胸痛鉴别诊断的3大要点，你都知道吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

课堂笔记——
《胸痛鉴别诊断与病例分享》

 讲师：蒲鹏

重庆医科大学附属第一医院

约20％~40％的个体一生中都有过胸痛表现，许多高致死性疾病都以其为首发症状，急性胸痛也是急诊科患者就诊的主要原因之一。胸痛多由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。那么胸痛应如何鉴别诊断？

为此，小界特意邀请来自重庆医科大学附属第一医院的蒲鹏老师制作了本期课程《胸痛鉴别诊断与病例分享》，带我们一起学习胸痛的鉴别诊断要点。

想要直接的看课的小伙伴

话不多说，扫码免费观看哦~

↓↓↓

一、胸痛的初步判定

1.胸痛部位与放射部位

2.胸痛的性质与程度

3.胸痛的持续时间

表1 胸痛的持续时间与相关疾病

 4.胸痛的伴随症状

• 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病。

• 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病。

• 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

• 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变。

• 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死。

• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。

• 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎（坐位及前倾位）、二尖瓣脱垂（平卧位）、食管裂孔疝（立位）。

• 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。

• 胸痛伴血流动力学异常：致命性胸痛，如心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层。
  
  

5.胸痛的诱发和缓解因素

表2 胸痛的诱发和缓解因素与相关疾病

二、体格检查与辅助检查

1.体格检查：有针对性地根据患者的病史特征进行重点体查。

• 生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温，及患者的一般情况和意识等。

• 颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸）。

• 胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等。

• 腹部：压痛（剑突下、胆囊区）。

• 下肢：肿胀（深静脉血栓）。
  
  

2.辅助检查：心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。

• 在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌损伤标志物和D-二聚体是必查项目。

• 怀疑主动脉夹层，应尽快完成主动脉螺旋CT。

• 反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病患者，建议冠状动脉造影检查。

三、临床分析思路与诊断原则 

1.临床分析思路 

图1 胸痛的临床分析思路

2.诊断原则

• 胸痛诊断的临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。

• 诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者并纳入快速处理通道。

• 对不明诊断的患者应常规留院观察6~8小时，严防发生离院后猝死等严重事件。
   

看到这，大家应该已经知道了，胸痛的临床诊断中要注意识别高危患者、利用冠脉造影判断冠脉病变，还不能忽视微血管病变。