来源：心希望快讯
前言
急性心力衰竭不是一个独立存在的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段，表现为心脏收缩力明显减弱、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤减、肺循环压力突然增高，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿伴组织灌注不足及心源性休克。按疾病进程，可分为急性左心衰和急性右心衰，其中急性左心衰更为常见。在发生急性左心衰前，患者多患有其他基础心血管疾病，如冠心病、高血压，在急性心力衰竭治疗时，往往容易只关注强心利尿扩血管等治疗上，而忽略患者本身的基础疾病，这使得最后在治疗方案的选择上不能最优化。本期将为您介绍急性左心衰发生时病因处理的原则，为临床一线治疗提供新的思路。
缺血性心脏病所致的急性心衰[1]
针对缺血性心脏病的病因治疗：
(1)抗血小板治疗：阿司匹林和氯吡格雷；
(2)抗凝治疗：低分子肝素或普通肝素;
(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗，应给予口服和静脉硝酸酯类药物；
(4)他汀类药物治疗；
(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰患者如血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂；
(6)对于ST段抬高急性心肌梗死有溶栓或介入治疗指征，在评价病情和治疗风险后，如在技术上能够迅速完成同时患者家属充分理解，则可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗；但此时介入治疗风险较大，必要时在应用IABP（主动脉内球囊反搏）支持下行介入治疗更安全。及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌、缩小梗死面积，有利于急性心衰的控制。对于已经出现急性肺水肿和明确的I或Ⅱ型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭；
(7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率；
(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。
高血压所致的急性心衰[2]
其临床特点是血压高(>180/120mmHg)，心衰发展迅速，CI（心脏指数）通常正常，PCWP（肺毛细血管楔压）>18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。
此种状态属高血压急症，应把握适当的降压速度。如急性心衰病情较轻，可在24～48h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25％，2-6h降至160/100～110mmHg，24-48h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等袢利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。
心瓣膜病所致的急性心衰[3]
风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室率的房颤诱发，在农村地区仍较常见。有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。
非心脏手术围术期发生的急性心衰[4]
评估患者的风险，进行危险分层：
(1)高危
不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(7d以内)、新近发生心肌梗死(7d-1个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压Ⅲ级(>180/110mmHg)；
(2)中危
缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全；
(3)低危
年龄>70岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。
高危者应推迟或取消手术；中、低危者术前应做充分的预防治疗；多个低危因素并存，手术风险也会增加。
急性重症心肌炎所致的急性心衰
急性重症心肌炎又称为爆发性心肌炎，多由病毒所致，此时早期作出明确诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。
1．积极治疗急性心衰
血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。
2．药物应用
糖皮质激素适用于有严重心律失常[主要为高度或三度房室传导阻滞(AVB)]、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。α干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。
3．非药物治疗
严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时心脏起搏器；伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置；血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。
此外，生脉注射液是以生脉散的处方组成为基础，从红参、麦冬、五味子中提取有效成分制成的中药注射剂。研究表明[5]生脉注射液能提高缺血心肌电稳定性，延长缺血心肌的存活时间。多项研究显示，生脉注射液联合其他治疗心衰药物如重组人脑利钠肽能够有效改善患者预后。此外在急性心衰患者的抢救上，联合运用生脉注射液能够有效缩短治疗抢救时程，提高抢救成功率[6]。
参考文献
1.Fuster V,Rydén LE,Cannom DS et al, ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation).J Am Coll Cardiol. 2006;48（4）:854-906.
2.Samuels LE,Holmes EC,Lee L, Nesiritide as an adjunctive therapy in adult patients with heart failure undergoing high-risk cardiac surgery.J Thorac Cardiovasc Surg.2004;128(4):627-9.
3.Labriola C,Siro-Brigiani M,Carrata F et al,Hemodynamic effects of levosimendan in patients with lowoutput heart failure after cardiac surgery.Int J Clin Pharmacol Ther.2004 Apr;42(4):204-11.
4.急性心力衰竭诊断和治疗指南专家组.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中国心血管病研究杂志.2011；38(3):195-208.
5.韩睿.生脉注射液治疗急性心肌梗死临床疗效的Meta分析.中华中医药学刊. 2016;11:2713-2717.
6.殷晓艳.生脉注射液联合重组人脑利钠肽治疗急性心力衰竭的临床研究.现代药物与临床.2018;3: 483-486.
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