麻醉术前访视要点

麻醉前患者访视的目的：全面了解并评估患者情况，制定具体麻醉方案，预测并提前预防可能出现的围术期并发症，消除患者紧张焦虑，建立良好医患关系。全面的有的放矢的麻醉前访视能最大限度的保证患者安全，提高麻醉手术质量。

术前访视是一个综合考量，要全面收集患者，手术麻醉三方面的信息，避免“只见其病，不见其人”。

一、术前访视

1、病史采集

作为初学者，一定要重视病史（现病史，既往史，手术麻醉史，治疗用药史，食物药物过敏史），要有针对性、有重点、详细询问病史。

比如高血压，需要问多少年？是否规律服药？何种药物？平素控制情况？最高？有无晕厥？关注靶器官损伤（心、脑、肾），另外还要用患者能懂的大众语言而非医学术语。

年龄：

（1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊。

（2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病。

体重/体重指数（BMI）：BMI≥28

（1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊；

（2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请五官科会诊；

（3）困难气道评估：甲颌距离、张口度、改良Mallampati分级。

2、体格检查

• 心、肺及全身体检：按内科要求，根据病史有重点的查体（贫血貌、桶状胸、杵状指、肝病面容、肝掌、肾病面容…）
• 气道评估：牙齿、张口度、鼻中隔、鼻腔、后鼻道（经鼻插管）、颈部活动度，判断插管难易度；气管移位、受压狭窄，结合病史，是否需要清醒插管？
• 椎管内麻醉：脊柱畸形？穿刺点感染？压痛？
• 专科体检：桡动脉穿刺：Allen试验

3、检查及化验分析

包括实验室检查，特殊检查和各个系统的专项检查（UCG、Holter、肺功能，血气分析、下肢B超、心梗三项、激素水平）。

二、术前评估

收集到患者术前的各种信息之后，对患者展开充分的评估，评估患者本身的状态，以及对麻醉和手术的耐受状态，还有术中术后可能出现的问题。

1、针对全身情况和麻醉耐受力的评估最常用的为ASA分级。

2、气道评估

Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，Ⅳ级插管困难

其他气道评估

• 头颈部活动度165°~90°，颈椎结核、类风湿、颈椎脱位等，做好插管困难的准备。
• 甲颏距离应 ≥ 6.5 cm，如 < 6 cm（3 指），插管困难。
• 张口度（上下门齿）应 3.5~5.5 cm，如 < 2.5 cm，插管困难。
• 牙齿：上切牙前突。
• 巨舌、咽喉肿物、面颊、甲状腺。

其中，着重区分了困难插管与困难气道（通气困难），并指出包括肥胖、鼾症、下颌前突、巨舌症、颈椎骨质增生、睡眠呼吸暂停综合征等易导致困难气道的的因素，都要预先做好充分的评估和困难气道的准备。刘晓媛老师还结合实例讲解了气道评估的具体实施。

3、其他系统的评估

呼吸系统：

• 急性呼吸道感染，非急诊手术应暂缓，推迟至治愈一周后。
• 慢性感染，术前尽可能得到控制。
• 气道高反应，应用支气管扩张药和皮质激素。
• 术前准备：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高患者耐受力。

循环系统：

• 循环系统不同疾病的关注点不同，冠心病关注不稳定性心绞痛；
• 先心病、风心病、心肌病关注心脏结构功能的改变；
• 心律失常关注快速型（心室率情况）、慢速型（阿托品实验，起搏器）；
• 高血压关注血压基础值，平素血压控制状况，有无靶器官损伤等。

肝功能：

重度肝功能不全危险极高，不宜任何择期手术，肝病急性期非急诊手术禁忌；对于择期，肝功（ALT、AST）在正常值2倍以上的，要保肝治疗，待肝功能下降后再行安排手术。

肾功能：

对慢性肾功能衰竭或急性肾疾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。

人工透析治疗的开展，慢性肾功能衰竭已不是择期手术的绝对禁忌症，但总体上耐受力较差。

• 术前应将血红细胞压积提升至30%以上为宜。
• 低血钠患者，血钠至少应纠正至130 mmol/L以上，但不宜超过150 mmol/L。
• 血钾应纠正至3.5 mmol/L。

内分泌功能：

糖尿病

• 空腹血糖应控制在8.3 mmol/L，最高不超过11.1 mmol/L，对难以控制的高血糖,，至少应降至13.3 mmol/L。
• 尿糖( - )，尿酮体( - )。
• 糖化血红蛋白反应近3个月血糖控制情况。

血液系统功能：

PT：反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。超过对照值3秒以上为异常(11～13 s)

APTT：反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况，超过对照值10 s以上为异常(32～43 s)

神经系统功能：

神经影像检查（CT或MRI）观察：病变的部位、对脑组织的侵犯程度、病变性质、颅压及脑顺应性的改变。

神经病理学的症状和体征：确定脑水肿的程度，颅内压的高低，颅神经损害程度，神经功能的缺失。

Glasgow昏迷评分法▼

三、胃肠道准备

注：

①上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断；

②清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品；

③牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。

四、术前治疗用药

持续服用至手术当日的药物：

抗高血压药 利尿药 心脏用药（如地高辛）

精神病治疗用药（如抗抑郁药和抗焦虑药） 甲状腺用药

避孕药 滴眼液 反酸用药 麻醉性镇痛药

抗癫痫药 哮喘用药 激素（口服或吸入）

COX-2抑制剂

手术当日须停用的药物：

维生素 铁剂 外用药 口服降糖药

术前需停止使用的药物：

阿司匹林——通常继续服药，整形手术和视网膜手术前7天停药。

NSAIDs——通常继续，整形手术和视网膜手术前48 h停药。

胰岛素——除带胰岛素泵者，其他情况以内分泌科医生会诊意见为准。

万艾可——术前36 h停用。

华法林——术前4天停用。

玻立维——术前7天停用，行血管手术或白内障手术除外。

中草药或其它补品——术前7天停用。

MAOIs——最好术前三周停用。

生物制剂

胰岛素剂量调整，见下表。

常见抗凝药与区域麻醉（见下表）

注意事项

实验室检查与椎管内麻醉

冠脉血运重建后择期非心脏手术时机

深静脉血栓与肺栓塞

VTE形成危险因素评估及术前处理（见下表）

来源：北京天坛医院麻醉科、新青年麻醉论坛

围术期医学论坛（zhwsyxlt）