作者：尹黎 刘震杰 沈来根
文章来源：国际外科学杂志,2018,45（3）
脾动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，一般定义为脾动脉的异常扩张，且最大动脉直径>1 cm。脾动脉瘤在内脏动脉瘤中最为常见，占所有内脏动脉瘤的60%，在腹部血管瘤疾病中发病率仅次于腹主动脉瘤及髂动脉瘤。育龄妇女脾动脉瘤发病率不足0.1%；相比之下，肝硬化及门静脉高压症患者的脾动脉瘤发病率为7%～20%。等待接受肝移植的患者中，有8%～13%的患者由于门脉高压、门脉分流导致脾动脉瘤。
脾动脉瘤发病率有明显的性别差异，女性较多，男女比例为1∶4，且80%患者发病年龄>50岁。近年来，随着血管腔内治疗的广泛开展，脾动脉瘤的治疗方式有了更多的选择。其常见的治疗方式包括血管腔内治疗、开放手术、腹腔镜手术以及复合手术等。本文就脾动脉瘤的不同治疗方法的适应证和优缺点作一综述。
一、脾动脉瘤的分型
根据发病机制，脾动脉瘤可以分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。脾动脉真性动脉瘤相关因素较多，如妊娠、动静脉瘘以及动静脉畸形、门脉高压等，也可继发于脾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化等。妊娠期激素变化以及门脉系统压力增高会降低动脉结构的强度，从而导致脾动脉瘤的发生、增大甚至破裂。脾动脉假性动脉瘤多与胰腺炎、外伤等有关。
脾动脉瘤的部位常见于脾动脉远端1/3处、脾动脉分叉处及脾门附近。脾动脉瘤患者中，1/3为多发脾动脉瘤。根据形态可以分为囊状脾动脉瘤，梭状动脉瘤和多发脾动脉瘤。根据位置可分为3型：近端脾动脉瘤，瘤体位于脾动脉主干，距离脾脏>5 cm；远端脾动脉瘤，瘤体靠近脾门处；脾动脉瘤位置介于远端脾动脉瘤和近端脾动脉瘤之间者，为中间型。脾动脉瘤根据是否破裂可以分为破裂脾动脉瘤和未破裂脾动脉。不同的分型跟治疗时机、治疗方式的选择相关。
二、脾动脉瘤患者的临床表现
脾动脉瘤的临床表现各异，未破裂时症状不典型，部分患者表现为上腹部不适、腹痛等。瘤体较大时常有左肩部或左背部疼痛，压迫神经丛或刺激胃后壁造成间歇性恶心、呕吐等消化道症状，近50%的脾动脉瘤患者有中度脾肿大，脾动脉瘤破裂时表现为突发性急性腹痛，可放射至背部或肩部，并有急性失血性休克的表现，破入胆管或胃肠道可引起胆道或消化道出血，破入胰管可引起胰腺炎等症状。
研究发现，约5%的脾动脉瘤患者首发症状为脾动脉瘤破裂，破裂脾动脉瘤平均直径为3.5 cm；未破裂的脾动脉瘤平均直径为2.2 cm。脾动脉瘤破裂的典型表现是"双破裂现象"，即脾动脉瘤破裂之初，表现出严重的腹痛及血流动力学不稳定，但随即由于周围小网膜囊的压迫、填塞，可能出现一段相对平稳期，若这一阶段得不到治疗，小网膜囊破裂，大量血流入腹腔，会再次出现休克症状。
三、脾动脉瘤患者的手术适应证
脾动脉瘤诊断明确后，需根据患者症状、体征、动脉瘤大小以及患者身体情况、合并症情况等决定是否需紧急处理。对于破裂或有症状的脾动脉瘤患者需要紧急处理。瘤体进行性增大且最大瘤径>2 cm的患者、妊娠妇女以及育龄期女性脾动脉瘤患者也需要干预。伴门静脉高压或肝移植受体脾动脉瘤患者也需要限期手术。
