预防中风 从颈动脉抓起
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脑梗塞俗称"中风"是严重威胁人类生存及生活质量的疾病,现已排在我国人口死因的前三位。复旦大学附属华山医院外科硕士生导师余波教授日前指出,导致脑卒中发作起病看似在脑内,其实祸根在颈部。据统计60%的脑卒中的发作是由于颈动脉分叉处的硬化、狭窄及斑块脱落而引起的栓塞或颈内动脉继发血栓导致。
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梗塞俗称"中风"是严重威胁人类生存及生活质量的疾病,现已排在我国人口死因的前三位,此类疾病多发于50岁以上的中老年人,早期病人多表现为一过性脑缺血发作症状:头晕、头痛、视力模糊,但很快能恢复正常,和常人没有什么区别。有的人可以几年没有任何症状,所以这些人对疾病往往掉以轻心,认为自己没事了,其实病人的隐患被忽视了,随着病情的发展,这类患者3~5年后大多都会出现脑卒中,造成难以弥补的神经功能障碍,表现为偏瘫、失语等,重者可导致死亡。
复旦大学附属华山医院外科硕士生导师、大外科副主任、华山医院南汇分院常务副院长余波教授日前指出,导致脑卒中发作起病看似在脑内,其实祸根在颈部。据统计60%的脑卒中的发作是由于颈动脉的粥样硬化导致。颈动脉分叉处的硬化、狭窄及斑块脱落而引起的栓塞或颈内动脉继发血栓均可导致脑梗塞的发生。高血压、高血脂患者是脑卒中的高危人群。目前判断颈动脉狭窄的部位和程度常采用颈动脉超声、磁共振血管造影术、脑数字减影血管造影和CT血管造影。其中超声检查为首选检查项目,脑数字减影血管造影检查项目为金标准。这些均为发现患者脑卒中前期病变和及时治疗提供了科学的依据。
余教授说,如果超声波和血管造影确定颈动脉有超过50%的明显狭窄,或有内膜斑块和溃疡,这时如果用内科药物治疗,效果就很有限了。明智的选择应是进行外科手术治疗--行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架成型术。
颈动脉内膜切除术已有50多年的历史,通过切除增厚的颈动脉内膜和斑块溃疡,改善脑供血并切断了栓子的产生来源。早在1953年De
Bakey就已经成功地为一例53岁、反复TIA发作的病人行颈总动脉和颈内动脉血栓内膜切除术。90年代欧美几项多中心的前瞻性随机对照的CEA临床试验结果相继发表,表明CEA对重度颈动脉狭窄是有效的治疗手段。另有研究表明,有60%的颈动脉缺血性脑梗塞患者首次发病后两年内复发,而其中50%的患者最终死于脑梗塞复发。如果首次脑卒中后采用颈动脉内膜切除术治疗,可使该病的1年复发率由5%~20%降至2%。目前这一手术已经十分成熟。在北美,每年约有2万病人接受该治疗,手术要求剥离切除有病变的动脉内膜,使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小。术后1~2天病人即可恢复正常生活。
余教授认为,手术预防"中风"虽然疗效好,但创伤大、风险高,而颈动脉支架成形术介入预防是一种预防脑中风的全新微创方法,效果和手术预防相当,此方法操作简单,疗效好,创伤小,成功率超过95%。且不需要开颅和暴露脑组织,并发症少,术后康复快,术后大约1天即可出院。
目前常规运用颈动脉转流管及采用血管补片作动脉成形术可使术中脑缺血时间几乎降为零,术后再狭窄的发生率也大大降低。从而使手术的安全性大大提高。
余教授最后指出,脑卒中的治疗重在预防,要把好"三道防线"。
第一,从干预生活方式入手,通过调整饮食结构,改变生活方式,防止高血压、高血脂、高血糖和动脉粥样硬化症状出现,对有高血压、高血脂病史的中老年人,更应定期到医院检查。特别是在秋冬季脑卒中的高发期更要做好预防工作。
第二,若出现一过性头晕、头痛、口角歪斜、肢体麻木等症状时,应尽快到医院就诊,主动检查,积极治疗,避免发生脑梗塞。
第三,一旦出现一过性黑蒙或曾有脑卒中发作,以及视网膜病变应尽早住院进行系统检查和治疗,变被动治疗为主动预防,防患于未然。
中风：病在大脑，祸在颈。
脑血液供应的主渠道是颈动脉系统和椎动脉系统，其中两侧颈动脉为脑组织供血，占人脑所需血液的80%以上。这些动脉在颅内又分成众多分支穿入脑内，供应脑组织的各个重要结构。
