《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》发布—DPN管理上升新高度

今年发表的2022版指南^[1]在2018版^[2]基础上进行了更新，其中，在慢性并发症检查方面，糖尿病周围神经病变（DPN）被单独列出，凸显了DPN管理的重要性。

一、单独列出DPN，明确其筛查与诊断标准

筛查：推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病（T2DM）患者每年至少进行一次周围神经病变筛查，包括踝反射、针刺痛觉、震动觉、10g尼龙单丝压力觉、温度觉，有条件可进行神经电生理检查。

诊断标准：①具有明确的糖尿病病史；

②在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变；

③出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5项检查（踝反射、震动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）任意1项异常；若无临床症状，则5项检查任意2项异常也可诊断；

④除外其他原因所致的神经病变，包括具有神经毒性的药物（如化疗药物）、维生素B₁₂缺乏、颈腰椎疾病（压迫、狭窄、退行性变）、脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变、遗传性神经病变和血管炎、感染（如获得性免疫缺陷综合征）及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以进行神经电生理检查。

二、基层为何需重视DPN管理？从防治现状谈起

1、患病率高，且有多种危险因素

约50%糖尿病患者最终会发生远端对称性多发性神经病变（DSPN）^[3]，且早在糖尿病前期即可发生^[4]。一项全国多中心研究发现，我国DSPN患病率高达53%^[5]。

发生发展与糖尿病病程、血糖控制状况、肥胖、胰岛素抵抗和慢性低度炎症等因素相关，病程10年以上者易出现明显的神经病变临床表现^[6-10]。

2、发病机制复杂，临床表现多样

病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所致一系列病理生理变化相关，如多元醇途径激活、氨基已糖旁路激活、蛋白激酶C活性增加、晚期糖基化终产物在神经和（或）血管聚积、代谢异常产生大量氧自由基等。

最常见早期症状为疼痛和感觉异常，50%糖尿病患者会出现疼痛^[11]，但多达50%患者可能无症状^[12]而被漏诊和延误治疗。

3、缺乏针对神经损伤的有效治疗方法

鉴于DPN发病机制复杂，目前仍缺乏针对神经损伤的有效治疗方法，故早期筛查和干预至关重要，主要包括针对病因和发病机制治疗以及对症治疗。

三、积极预防和早期干预DPN，有助于改善患者预后

1、控制血糖和改善生活方式

糖尿病神经病变的发病率和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平呈正相关^[13]。早期控制血糖意义重大。健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变发病风险，延缓危险因素发展进程。

2、针对病因和发病机制治疗

包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等以及一些中药。在针对发病机制的治疗中，醛糖还原酶抑制剂依帕司他是国内外权威指南/共识推荐的药物，在临床中得到广泛应用。

依帕司他可以有效改善神经功能（图1）、疼痛症状以及感觉异常，如上肢/下肢麻木、感觉异常/减退、痉挛，长期服用对血糖水平无显著影响。

依帕司他能够抑制患者运动神经传导速度恶化，且对不同HbA_1c水平患者均有效（图2），即使在年龄超过65岁和糖尿病病史超过10年的患者中仍有效，且未出现严重不良反应。

图1. 依帕司他明显改善DPN患者神经功能

图2. 依帕司他抑制糖尿病神经病变患者运动神经传导速度恶化，且对不同HbA_1c水平患者均有效

依帕司他对于DPN患者的微血管并发症亦有一定的影响。DR/DKD随糖尿病神经病变严重程度增加而进展，而依帕司他能够抑制其进展。这一效应可能间接源自其预防糖尿病神经病变进展作用以及对醛糖还原酶的抑制作用^[18]。

图3. 多元logistic回归分析依帕司他疗效及患者背景对DR/DKD进展的影响

3、疼痛管理

糖尿病痛性神经病变患者还需进行疼痛管理，以药物治疗为主，包括抗惊厥药、5-羟色胺‐去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、阿片类药物、局部应用辣椒素；非药物治疗包括针灸及电刺激治疗^[14]。

四、结语

依帕司他能够抑制多元醇通路异常、改善代谢紊乱，有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度。

单药长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变症状，并延缓疾病进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者^[19]；联合α‐硫辛酸（600 mg/d）或甲钴胺治疗糖尿病神经病变，均优于单药治疗^[20]。

依帕司他还可改善糖尿病心脏自主神经病变^[21]、糖尿病胃轻瘫^[22]、糖尿病勃起功能障碍^[23]和瞳孔光反射减退^[24]。

推荐用法：成人剂量每次50 mg，每日3次，于餐前口服，疗程至少3个月。长期应用耐受性较好，不良反应较少，安全性高，可为DPN患者带来明显获益。

参考文献

（上下滑动可查看）

1. 国家基层糖尿病防治管理指南(2022). 中华内科杂志. 2022; 61(3): 249-262.

2. 国家基层糖尿病防治管理指南(2018). 中华内科杂志. 2018; 57(12): 885-893.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）