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黄褐斑是一种以面部出现或浅或深的褐色斑为特征的色素性皮肤病，无自觉症状，好发于女性、中青年。皮损为黄褐色或深褐色斑片，常对称分布于面颧部、颊部，呈蝴蝶形，或累及前额、鼻、口周和颏部，呈不规则形。夏季紫外线照晒后颜色加深，冬季减轻。该病病因尚未完全明确，一般认为，与内分泌改变、某些药物、慢性疾病及外界刺激有关。中医称该病为“肝斑”、“黧黑斑”，认为是全身性疾病的一种局部反应，与阴阳、气血、脏腑、经络的失调有关。余土根老师从事皮肤科临床工作30多年，是浙江省省级名中医，在中西医结合治疗皮肤病方面积累了丰富的经验，尤其治疗黄褐斑，疗效显着。现余土根治疗黄褐斑临床经验总结如下。
1 病因病机
黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏关系密切，气血不能上荣于面为主要病机。情志不畅导致肝郁气滞，气郁化热，熏蒸于面，灼伤阴血。《医宗金鉴？？外科心法要诀》载：“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上。”《外科正宗》指出“水亏不能荣华于上，水亏火旺”，水在体内的升清降浊靠肾阳温煦、蒸化和推动，肾主水，黑色主肾病，冲任失调，肝肾不足，则水火不济，肾水上泛或虚火上炎皆可导致颜面黧黑；慢性疾病，营卫失和，气血运行不畅，气滞血瘀，面失所养而发为色斑；饮食不节，忧思过度，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，熏蒸颜面而致病。《诸病源候论》曰：“五脏六腑十二经血，皆上于面。夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不合，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皮干。”
2 辨证论治
余老师认为，辨证首先要辨清虚实。虚者有肝肾不足，脾虚湿盛，以补肝肾、健脾胃为主；实者表现为肝郁气滞，气滞血瘀，治则疏肝理气、活血化瘀。无论虚实，归根到底是由于气血不合，不能上荣于面而发病。
2.1 肝郁型
症见斑色深褐，或略带青蓝，弥漫分布。伴有烦躁不安，心情抑郁，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调，少寐或多梦，口苦咽干；舌红，苔薄，脉弦细。治宜疏肝理气，活血消斑。方用逍遥散加减。组方：柴胡、香附、白术、茯苓、郁金、当归、白芍、丹皮、丹参、川芎。方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁；白芍养血敛阴；当归养血和血；白术、茯苓、甘草健脾益气，使营血生化有源；诸药合用达到调肝养血之功。伴口苦咽干、大便秘结者，加栀子、制大黄；月经不调者，加益母草、八月札；斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、红花。余老师指出，对于该证型患者，应嘱咐平时保持心情舒畅。
2.2 肝肾不足型
症见斑色褐黑，面色晦暗。伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热；舌红少苔，脉细或兼数。治宜补益肝肾，滋阴降火。方用六味地黄丸加减。组方：熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、女贞子、菟丝子、白芍、白术。方中熟地滋阴补肾，填精益髓；女贞子、菟丝子、山萸肉补养肝肾；山药补益脾阴；泽泻利湿泻浊；丹皮泻相火制萸肉之温涩，茯苓淡渗脾湿助山药健运；白术健脾补气，白芍养肝柔肝敛阴，两药合用使气血得以和。阴虚火旺明显者，加知母、黄柏；失眠多梦者加生龙牡、珍珠母；褐斑日久色深者，加丹参、白僵蚕；腰酸者加制黄精、仙茅；五心烦热者加丹皮。
