从GOLD 2024更新看慢阻肺诊治策略进展|指南解读
*仅供医学专业人士阅读参考
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慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，发病率居高不下，疾病负担重。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）于2023年11月13日发布了2024 版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略报告（GOLD 2024）。
作为全球慢阻肺诊疗领域年度更新的重要指导性文件，本次更新都有那些主要内容和亮点呢？医学界呼吸频道对 GOLD 2024更新亮点进行汇总、梳理重要内容。
慢阻肺是一种异质性肺部疾病，其特征是气道病变（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），且引起持续进行性加重的气流受限。GOLD 2023提出了新术语保留比率的肺功能减损（preserved ratio impaired spirometry，PRISm），即一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7）但肺功能受损（吸入支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值）。GOLD 2024指出，PRISm并非一种稳定的表型，经过随访可以恢复正常，也可以发生阻塞性通气功能障碍。据报道，有大概20%～30%的PRISm患者会转变为阻塞性通气功能障碍。基于人群的研究显示，PRISm患病率为7.1%～11.0%。婴幼儿时期肺脏尚未发育完全，青春期时期肺功能达到巅峰，约20-25岁（女性更早）（图1）。随后是相对较短的平台期，而后是由于肺生理性衰老导致的轻度肺功能下降阶段。这构成了图1中正常肺功能轨迹。这种正常肺功能轨迹可由于妊娠期、出生期、儿童期和青春期发生的影响肺生长的病程，和（或）缩短平台期和（或）加速衰老期的病程发生改变。肺过度充气指肺内气体容积大于自然呼气末时参考范围上限，其可导致慢阻肺患者发生呼吸困难、运动耐量受损、住院次数增加、呼吸衰竭和死亡率增加。研究显示，支气管舒张剂、补充氧气、补充氦-氧混合气、肺康复、缩唇呼吸、吸气肌训练、在引起严重肺过度充气的肺气肿情况下的肺减容术、支气管镜肺减容术均可有效治疗肺过度充气。GOLD 2024指出，如果吸入支气管舒张剂前肺功能检查显示有慢阻肺临床表现（呼吸困难、咳嗽、咳痰等）的患者不存在气道阻塞，则其无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非临床上高度怀疑其存在慢阻肺；反之，则应采用吸入支气管舒张剂后的肺功能检查指标来诊断慢阻肺。对于有慢阻肺临床表现，但吸入支气管舒张剂前肺功能检查未显示存在气道阻塞的患者，吸入支气管舒张剂后由于FVC的增加，其FEV1/FVC会小于0.7，此时需要进一步调查患者的病因，并要求其间隔一段时间后再次进行肺功能检查。研究发现，若患者吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC＜0.7，而吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7，那么其未来发展为慢阻肺的风险增加，应密切随访。GOLD 2024呼吁对肺癌高危人群进行胸部影像学检查以筛查慢阻肺。肺癌和慢阻肺有共同的危险因素，且慢阻肺还是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要共病。USPSTF推荐肺癌高危人群〔年龄50～80岁且有吸烟史（吸烟量≥20包/年）〕每年进行1次胸部CT检查以便早期确诊肺癌。GOLD 2024指出，除吸烟外，其他因素（如生长发育异常、遗传、环境暴露、儿童时期感染各种病源微生物等）也会增加慢阻肺的发生风险，而针对存在上述危险因素的非肺癌人群，可进行胸部影像学检查来评估其呼吸道情况。慢阻肺患者的平均EOS计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及T2型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可以用于预测吸入性糖皮质激素（ICS）对未来急性加重事件的预防效果，因此，GOLD 2024建议将血EOS计数作为慢阻肺患者是否使用ICS的参考指标之一。肺实质纤维化或炎症在吸烟者和非吸烟者的胸部CT检查中均常见，如果在非间质性肺疾病（ILD）患者中偶然发现该情况时，被称为ILA。与不符合疑似ILD诊断标准的ILA患者相比，符合疑似ILD诊断标准的ILA患者呼吸道症状更明显且死亡率更高。此外，纤维性ILA更有可能进展为慢阻肺。戒烟是所有持续吸烟的慢阻肺患者的关键干预措施。向医师咨询和药物治疗相结合是慢阻肺患者最有效的戒烟治疗方法。