（包煎）30 g，泽泻20 g，黄连10 g，防己10 g，海桐皮20 g，防风15 g，忍冬藤30 g，生甘草6g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂，忌食生冷辛辣、海鲜腥膻之品。2014 - 10 - 29二诊，患者右膝关节肿痛明显好转，下肢仍乏力，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。初诊方加木瓜20 g、伸筋草20 g、川芎10 g。服7剂。2014 - 11 - 12三诊，患者未诉明显不适，纳寐可，二便调，舌质红，苔黄腻较前减轻。复查肾功能：Cr 94.8μmol/L，UA286.4 μmol/L。二诊方加荷叶10 g、牡丹皮10 g，去防己、海桐皮。服14剂。2014 - 11 - 26四诊，患者右膝关节肿痛大减，乏力，运动时稍欠力。纳寐可，二便调，舌黯红，苔白腻，脉弦细。三诊方继服14剂。2014 - 12 - 10五诊，患者右膝关节肿痛消，可承受适量运动，纳寐可，二便调，舌红苔白。复查肾功能：Cr 112 μmol/L，UA 345.6μmol/L。嘱严格遵循痛风饮食注意事项。随访1年，痛风未发作，肾功能正常。

按：结合患者脉证，一诊辨为湿热瘀毒证。处以秦皮痛风汤，方中秦皮、草薢清热除湿解毒，通利关节而除痹痛，为君药；防风、防己、海桐皮祛风除湿，通络止痛，车前子、泽泻清热渗湿利尿，为臣药；黄连清热泻火，凉血解毒，忍冬藤清热解毒，疏风通络，为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方清热化湿，解毒通络，同时通利小便，给邪以出路。现代药理研究表明，秦皮、草薢具有利尿、降尿酸作用^[5-7]。车前子、泽泻的利尿作用可促进过多的尿酸排泄^[8-9]。防己、防风有明显的抗炎镇痛作用，对足趾肿痛、关节炎均有明显疗效。急性期疼痛剧烈可加延胡索、没药、丹参化瘀止痛；非急性期关节屈伸不利可加威灵仙、稀莶草、伸筋草舒筋活络；胃脘不适可加炒薏苡仁、炒白术、陈皮、清半夏和胃化湿，以顾护脾胃；腰膝痠软可加杜仲、牛膝、狗脊、续断补益肝肾。本方多为苦寒清热解毒之品，刘教授常在本方基础上加用健脾化湿之品，以顾护脾胃，以达攻邪不伤正。二诊患者右膝关节肿痛明显好转，下肢仍乏力，舌淡红，苔黄腻。热邪易除，而湿邪重浊黏腻难去，加用木瓜、伸筋草除湿邪，利关节。湿热之邪久羁，阻碍气血运行，加川芎行气活血。三诊患者无关节肿痛，故去防己、海桐皮。考虑湿邪难去，阻滞经络，在木瓜、伸筋草的基础上加荷叶、牡丹皮，更增除湿通络之功。四诊患者UA水平有所升高，而无明显的关节肿痛等临床症状，考虑效不更方，继服三诊方。五诊患者病情平稳，UA、Cr水平恢复到正常值。秦皮痛风汤主方注重清热解毒，多用苦寒之品，故在临床应用中一定要重视顾护脾胃，以防患者出现胃脘不适，影响服药。

例2孙某，男，46岁。2016 - 10 - 21初诊。主诉：右足第1跖趾关节间断肿痛6年，加重4d。患者6年前无明显诱因出现右足第1跖趾关节疼痛，曾于某医院查UA> 600 μmol/L，诊断为痛风。给予别嘌醇片、苯溴马隆片、醋氯芬酸肠溶片等抗炎止痛、降尿酸治疗，关节肿痛有所好转。后逐渐出现双脚疼痛，继续服用上述药物，病情未见明显好转。2016 -10 - 01查Cr 540 μmol/L。既往有原发性高血压病史10年，血压最高200/100 mm-Hg(l mmHg=0.133 kPa)，平素服硝苯地平控释片、缬沙坦分散片，血压控制在130/80 mmHg。2008年有脑出血病史。刻诊：右足第1跖趾关节肿痛，纳寐可，大便正常，小便频，舌黯红，苔白腻，脉沉。西医诊断：痛风。中医诊断：痛风。证属湿热瘀毒。治宜清热化湿，解毒通络。处方予秦皮痛风汤加减。药物组成：秦皮10 g，萆薢30 g，车前子（包煎）10 g，泽泻10 g，土茯苓30 g，山慈姑30 g，丹参20 g，稀莶草10 g，牛膝10 g，生甘草6g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂，忌食生冷辛辣、海鲜腥膻之品。2016-10 - 28二诊，患者诉右足第1跖趾关节肿痛减轻，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉沉。初诊方秦皮加至20 g，加忍冬藤20 g、海桐皮10 g。服14剂。2016 - 11 - 14三诊，患者诉右足第1跖趾关节肿痛消失，无其他明显不适，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉弦。查肾功能：Cr 81 μmol/L，UA 360μmol/L。继服二诊方14剂，巩固疗效。同时嘱严格遵循痛风饮食注意事项。随访1年，痛风未发作，肾功能正常。

按：本例患者久病，辨为湿热瘀毒证。处方以秦皮痛风汤为主方，方中秦皮、萆薢、车前子、泽泻清热除湿；刘教授对痛风日久患者常加土茯苓、山慈姑以增强清热解毒之功^[10]，土茯苓泄浊解毒，健胃燥湿，通利关节；久病人络，加丹参活血化瘀；稀莶草祛风除湿，通利关节；甘草调和诸药。全方清热化湿，解毒化瘀，通络止痛。现代药理研究表明，山慈姑所含秋水仙碱对急性痛风性关节炎有治疗作用，可在几个小时内使关节的红肿热痛消失^[11]。二诊患者右足第1跖趾关节肿痛减轻，考虑患者体质壮实，秦皮加量，并加用海桐皮、忍冬藤除湿止痛，凉血通络。三诊患者临床症状消失，UA、Cr恢复正常。效不更方，继服14剂以巩固疗效。本病多反复发作，故在病情平稳后继服2周，使病情不易反复。

（指导老师：刘 维）

参考文献：略