四、脾动脉瘤的治疗方式
脾动脉瘤的治疗方式主要包括腔内治疗、开放手术及腹腔镜手术等，必要时可以进行复合手术治疗。
1.腔内治疗：
脾动脉瘤血管腔内治疗技术成功率高，并发症低，逐渐成为脾动脉瘤治疗的主要方式。最常见的是经导管脾动脉栓塞和覆膜支架置入。
随着数字减影血管造影技术和设备的改进，栓塞治疗成功率达到85%～100%。常用于栓塞的材料包括明胶海绵、弹簧圈、可留置球囊、氰基丙烯酸正丁酯胶和凝血酶等。目前动脉瘤介入栓塞术是无症状脾动脉瘤的首选方法。腔内治疗常见的并发症包括弹簧圈移位、动脉瘤破裂、肠梗阻、发热、脾梗死和脾脓肿等。此外，动脉瘤栓塞成功后仍可能会再通，可能需再次栓塞或开腹手术治疗。
随着血管介入技术的发展，在解剖条件允许的情况下，脾动脉瘤也可以行血管内覆膜支架置入术。血管内支架置入既保留了脾脏血供，又隔绝了动脉瘤。较动脉瘤栓塞而言，支架置入可以明显减少脾栓塞相关并发症，因此较单纯栓塞具有明显优势。其缺点在于，脾动脉瘤支架置入术的应用受动脉迂曲、血管直径以及病变位置制约，因此脾动脉过度迂曲、血管直径过小以及锚定长度不够的脾动脉瘤患者无法选择支架置入术。此外，若支架位置放置不佳，将存在支架置入后内漏的风险。
除单纯栓塞或支架置入以外，也有联合单纯栓塞和支架置入两种腔内技术治疗脾动脉瘤的报道。
与开放手术相比，腔内治疗具有创伤小、处置方便、术后恢复快等优势，但其长期预后尚不清楚。除栓塞和支架置入各自治疗特点导致的并发症，如栓塞导致的脾梗死、支架置入相关内漏以外，栓塞和支架置入作为介入技术，其有创性操作相关的并发症，如穿刺部位血肿、穿刺部位损伤等也时有所见。
2.开放手术：
开放手术是治疗脾动脉瘤尤其是破裂脾动脉瘤的主要手段之一。主要的手术方式包括脾动脉瘤近远端结扎、脾动脉瘤及脾脏切除、动脉瘤切除联合脾动脉重建等。术式选择主要根据脾动脉瘤的位置而定。近端脾动脉瘤可采取近远端结扎的方式。对于瘤颈扭曲的近端脾动脉瘤，也可采取脾动脉瘤切除、脾动脉断端吻合联合重建脾动脉的方式手术，并保留脾脏。远端脾动脉瘤、巨大脾动脉瘤以及局部血管钙化或狭窄的病例，则需要脾动脉瘤切除及脾脏切除术，或行脾动脉近远端结扎，伴或不伴脾动脉瘤切除，并同时行脾切除术。
另外，若脾动脉瘤与胰尾位置接近，难以分离，则还需要行部分胰腺切除术。以目前文献报道来说，开放手术较多采取切除脾动脉瘤合并脾切除，和重建脾动脉的方式。有文献显示开腹手术治疗的病死率和并发症发生率分别为1.3%和9.0%，手术治疗往往涉及脾脏、胰腺，而脾动脉瘤手术的范围取决于病变的大小以及伴随疾病(胰腺炎、肝硬化或门静脉高压)。另外感染性心内膜炎患者常继发感染性脾动脉瘤，其破裂风险高，并常伴有脾脓肿和脾梗死，故开腹手术方式最好选用脾动脉瘤切除术加脾切除术。
开放治疗疗效确切，长期结果良好；缺点是近期创伤大，恢复慢。手术相关并发症除了出血、腹腔感染、胰瘘、切口感染，还有可能出现严重的脾切除术后感染。
3.腹腔镜手术：
