文|梁大夫
编辑|虎杖
治疗冠心病介入术后心绞痛效果冠心病以冠状动脉血管粥样硬化引起的血管狭窄或血管形成斑块为病理基础。
因血管痉挛、畸形、栓塞等导致心肌对氧气需求量增加时引起缺血，是导致心血管患者死亡的重要原因。目前我国冠心病临床发病率逐年持续上升，以中老年人群体为主。
经皮冠状动脉介入治疗是临床治疗冠心病的有效手段之一，可经血管导管技术疏通狭窄及闭塞的冠状动脉管腔，重建患者血运，改善冠心病患者心肌血流灌注。
但介入术后仍存在冠状动脉痉挛导致心脏血液供需失衡、心肌缺血引发心绞痛，主要变现为胸部疼痛、紧缩感、胸闷，严重影响远期疗效，危及患者生命安全。
中医学理论认为冠心病和心绞痛的发生及发展与“瘀”“毒”密切相关，在“瘀毒”理论指导下冠心病患者中医对证治疗疗效更为确切。研究表明中医药在缓解心绞痛上具有临床优势。
现基于“瘀毒”理论综述加味升陷汤在冠心病患者经皮冠状动脉介入术后并发心绞痛的作用机制及临床应用。
冠心病和心绞痛在中医典籍中并无记载，根据临床表现可将其归为中医学中“胸痹”“心痹”“心痛”“真心痛”等范畴，为本虚标实之病，治疗原则秉持“急则治其标，缓则治其本”。
病机为大气下陷、心阳不振，以阳气虚衰为本，气滞血瘀为标，涉及肝、脾、肾等脏器。
“胸痹”出自《灵枢·本藏》，《灵枢》记载：“邪在心，则病心痛。”提出邪侵犯于心，气血失和，引起心功能失常、心痛。
《金匮要略》胸痹心痛短气病篇记载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”
指出胸痹是因胸阳不振、阴邪上乘阳位，阴邪阻滞、胸背之气痹而不通所致。在中医中发病多因中老年人肺腑功能衰退，损伤脾胃或七情内伤所致气滞血瘀或气虚血瘀。
治疗宜通过以通为补、通补结合，其中通法包括活血化瘀通脉、宣痹通脉、温振心阳等，以升提大气为补。
现代医学中冠心病总称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并提出发病机制有炎症反应、血小板聚集血栓形成、脂质浸润、血管内皮损伤等。
目前认为炎症反应在粥样硬化斑块发生、发展、破裂中具有至关重要的作用，参与了血管内皮损伤、斑块形成过程，是不稳定斑块破裂的始动因素。
林子祥等学者研究结果显示，冠心病组患者C反应蛋白、膜联蛋白A2水平高于非冠心病组，提示冠心病患者炎性因子及趋化因子水平升高。
血栓的形成主要由于血小板聚集，从而导致冠状动脉管腔狭窄、闭塞。
脂质代谢障碍导致脂质浸润是动脉粥样硬化的病变基础，侵袭内膜致内皮损伤，激活内、外源性凝血系统，纤维组织增生、钙质城沉着。
形成血栓，导致血管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞。上述发病机制可导致冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧从而诱发心绞痛。
而经皮冠状动脉介入术后心绞痛的发生可能与心脏新发血管狭窄有关。
瘀毒理论由血瘀致病理论及毒邪致病理论发展而来，瘀久化毒，因毒致变。
《急就篇》中记载：“瘀积血之病也”，血瘀致病理论源于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”
提示血脉瘀阻是心痹的病机，久病多瘀，脏气闭阻、郁而化热，常有形。《古书医言》记载：“邪气者，毒也。”《素问》记载：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”
《金匮要略心典》记载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”均提示邪盛化毒。
“毒”可分为外邪毒与内邪毒，其中外邪毒因六淫之邪蕴聚演化或感染疫疠，起病急骤，而内邪毒是导致冠心病术后发生心绞痛的主要原因。
内毒多为瘀血久凝所致，指病理蕴结日久而成，常无形，致病暴烈、胶固难解。
《血证论》记载：“火结则为结胸、为痞、为火痛，火不宣发则为胸痹。”指出胸痹的发生与毒相关，因火结不宣、灼伤心血、闭阻于心所致。
中医“瘀”“毒”理论与现代医学中冠心病介入术后心绞痛的血管再狭窄及支架血栓形成引起心肌供血不足致病原理相似，血液运行不畅，淤血凝滞，经脉及器官呈凝滞状态。
介入手术是机械性外源有创治疗，可看做中医“破血”作用，虽改善局部血流闭塞，但对局部脉道正常结构部存在损伤。