2.3 脾虚型
症见斑色灰褐，状如尘土附着，颧唇部为主。伴有疲乏无力，纳呆困倦，时有腹胀，月经色淡，白带量多，纳谷不香；舌淡胖边有齿痕，脉濡或细，苔白或腻。治宜健脾益气，祛湿消斑。方用参苓白术散加减。组方：党参、茯苓、白术、扁豆、山药、米仁、砂仁、桔梗、甘草。方中党参、茯苓、白术益气健脾渗湿为君；山药、莲子肉助君药健脾益气；扁豆、米仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药；砂仁醒脾和胃、行气化湿、桔梗宣肺利气、通调水道，又能载药上行，培土生金，甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。伴月经量少色淡者，加当归、益母草。腹胀者加木香、陈皮、川朴；体胖痰湿较重者加泽泻、半夏、陈皮。余老师强调脾虚者尤应注意饮食，少食生冷以及难消化的食物，以免碍脾胃之运行。
2.4 血瘀型
症见斑色灰褐或黑褐。伴有慢性肝病，或月经色暗有血块，或痛经；舌暗红有瘀斑，脉涩。方用桃红四物汤加减。组方：桃仁、红花、赤芍、熟地、川芎、当归。方中熟地滋养阴血，当归和血调经，佐以养血柔肝和营的白芍，又有川芎活血行气，四药共奏养血和血之功，加上桃仁、红花活血化瘀，全方活血又养血。胸胁胀痛加柴胡、郁金；痛经者加香附、川楝子、元胡；病程长者加白僵蚕、白芷；有子宫肌瘤或卵巢囊肿者加土茯苓、莪术、三棱。
3 用药经验
3.1 结合古代医家经验和现代药理研究
余老师在方中常使用珍珠母、白茯苓、白僵蚕、白芷。其中珍珠母主要成分为碳酸钙，另含碳酸镁、磷酸钙、角蛋白和多种元素等。角蛋白中含甘氨酸、丙氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、丝氨酸、缬氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸等20余种氨基酸；珍珠母所含微量元素与珍珠基本相同，美容效果与珍珠类似。珍珠母能平肝潜阳，镇心安神，尤其适用于肝气郁滞、肝阳上亢者。白茯苓、白僵蚕、白菊花、白芷均为白色药物，白色药物治疗黄褐斑始于孙思邈，《医宗金鉴》中玉容散治疗面部黧黑斑使用的也都是白色药物，被后世所采用。药理研究，茯苓含有茯苓多糖、茯苓酸、脂肪酸、蛋白酶及微量元素，可使酪氨酸酶活性降低，泽面祛斑。白僵蚕含有氨基酸和活性丝光素，有营养皮肤和美容作用。僵蚕所含蛋白质有刺激上皮脂腺，调节性激素分泌的作用，因而对女性性激素分泌失调引起的黄褐斑有一定疗效。同时僵蚕含维生素E 9.89%，能清除自由基，抗脂质氧化，其所含的活性丝光素能促使皮肤细胞新生，改善皮肤微循环，增白防晒，消除色素沉着，保持皮肤弹性。白僵蚕解痉祛风散结，可祛面部游风斑疵。白芷有活血之功，芳香走散之效。白芷活性提取物有一定的抗氧化和清除自由基作用，从而抑制黑色素生成。
3.2 中西医结合治疗