腹腔镜下脾动脉瘤的手术方式与开放手术类似，包括腹腔镜下脾动脉瘤切除、近端远端结扎、瘤体及脾脏或胰腺切除、瘤体切除及断端吻合等。术式选择也依瘤体位置而定。首例腹腔镜下脾动脉瘤修补术报道于1993年。近来还有单孔腹腔镜手术治疗脾动脉瘤的病例报道。
相关研究显示，脾动脉瘤开放手术和腹腔镜手术二者在手术方式上较为相似，腹腔镜中转开腹占总数的13.3%(2/15)，手术中脾切除率相当，术后脾梗死发病率基本一致，但腹腔镜手术患者病死率较低；关于术后肠内营养的恢复、引流管拔除时间以及住院时间，腹腔镜手术均优于开放手术，经50个月随访，脾动脉瘤开放手术和腹腔镜手术因相关并发症再次住院的比例一致。
虽然腹腔镜下脾动脉瘤手术的报道数量较少，但对经验丰富的术者来说，腹腔镜下手术较开放手术而言，具有切口小、并发症少、住院时间短等优点；缺点在于腔镜下血管重建较难，一旦术中瘤体破裂大出血术野影响较大。因此，随着腹腔镜手术技术的发展，以及临床医师对腹腔镜手术熟练程度的提高，对于脾动脉瘤患者的手术方式的选择上，腹腔镜手术的地位会逐渐提高，有可能成为外科手术的首选方式。
五、腔内治疗和外科手术的选择
开放手术大多采取脾动脉瘤切除合并脾切除术，其次是重建脾动脉。腹腔镜的手术方式与开放手术基本一致。腔内治疗的首选方法是动脉瘤介入栓塞术，其次是血管内覆膜支架置入术。大部位患者可通过单纯开放手术或单纯腔内治疗治愈，但也有一些腔内治疗失败转为开放手术治疗的报道。
在治疗相关并发症上，开放手术患者早期病死率要明显高于腔内治疗(5.1%比0.6%；P<0.001)，但腔内治疗介入相关并发症发生率更高，如伤口感染、栓塞后综合征等；开放手术和腔内治疗相比，长期并发症的发生率类似。另外，腔内治疗患者再干预的比例明显高于开放手术。
对于破裂的脾动脉瘤而言，大多数文献报道都选择了开放手术。但也有案例报道，对破裂的脾动脉瘤，先行球囊阻断脾动脉近端止血，再行开腹手术，夹闭动脉瘤近端，切除脾脏，即复合手术方式治疗脾动脉瘤。此外，笔者在行腹腔镜下脾动脉瘤手术时，同时采用Fogarty导管置于脾动脉近端，可以术中临时阻断动脉和术中动脉造影，提高腹腔镜手术安全性。
六、总结
随着诊疗水平提高以及诊断方式的愈发丰富，临床上接诊的无症状、未破裂的脾动脉瘤患者越来越多，很多脾动脉瘤由于其位置、瘤颈、血管扭曲等原因，可能需要联合使用几种治疗技术，如首先进行栓塞，腔内治疗不成功后即刻转为施行开腹或腹腔镜手术，或先行球囊扩张方式止血后行外科手术处理破裂脾动脉瘤。另外，对于胰腺后位脾动脉，腹腔镜下血管夹闭结合弹簧圈栓塞的方法极为适用。随着临床医院硬件条件的提高，越来越多的医院建立了复合手术室，使得腔内治疗联合外科手术的方式变为可能。
对于脾动脉瘤治疗来说，虽然腔内治疗的手段愈发多样，处理复杂病变的能力愈来愈高，但仍然具有一定局限性，同时，腹腔镜技术乃至手术机器人的应用，也使得外科手术愈发"微创"，结合腹腔镜手术、腔内治疗等多种手段的复合手术，也会成为脾动脉瘤乃至内脏动脉瘤治疗的发展方向之一。
参考文献【略】
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