破血留瘀，而机体心脉有损伤必伤正气，胸痹本以血瘀为主、正虚为要，介入治疗致使正气受损、气血运行障碍、心脉不通、不通则痛。因此介入术后心绞痛的瘀毒属于“内毒”范畴。
冠心病介入术后心绞痛正虚的主要表现在气阳两虚，引起心气不足、心阳不振，介入治疗耗气伤血加重冠心病患者正虚。
故经皮冠状动脉介入术后引发的心绞痛多以气虚血瘀、气滞血瘀或阳虚瘀阻为临床表现。
而气阳两虚可逐步发展为气虚不能行血、气不化津、阳虚寒凝、痰瘀阻滞气行等，影响心脉正常运行而发病，“瘀”“毒”互为因果、相互化生，毒邪侵心导致津液气血失和。
脏腑功能失调引发绞痛，即“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。
《黄帝内经》是最早记录“毒”的中医古籍，其中有记载“热毒”“寒毒”“湿毒”等，毒即可作为致病因素，亦可作为病理产物，毒邪常与火、热、瘀、痰相伴。
与火热相结灼伤血液、壅滞气血、血凝致瘀，瘀毒内生，瘀滞于心影响心脉正常运行终致脉络损伤，毒损脉络、损伤血脉促进胸痹心痛的形成。
而内生毒邪在中医中提示病情危重，《辨证录·心痛门六则》记载：“人有心痛之极，苦不欲生，彻夜呼号，涕泗滂沱者，人以为火邪作祟也。然致此火邪之犯心者，何故乎？盖因肝气之郁而不舒，木遂生火以犯心矣。”
痰瘀胶结，内不得散外不得泄，邪气蕴结、壅阻表现出“厚”的特征，日久蕴蓄不解腐化成毒，从而形成瘀毒胶结的复杂病理状态。
如《注解伤寒论》中记载：“以伤寒为毒者，以其最成杀疠之气也。”
冠心病介入术后心绞痛的发生在现代医学中与斑块破裂、血小板聚集激活下游凝血通路形成血栓以引起，在中医中提示与火热之毒、气虚血瘀有关。
心主血脉，心气充沛、血行正常，心气虚而无力、血行滞缓、瘀阻心脉。《灵枢》记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚。”
气可生血载血，气虚重者贵在益气佐以化瘀，可通过补气推动血行正常，旧血不去，新血不生，生血化瘀，通则不痛。
治疗应在温阳益气、温养脏腑的基础上配以具有化瘀、行气、涤痰之功效药物，改善君火衰微、心阳虚于上、大气下陷。
既往研究显示，升陷汤可改善冠心病患者内皮功能，扩张血管，改善心律失常，抑制心室重构等作用。
升陷汤出自《医学衷中参西录》，由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻五味药组成，功用益气升陷，主治大气下陷。
方中君药为黄芪，性微温，起补气升阳、益卫固表之功，主治气血亏虚，臣药为柴胡、升麻，主辅增强黄芪升举阳气的作用，引下陷之气而升。
其中柴胡疏利肝胆之气滞，改善脏腑生机、濡养心脉，《神农本草经》记载升麻“主解百毒，辟温疾、障邪(一作'瘴气邪气’)”。
知母为佐，性寒，起生津润燥、清热泻火之功，降火热之毒，制黄芪热性，桔梗为使，为舟楫之剂，引诸药上行药力上达，诸药调和使津液得化，气息得续。
《长沙药解》中记载瓜蒌“清心润肺，洗垢除烦，开胸膈之痞结，涤涎沫之胶粘，最洗瘀浊”。《仁斋直指方》中记载黄连“能去心窍恶血”。
并根据冠心病心绞痛患者病情予以加减药，心悸明显患者加煅龙骨、煅牡蛎重镇安神、平肝潜阳，气分郁结胸胁痛患者加乳香、没药散瘀消肿、行气止痛。
心痛剧烈者酌加全蝎攻毒散结、息风镇痉、通络止痛，心神不宁加茯苓、远志、酸枣仁养心安神。诸药合用血运无阻，经脉通利，通则不痛。
结果也显示加味升陷汤治疗冠心病心绞痛可有效减少患者心绞痛发作指数，缩短发作时间，促进血液循环，具有较好的临床疗效，同时改善患者血脂指标。
降低脂质浸润引起的心绞痛，提示加味升陷汤在痰瘀毒互结型冠心病心绞痛中具有理想的作用。
胸痹从瘀毒论治，血瘀贯穿胸痹发生、发展过程始终，毒邪为病迁延日久，正虚蕴蓄、壅滞气血损伤心络，络虚毒伏发为心痛。
而“瘀”“毒”致病理论不断的更新和量化，发现以“瘀毒”病机为基础在冠心病及心绞痛的中医治疗中显示较为理想的治疗效果和前景。
中医临床治疗以“邪去正安”、畅通血脉为目的，既要注重瘀毒并治急开其痹，同时寻因求本进行辨证论治。冠心病介入术后心绞痛辨证以正虚血瘀为主，若病程迁延日久，瘀毒互结。
加味升陷汤可通过更完善的用药配伍，在升气温通的基本原则下，基于“瘀毒”理论，可更有效地破积滞、行瘀血、化痰浊、消毒邪。
缓解冠心病患者介入术后心绞痛发展，这可能是因为方剂配伍中涉及抗炎、血管内皮保护、抑制血小板聚集机制。
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