对于患有慢阻肺的吸烟者来说，戒烟可能比没有慢阻肺的吸烟者更具有挑战性，因为其对尼古丁的依赖性更大，自我效能感更低，自尊心更低。建议在没有禁忌证的情况下应开具其中至少一种药物的处方。对于所有吸烟者，慢阻肺患者的戒烟治疗应根据个人需求和烟草依赖程度进行调整。有证据表明，咨询和药物治疗相结合是慢阻肺患者最有效的戒烟治疗方法。戒烟过程的复杂性在很大程度上取决于尼古丁成瘾性。因此，应对所有患者进行尼古丁依赖性评估。尼古丁高度依赖的一些指标包括：起床后30 min内吸烟、夜间吸烟、吸烟≥20支/d、Fagerström量表评分为7～10分或重度吸烟指数评分为5～6分。除了个人戒烟方法外，立法禁烟在提高戒烟率和减少二手烟暴露方面也很有效。- 新冠疫苗：新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗；
- 流感疫苗和肺炎球菌疫苗：接种流感疫苗可以降低慢阻肺患者严重疾病发生率和死亡率。肺炎球菌结合疫苗（PCV）和肺炎球菌多糖疫苗（PPSV）获批用于≥65岁的成人。虽然关于PCV和PPSV对慢阻肺患者影响的具体数据有限，但目前的研究表明，接种肺炎球菌疫苗可降低AECOPD风险。
- 呼吸道合胞病毒疫苗：建议60岁及以上的稳定期慢阻肺患者接种新型呼吸道合胞病毒双价融合前F蛋白疫苗和融合前F蛋白疫苗。
- 百白破疫苗：美国疾病控制与预防中心建议慢阻肺患者青春期未接种Tdap苗（dTaP/dTPa）应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生。
- 带状疱疹疫苗：建议50岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。
- 吸入装置：如果患者目前正在接受吸入疗法，并且能够正确使用当前的装置，则最好继续应用同一装置。吸入装置的选择取决于药物的可及性、装置的特点、患者的能力和偏好，以及照顾患者的卫生保健专业人员对装置及其正确用法的知识。医疗专业人员必须提供适当的教育，包括身体训练、视频或基于视频的适当技术演示，以及患者掌握该技术的现场验证。定期（理想情况下是每次访视）检查患者是否继续正确使用设备至关重要。临床缺乏安慰剂装置往往是向患者提供高质量吸入器技术指导的一个限制和障碍。鼓励患者携带自己的装置到诊所作为一种有效的替代方案。
- 吸入方式：吸气流量、气流加速度和吸入量是患者成功将药物颗粒从手持设备吸入下呼吸道的重要因素。定量吸入器（MDIs）和软雾吸入器（SMIs）需要缓慢而深的吸气，而干粉吸入器（DPIs）则需要用力吸气。
与GOLD 2023一致，GOLD 2024定义下慢阻肺病急性加重是指14天内、以呼吸困难和（或）咳嗽和咳痰增加为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与感染、污染或其他气道损伤因素引起的局部和全身炎症增加有关。图4 慢阻肺急性加重的诊断及评估慢阻肺常合并其他疾病，显著影响患者预后。通常合并症的存在不应改变慢阻肺病的治疗方案，且合并症应按照常规标准进行治疗。慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状，如发热和/或任何其他可能与新型冠状病毒相关的症状，即使这些症状较轻，也应该检查是否感染了COVID-19。图7 COVID-19大流行期间慢阻肺稳定期管理要点最后，曾慧卉教授总结到，GOLD 2024维持了GOLD 2023的基本框架，在慢阻肺定义、评估、初始治疗和随访期管理等方面无较大改变，主要更新内容为：（1）在慢阻肺定义及概述部分，扩展了一秒率正常的肺功能减退（PRISm）的概念，补充了慢阻肺肺过度充气的病生理机制，完善了生命进程中的FEV1轨迹；（2）在慢阻肺诊断与评估部分，强调目标人群的慢阻肺筛查，尤其与利用肺癌早筛进行慢阻肺筛查，强调了吸入支气管舒张剂前的肺功能检查，在初始评估部分增加了血嗜酸性粒细胞计数的评估，增加了慢阻肺患者肺间质异常的内容；（3）在慢阻肺的预防和管理部分，修订了戒烟部分，对疫苗建议进行了更新，强调吸入治疗的规范管理。参考文献：
[1]GlobalStrategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.
曾慧卉
- 中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科副主任医师，硕士生导师；
- 中国康复医学会呼吸康复专业委员会基层呼吸康复专业学组委员；
- 第一届（2021年）“中青年呼吸学者精英榜” 获评“中青年呼吸精英（临床创新）”；
- 第八届 ISRD&ATS联合论坛“青年医师交流奖”，第十七届亚太呼吸协会 “Hong Kong Lung Foundation Travel Grant”，美国胸科协会“ATS-China Development Award”；
- 主持国家自然科学基金一项、湖南省自然科学基金两项；
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