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麻醉期间和麻醉恢复期如何监测和管理

梁庆伟,解放军306医院,麻醉科

一、麻醉期间的监测和管理 病人在手术麻醉期间,由于外科疾病或并存疾病的影响,麻醉方法和药物的影响,手术创伤及失血,以及体位的改变等因素,都可对生理功能带来不同程度的影响,严重者可危及病人的生命。因此,麻醉期间应主动采取措施预防严重生理变化的发生,密切观察病人各种生理功能的变化,力求及早发现和及时纠正,以避免发生严重并发症。 呼吸功能是麻醉时最容易和最先受到影响的重要功能之一。全身麻醉可引起各种不同程度的呼吸抑制甚至呼吸肌麻痹,阻滞麻醉对呼吸肌的影响也可引起严重的呼吸抑制,麻醉辅助用药、手术体位及并存的呼吸疾病,都是麻醉期间影响呼吸功能的重要因素。因此,麻醉期间保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务。呼吸功能正常是指能维持动脉血氧分压((Pa02 )、二氧化碳分压(PaC02)和血液pH在正常范围内。这三项指标也是衡量呼吸管理是否合理的参数。保持自主呼吸的病人,应观察病人的呼吸运动的类型(胸式或腹式呼吸),呼吸的幅度、频率和节律,同时观察口唇粘膜、皮肤及手术野出血的颜色,以判断是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。必要时应监测SPO:或动脉血气分析。全麻病人还应监测潮气量、每分钟通气量,有条件者可监测ETC唤,以保证病人的通气功能正常。 麻醉期间维持循环功能的稳定在麻醉管理中占有重要地位,循环系统的变化将直接影响病人的安全和术后的恢复。麻醉期间每隔5^-10分钟测定和记录一次血压、脉搏、呼吸等参数,并记录手术重要步骤、出血量、输液量、输血量及用药等。麻醉期间引起循环障碍的可能原因包括:外科疾病和并存疾病的病理改变,麻醉方法和麻醉药物的影响及其相互作用,手术对循环的影响等。当发生循环障碍时,应对血容量、心脏代偿功能和外周血管的舒缩状态作出正确判断,并进行有针对性的处理。麻醉期间维持有效血容量是非常重要的,血压降低往往与绝对或相对的血容量不足有关。应根据术前心、肾功能及脱水情况,术中失血及体液丢失量进行补充。建立必要的循环监测措施有助于临床判断。麻醉的深浅程度对循环的影响是多方面的。麻醉太浅可引起机体的应激反应,使血压升高,心率增快。麻醉过深既可抑制心肌收缩功能,又可使外周血管舒张,引起外周血管阻力降低和相对血容量不足,结果使血压降低。因此,根据病情和手术要求及时调节麻醉深度,对于维持循环稳定是非常重要的,必要时可应用血管活性药物来支持循环功能。

麻醉期间还应密切观察全身情况。非全麻病人应注意神志和表情的变化,严重低血压和缺氧可使病人的表情淡漠和神志突然丧失。局麻药毒性反应时,可出现精神兴奋症状,严重者可发生惊厥。体温监测十分必要,特别是小儿。体温过高可使代谢增快,氧耗量增加,严重者可引起代谢性酸中毒和高热惊厥。体温降低时,病人对麻醉的耐受能力也降低,容易发生麻醉过深而引起循环抑制,麻醉后苏醒时间也延长。术中应监测中心体温,以监测食管或直肠温度为好。

二、麻醉恢复期的监测和管理 手术和麻醉虽然结束,但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除。在此期间,病人的呼吸及循环功能仍然处于不稳定状态,各种保护性反射仍未完全恢复,其潜在的危险性并不亚于麻醉诱导时。因此,应重视麻醉后恢复室(recovery room)的建立和管理。 (一)监测在麻醉恢复期应常规监测心电图、血压、呼吸频率和SPO2,并每5-15分钟记录一次,直至病人完全恢复。至少应测定并记录一次体温,如有异常应继续监测。手术较大者,不管是全麻或阻滞麻醉,术后都应常规吸氧。如果病人并存肺部疾病,或行开胸和上腹部手术者,更应重视其呼吸功能的变化和管理。全麻后病人要注意其神志恢复的情况和速度,而椎管内麻醉者应密切观察其阻滞部位感觉和运动的恢复情况。

(二)全麻后清醒延迟的处理常见原因为全麻药的残余作用,包括吸入及静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。可因麻醉过深引起,亦可因病人的病理生理改变而引起药物代谢和排泄时间延长所致,如高龄、肝肾功能障碍、低温等。

此外麻醉期间发生的并发症,如电解质紊乱、血糖过高或过低、脑出血或脑血栓形成等,都可引起病人的意识障碍,即使麻醉因素已排除,病人术后仍可处于不同程度的昏迷状态。遇此情况,首先应维持循环稳定、通气功能正常和充分供氧。对于术后长时间不醒者,应进一步检查其原因,并针对病因治疗。

(三)保持呼吸道通畅全麻后或阻滞麻醉应用了辅助药,都可影响病人神志的恢复。在此期间非常容易发生呼吸道梗阻,应密切观察。呼吸道不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声,吸气时辅助呼吸肌用力,出现三凹征和鼻翼扇动。呼吸道完全梗阻者,只见有强烈的呼吸行为而无气体交换,胸部和腹部呼吸运动反常。如果未能及时发现和处理,可危及病人的生命。

(四)维持循环系统的稳定在麻醉恢复期,血压容易波动,体位的变化对循环也有影响。发生术后低血压的常见原因有:①低血容量:表现为粘膜干燥、心率快及少尿。应检查血红蛋白含量及HCT以除外内出血。对于顽固性低血压者,应监测尿量、直接动脉压、CVP或PCWPo②静脉回流障碍:可发生于机械通气、张力性气胸、心包填塞等。③血管张力降低:可发生于椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等,也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。应针对原因处理。发生术后高血压的常见原因有:①术后疼痛,膀胱尿储留,病人躁动不安。②低氧血症和(或)高碳酸血症。③颅内压升高。④高血压病患者术前停用抗高血压药。应针对病因治疗。 (五)恶心、呕吐的处理以全麻后病人发生率较高,尤其是以吸入麻醉药为主、麻醉时间较长者更易发生。麻醉期间应用麻醉性镇痛药可使恶心呕吐的发生率增加。麻醉恢复期发生恶心、呕吐对保持呼吸道的通畅十分不利,如果发生误吸则更加危险。应用氟哌利多和枢复宁可明显减少或减轻恶心、呕吐的发生。 

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