余老师认为，中西药联合治疗可以提高疗效。中药治疗过程中，常给予5%氯化钠注射液250ml+泰特（通用名：还原型谷胱甘肽）0.6g+维生素C 2.0g，静脉滴注，1天1次。维生素E 100mg，1天1次，口服；胱氨酸100mg，1天3次，口服。还原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脱氢酶的辅酶，是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸三种氨基酸组成的三肽化合物，它能抑制酪氨酸酶的活性，从而防止黑色素生成并减少其氧化，防止皮肤色素沉着。维生素C是一种强氧化剂，能使颜色较深的氧化型色素还原为色浅的还原型色素，从而抑制黑色素的形成，与还原型谷胱甘肽起协同作用，增强药物疗效。维生素E可加速血液循环，增强皮肤弹性。胱氨酸促进细胞氧化还原功能，抑制酪氨酸酶活性，从而抑制黑色素形成。余老师指出服用胱氨酸片患者应多喝水，以防止肾结石，已有肾结石者，忌用此药。
3.3 辨部位用药
对于黄褐斑较局限者，余老师认为额头属肺，两颊属肝，下颌、眼眶周围属肾，鼻鞍或口周属脾，上唇黧黑如须者大多属于瘀积胞宫之证，询问病史，患者往往有流产或服用避孕药史。凡额部独见黄褐斑者，加白芷、白及；凡两颊独见者加柴胡、白蒺藜疏肝祛风；凡下颌部或眼眶周围独见者加补骨脂、仙茅；鼻鞍部或口周独见者加苍白术、枳壳运脾畅中。凡上唇黄褐斑如须者，加当归、川芎养血活血使胞宫之气血畅。
3.4 据色泽、形态辨证
余老师认为，从皮疹的颜色和形态分布上也可以辨证分型。以浅褐色至深褐色为主，大小不等，边界清楚，边缘不整，状如地图或蝴蝶者，多属肝脾不和；若以灰褐色斑块为主，形如蝴蝶，境界清楚，其色自边缘向中心逐渐加深，多属脾虚；若以黄褐色斑片为主，形状不规则，边界鲜明，则多属肾虚。若斑块略显蓝色，说明病程较长，色素位置较深。
3.5 注意调护
除服药治疗外，余老师认为黄褐斑的调护也很重要。患者应保持心情舒畅和乐观情绪，避免忧思恼怒；注意劳逸结合，睡眠充足，避免劳损；避免日光暴晒，慎用含香料和药物性化妆品，忌用刺激性药物及激素类药物；多食含维生素C的蔬菜、水果，避免辛辣、烟酒。由于夏季紫外线强度较高，患者难免会因各种原因遭受日晒，余老师认为，在秋季紫外线逐渐减弱时进行治疗，能达到最好效果，且不易复发。
方药 当归10克，川芎10克，赤芍10克，生熟地各15克，白芷10克，女贞子15克，紫草10克。
用法 每天1剂，煎2遍和匀，早晚分服。连服1～2个月。
主治 妇女面部黄褐斑，见淡褐色或淡黑色斑疹，形状不规则，或呈蝶翼状，对称分布于颧、额、鼻等颜面皮肤，或兼月经失调，眼干目花，腰膝酸软，脉细无力。
说明 本方能养血活血，祛风消斑。方中当归、川芎、赤芍养血活血；生熟地、女贞子滋养肝肾；白芷、紫草祛风凉血消斑。
如月经量少或过期不行，少腹胀痛者加制香附10克，红花10克，以理气活血。本方需坚持服用，方能奏效。（颜方）
黄褐斑是色素代谢障碍性损坏性皮肤病，多对称分布在面颊两侧，呈浅褐色至深褐色不规则形状的色素沉着斑，有的形似蝴蝶，故称蝴蝶斑。中医学称其为面尘，黛黑斑，好发于中青年女性。笔者自拟下方治疗该病取效良好。
方药组成：当归、茯苓、栀子、白术、丹皮、益母草各12克，赤白芍、熟地、川芎各9克，浙贝母、葛根、白芷各15克。水煎服，日1剂。情志抑郁，肝郁化火加生地、柴胡、香附、黄芩、栀子；脾虚湿盛加薏苡仁、泽泻、扁豆、白蔻仁；肾阴亏虚加山萸肉、知母、女贞子、旱莲草、黄精；瘀血内阻加桃仁、红花；大便秘结，饮食少进，加火麻仁、郁杏仁 、决明子、玄参。（自拟方治黄褐斑 吴沛田）
患者，李某，男，36岁，湖北十堰人，长途汽车司机。
主诉：两颧皮肤发暗2年，加重3月。
病史：患者两年来两颧皮肤发暗，形成斑块，曾在当地中医院服中药一月，最近三月，熬夜后皮肤颜色加重，请来就诊。就诊时面色灰暗，两颧黄黑色，伴心悸、腰酸，性欲减退。舌质淡，苔薄白，舌根苔白厚；脉象：左寸细弱，左右尺部沉细。
