小房子说：当不幸需要接受肿瘤化学治疗或免疫抑制治疗时，为避免病情复杂化、恶化，请一定要去检查一下乙肝。今天邵燕药师以医者之心诠释的这篇文章，话题虽然有些沉重，但为避免更多的不幸降临，请认真阅读此文。
对于乙肝，我们可能最先想到的是免疫力差，胃口差，会传染，容易忽略的是，慢性乙肝感染患者在接受肿瘤化学治疗或免疫抑制治疗过程中，大约有20％～50％的患者可能出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝功能衰竭甚至死亡。
高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。大量的循证医学证据表明，预防性抗病毒治疗可以明显降低慢性乙型肝炎再活动的概率，避免由于肝炎发作导致的肝功能衰竭，从而保证抗肿瘤药物和免疫抑制剂的治疗效果。此类患者一旦肝炎发作即可因肝功能衰竭而致死亡，一旦HBV DNA阳性，应立即进行抗病毒治疗。那治疗是不是在化疗前吃几次抗病毒的药就行了呢？那还远远不够。
目前，已有核苷（酸）类似物（NUCs）和干扰素(IFN)α两大类药物用于慢性乙肝的治疗。两类药物各有优缺点，NUCs抗病毒作用强、为口服给药、耐受性好，但未达满意的治疗终点者疗程不固定，耐药变异率高，且HbeAg和HbsAg血清学转换率低。而(IFN)α有限疗程、无耐药发生、HbeAg或HbsAg血清学转换率高，但抗病毒疗效一般，为皮下注射，患者耐受性差。
NUCs可分为L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨）、脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）以及无环核苷磷酸盐化合物（阿德福韦酯和替诺福韦酯）。虽然各种NUCs均可作为一线治疗药物， 但长期治疗的主要关注点是选择性耐药位点的出现，应尽量选择那些抗病毒作用强且耐药变异发生率较低的药物，如替诺福韦酯或恩替卡韦，以减少治疗失败。
我国指南指出，对于因其他疾病而接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg，抗-HBc和HBV DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。在治疗前l周开始抗病毒治疗，建议选用强效低耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯治疗，在化学治疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续核苷酸类治疗至少6个月。
除了HBV DNA阳性患者，HbsAg阳性患者化疗也很容易诱发乙肝病毒的激活，风险因素和癌症种类（淋巴瘤，乳腺癌，肝癌），病毒因素（高HBV DNA载量，HbeAg阳性）和化疗方案（类固醇，蒽环类）有关。故亚太肝病研究学会（APASL）提出所有考虑化疗及免疫抑制的患者在治疗开始前均需检测HBsAg及抗-HBc；接受细胞毒药物或免疫抑制治疗的HBsAg阳性癌症患者应当预防性抗病毒治疗(不考虑HBV DNA载量)，包括治疗过程中及治疗结束后仍持续12个月，以降低HBV再活化几率及其严重程度。
特别值得关注的是 HBsAg 阴性、抗-HBc 阳性人群，尽管绝大多数患者为感染后自发清除了病毒，但肝组织中可能存在共价闭合环状 DNA（cccDNA），在使用B细胞单克隆抗体等分子靶向药物时，也可以出现肝炎发作，故我国指南建议当使用B细胞单克隆抗体类药物时，预防使用的抗病毒药物需在停止化疗后继续用药至少12个月。APASL指出，HbsAg阴性，HbcBe阳性患者需检验HBV DNA ，若可检出，则等同于HbsAg阳性处理，若无检出（不考虑是否HbsBe阳性），需根据ALT和 HBV DNA值处理，在ALT值升高之前进行核苷酸类治疗，特别是淋巴瘤患者接受含利妥昔单抗治疗方案时乙肝病毒激活风险较大。
故乙肝患者化疗时需特别注意肝功能，停止化疗后需继续服用核苷酸类治疗，停药后可出现复发，甚至病情恶化，应注意随访和监测。
作者介绍：邵燕 嵊州市人民医院（浙大一院嵊州分院）临床药师
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