水管用久了会生水锈，烟囱用久了会生烟垢，动脉用久了同样也会发生变化，这就是出现硬化斑块。颈动脉是人体通向头面部的主要动脉，随着机体的衰老和血管的硬化，动脉内可形成动脉硬化斑块，造成颈动脉狭窄。一旦这些血管本身狭窄、闭塞或由于来自其他血管的栓子脱落而堵塞，同时又没有足够的侧支循环血管代偿供血，就会引起相关脑组织缺血乃至坏死，从而造成严重的神经功能障碍，如昏迷、肢体瘫痪、语言障碍、感觉障碍、偏盲、智能障碍等等，某些部位如脑干的梗死甚至可以造成病人死亡。
经过大量的临床研究发现，８０％的脑梗死原因出在颈动脉上。颈动脉中部的分叉处是最容易形成斑块的地方。当颈动脉硬化斑块逐渐长大，血管腔渐渐狭窄，供应大脑的血液就会不足，出现大脑缺血症状，如头晕、头胀、头痛、健忘、失眠等。很多人常说，“人老了，记不住了！”。其实神经细胞并不老，只是血液供应不充足导致其功能下降。当颈动脉硬化斑块继续生长，接近或完全阻塞颈动脉，于是供应大脑的血液量骤减，已不能够维持大脑细胞正常存活，就会出现脑梗死。在我们的临床实践中有不少病人颈动脉彩超检查发现颈动脉严重狭窄，正处于脑卒中高发期，但由于患者对治疗颈动脉狭窄与脑卒中的利害关系缺乏正确的认识，未能及时处理，结果发生了同侧脑卒中，半身瘫痪，实在太可惜了。
总之，颈动脉狭窄不仅影响大脑的血流灌注，更重要的是引起狭窄处的硬化斑块，可能随时脱落而导致脑血管栓塞，这是发生缺血性脑中风的主要原因。研究发现，颈动脉狭窄程度达75%的患者中，1年内发生缺血性脑病的可能性为10.5%，5年内为30%~37%；颈动脉狭窄程度在70%~90%且合并脑缺血的患者中，1年内有26%~28%发生缺血性脑病。颈动脉狭窄虽然多发生于50岁以上的中老年人，但近年来有的30多岁的年轻人也发现患有颈动脉狭窄。当颈动脉狭窄引起的一些症状如头晕等出现在这些年轻人身上时，常常会被误以为患了颈椎病等而误诊误治，结果延误治疗，其危害更为严重。因此，对颈动脉病变的重要性，必须进行大规模的科普宣传，使大量患者得到及时诊治，预防脑中风的发生。
颈动脉狭窄可致脑卒中
脑卒中是一种急性脑血管病，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。目前，我国每年用于治疗脑血管病的费用估计约120多亿元，再加上各种间接经济损失，每年因本病的总支出近200亿元。
我国居民第三次死因调查结果显示，脑血管病已成为国民第一位的死因，死亡率高于欧美国家4-5倍，是日本的3.5倍,甚至高于
泰国、印度等发展中国家。根据北京安贞医院20年脑卒中病例资料分析，致死性中风仅占27%，大部分卒中病人存活且遗留偏瘫、失语等严重影响生活质量的残疾。脑卒中已对国民的生命健康造成严重威胁，并将大幅度增加疾病负担。
对血管已有基础性病变的人群来讲，及早筛查出病因及病变程度，并给以适当的干预，即脑卒中的二、三级预防，仍应是一项重要的防控措施。
对缺血性卒中的治疗，虽然超早期溶栓治疗（中风后3小时之内实施）能够显著降低患者的病死率和残疾率,但由于诸多原因，即使是在欧美等发达国家，及时溶栓率仍然相当低。近年来，我国缺血性卒中的比例快速上升。在以往的心脑血管病防控工作中，我国对高血压的筛查和控制比较重视，但对引致缺血性脑卒中重要原因之一的颈动脉斑块造成的狭窄注意不够，甚至在常规的干部体检中也没有颈动脉筛查项目。因此，大量卒中前期的患者没有被及时发现并给以有效的干预。目前，美国已建成了脑卒中移动筛查网络，每年开展颈动脉内膜剥脱手术（CEA）约20万例，中风的死亡率大幅度下降，而我国目前仅有极少数医院能开展此类手术，年手术仅百余例。我国学者对临床资料的分析表明，门诊的脑卒中患者中约40%为复发病例，说明如造成中风的基础病变不被去除或予以控制的话，会再次或多次反复出现中风。
近几年，我国专家在脑中风筛查及干预试点中发现，许多病人由于颈动脉狭窄引致的中风体征，如肢体活动障碍、失语、听力减退甚至丧失、视网膜或黄斑病变以及视力明显下降等，在颈动脉狭窄解除后，均得到了明显改善或恢复。甚至在核磁共振影像上已显示脑功能区部分坏死的病人，在解除颈动脉狭窄后，其已丧失的功能又出现恢复的奇迹。这些案例说明，我们以往对脑中风的形成机理认识得还不甚清楚，部分中风病人的症状体征，包括视觉、听觉的部分问题，可能是由于颈部大动脉的狭窄而造成的脑部低灌注状态所引起。