诊断：黄褐斑（肾斑）
病机分析：男性长斑少见，此例患者从事长途货运多年，生活长期不规律，有时同完房后连夜开车赶路，肾精亏耗太过；“肾主封藏”，肾亏至极，封藏失司，寒水上泛；若心火亢盛，可以温化寒水，自然无碍；若心火不足，寒水上泛，则易出现心悸，面色反黑，有时一夜之间可又黄转黑。如不及时治疗，可转为虚劳。
治法：补肾填精，温经化斑。
处方：附子30肉桂10（后）菟丝子30大芸20巴戟天15人参15熟地20枣皮15淮山药20枸杞子20丹参25桂枝20石菖蒲15辽五味10生牡蛎20炙甘草10】
七剂，水煎服，日一剂
一周后复诊：面色稍有光泽，斑中有岛状色素脱落，腰已不酸，心悸未再发。上方加减服用一月后面色恢复正常。嘱洁身自好，少开长途夜车。男性长斑，临床少见，从医这些年，看过两例，均从肾、心着手，效果不错。
按：凡面部长斑，均得从心为主着手治疗；有从心、肝、肾着手治疗“肝斑”；有从心、脾、肺着手治疗“虚斑”；有从心、肾着手治疗“肾斑”等。
患者肖某，女，43岁。两颧皮肤发暗1年，加重1月。患者一年来两颧皮肤发暗，形成斑块，使用多种祛斑产品无效，最近一月，生意操劳，皮肤颜色加重，请来就诊。就诊时面色恍白，两颧暗黄色，嘴唇颜色偏白，月经量少，每次三天。舌质淡，齿痕舌，苔薄白，舌尖有瘀点；脉象：左右寸口细弱，左关郁涩。血压95/60mmhg。
诊断：黄褐斑（气血亏虚）
病机分析：“心主血脉，其华在面”，心血不足，鼓动无力，血行缓慢，面部皮肤得不到滋养，代谢产物无法清除，自然出现皮肤色素沉着。面部出现斑块，心情受到抑郁，进一步加重病情。
治法：益气养血，活血化瘀，舒肝解郁。
处方：人参25黄芪20当归15丹参20菖蒲15远志10桂枝15柴胡12白芍30赤芍30鸡血藤25玫瑰花15香附子15郁金15制首乌20炙甘草15。五剂，水煎服，日一剂。
同时用西洋参50克煎水100ML，每早洗脸后，用手搓面部100下，皮肤发热发烫为度，搓完后，用西洋参水控于皮肤上。
一周后复诊：面色有光泽，斑已变浅，守方十剂，前后大约20天，患者面如桃花。
黄褐斑，中医称为“黧黑斑”，“面尘”，因其对称分布，状如蝴蝶，又形象地被称之为“蝴蝶斑”。西医认为本病与内分泌有关。妇女妊娠期较多见，也常见于绝经期及妇科疾病患者。中医认为，本病多由肾阴不足，肾水不能上承，或肝气郁结，郁久化热，灼伤阴血，或劳伤脾土，气血双亏，使颜面气血失和所致。笔者几年来共收治黄褐斑患者290多例，分为三种证型予以论治，均获满意疗效。
肝郁气滞型：患者以妇女为主，同时伴有肝病、不孕和月经不调病史。证见性情急躁，胸胁胀痛，经潮乳胀。舌质暗红，苔少，脉弦。
处方：生地黄15克，炒白芍12克，茯苓、当归、川楝子、青皮、陈皮、柴胡各10克，白术9克，红花、凌霄花各6克。
劳伤脾土型：面色苍白或萎黄少华，前额和口鼻四周色泽灰暗，呈淡褐色，伴有心慌、气短，神疲纳少，脘腹胀痛，带下清稀。色质淡红微胖，苔薄微腻，脉濡。
处方：淮山药、冬瓜皮各10克，炙黄芪15克，党参、当归、茯苓、白术各12克，红花、凌霄花、砂仁、白附子、升麻、甘草各6克。
肾阳不足型：病程长，面色晦暗，如蒙沙尘，伴头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，男子遗精，女子不孕。舌红少苔，脉象细数。
处方：牡丹皮、熟地黄、茯苓、淮山药、菟丝子各15克，泽泻、山茱萸、白芍各10克，红花、凌霄花各6克。遗精盗汗者，加金樱子、芡实各10克。
以上三则处方均为内服，每日一剂，水煎3 次合并药液，分早、中、晚服用。患者夏季尽量避免日晒，保持心情舒畅，多食维生素C含量高的食物，如大枣、柑橘、西红柿等。
黄褐斑多由七情内伤，脏腑功能失调引起，既有气滞血於实证，又有气血亏虚，肝肾不足之虚证，通过辨证施治，达到治疗目的。
1.病因病机
黄褐斑的病因病机主要由七情内伤，脏腑功能失调引起，主要涉及肝、脾、肾三脏，肝主疏泄喜条达，肝郁气滞，气滞血淤，气血运行不畅，肝经郁热化火，与体内湿邪熏蒸于面而成；脾主运化，脾虚不能健运，气血生化无源，日久必致气血两虚，肌肤不能濡养而成，肾主水，肾水不足不能制火，湿热内蕴，郁结不散而成。三脏功能相互影响，血虚必致血淤，肝经郁热化火，灼伤阴津，日久必致肝肾阴虚，既有气滞血淤实证，又有肝肾不足、气血亏虚之虚证。
2.辨证论治
2.1肝郁气滞，肝经郁热表现为颜面晦暗及浅褐色斑片，一般见于初起阶段，症见性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦咽干，经期乳房胀痛，月经延迟，舌红苔薄黄，脉弦。治以疏肝理气兼清郁热，方选丹栀逍遥散加味：丹皮15g，炒栀子15g，益母草30g，当归15g，柴胡15g，茯苓30g，杭芍30g，炒白术15g。大便干结者加制大黄15g，乳房胀痛者加川楝子15g。
2.2气滞血淤表现为面部色斑颜色较深，长斑日久，症见少腹疼痛，胸胁刺痛，月经延后，量少色黑或有血块，舌质红，舌边可见瘀点瘀斑，苔薄脉细涩。治以活血化瘀，理气消斑，方选补阳还五汤加味：生黄芪30g，桃仁15g，红花10g，赤芍30g，川芎30g，三棱15g，莪术15g，当归15g。腰膝酸软加上女贞子30g、旱莲草30g，痰多者加杏仁15g、冬瓜仁30g。
2.3肝肾阴虚表现为颜面黧黑，每逢经期色斑加深，日久不退，症见口苦咽干，头晕耳鸣，心悸不宁，手足心热，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细；治以补益肝肾，滋阴清热。方选六味地黄汤加味：茯苓30g，泽泻30g，枣皮15g，淮山15g，丹皮15g，生地30g，枸杞15g，女贞子30g，旱莲草30g，百合30g，玉竹30g。月经不调加益母草30g。
2.4气血亏虚表现为面色晦暗无华，色斑勿浅勿深，症见少气无力，心悸失眠，月经量少，色淡，舌淡红苔薄白，脉濡细，方选归脾汤加味：炙黄芪30g，当归20g，太子参30g，炒白术20g，灸甘草10g，元肉20g，枣仁15g，木香10g，阿胶20g，熟地30g。
3.病例介绍
患者，女，30岁，面颊及额部长斑2年余，伴情绪急躁易怒，胸胁胀痛，经期乳房胀疼痛，月经延迟，量少色黑，舌红苔薄，脉弦细，证属肝郁气滞，气滞血淤，方选逍遥散加味：柴胡15g，当归15g，茯苓30g，炒白术15g，杭芍30g，薄荷10g，益母草30g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，川芎15g，服上方10剂后，颜面色斑明显变淡，胸胁胀满消失，月经按时而行，量增多，色黯红，伴腰膝酸软，脉搏弦细，瘀血尚未全去而伴肝肾不足，继服上方去薄荷、炒白术，加女贞子30g，玉竹30g，连服10剂后颜面色斑大部分消退，经服六味地黄丸早晚各1丸，连服3月后色斑完全消退。
4.体会
黄褐斑中医属“面尘”、“黎黑斑”范畴，随着社会的发展，化妆品的日益增多及不规范使用，大气环境的污染，黄褐斑发病率逐年上升，祛斑化妆品铅、汞、激素严重超标，使用此类化妆品无异“饮鸠止渴”，中医治疗黄褐斑渊远流长，通过辨证论治，调节脏腑功能失调，是治疗黄褐斑的有效方法之一。
作者：施红伟
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