经方辩证思维：走出低水平重复

北京医星中西医结合医院 韩世明主任医师

各位老师，各位同学，大家好!
学习了大学的《中医基础理论》以及《伤寒论》等课程，再经过一些临床实践，是不是能搞好临床？仍然会搞不好临床，这是中医界所面临的普遍现实。对于中医理论与临床的学习，可以有很多种方法，但是大多数人仍然是以低层次的理论与辨证思维状态来组方用药，在中医界，很少有人能达到更高深的层次。比如用单纯的八纲辨证或方证相对的观点、在低层次思维状态下抓主证的方法、合用两种以上方剂机械地对证看病等，这些都是粗浅而低层次的认识方法。由于理论与临床的低水平重复，长期以来，成为了中医界的学术主流，这样不仅阻碍了学习者临床疗效的提高，而且使学习者一直陷入低层次的辨证泥潭而爬不出来，更窒息了中医学术，导致中医界后继乏人、后继乏术，中医学术无法进步，无法更快更好地创新与发展。所以，我这个论文就如何深化理论与临床认识，深刻地理解《伤寒论》经方，从更高深的学术层次去搞好临床，搞好中医学的创新与发展等等这些方面来发表一下自己的意见。主要的观点是：要达到高水平的辨证思维模式，不能把人体看成僵死的东西，不能硬性去对号入座，更不能简单的去抓主症，而必须要把人体看活看懂，活人有活的状态，不能把活人看成死人，所以在理论上必须要有气化论的思维方式，要掌握比单纯八纲辨证更深刻的《伤寒论》六经辨证方法，要深刻认识到六经辨证并不等于一个单纯的八纲辨证，六经辨证是一种思维方面比较复杂的方圆辨证的模式。这个方圆的辩证模式，当然是我提出来的，在刘渡舟老师在世的时候，也和他说了一些自己这方面的观点和认识，刘老觉得我的观点相当正确，同意我的观点。必须要重视六经的经气的运行动态即六经“开阖枢”的研究，重视六经标本中气的研究。在气化论的深刻理论的指导下，才能掌握张仲景运用经方的思维意识，深化对于经方的学习。理论上贯通了，那么更要在密切结合临床，在临床上勤于思考，勇于创新，只有经过中医界众多人士的共同努力，才能开拓中医学创新与发展的新局面、新境界。这就是说在思维方面，我可以有我自己的思维方式，但是孤掌难鸣，我一个人是没有多大作用的，需要大家共同重视这方面，促成中医界中医学说的创新，这是我的一些想法。
下面我就给些问题谈一下自己的看法。
1.长期以来在中医学术界所形成的低水平的经方认识或临床辨证思维方法
（1）用单纯的八纲辨证或方证相对的方法治病
由于在校时只是学了一些简单的八纲辨证、症候群相对的方法，只会一些低层次的简单辨证，又从简单化辨证演变成了方与证相对应，套症候群来看病的思想方法。比如说，学习了《伤寒论》只知道麻黄汤是治疗太阳表实证的，桂枝汤是治疗太阳表虚证的，麻黄汤有哪些证，桂枝汤有哪些证等，这些经方的学习方法，应该是中医的最低的层次。中医大学生在入校前即初高中阶段基本上都没有学习过中医学，上来大学以后也是刚开始接触中医，所以大学生在学校里面学中医，在中医的认识水平上实际上都是小学生；而且大学生们在出了校门之后，都会在中医临床思维方面走很长时期的弯路，其中大多数人终其一生都在走弯路，这样的人很多，仍然没有爬出中医低层次辨证的泥潭，原因就在于这些低水平的理论以及临床辨证方法长期以来成为了中医界的学术主流、成了主导思想，充满大学的课堂。虽然在教材中，中医的辨证方法有很多，除了八纲辨证以外，又有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑经络辨证、气血辨证等等，书本上的辨证方法能说很多很多，但是为什么在校生学习之后，几乎是百分之百都千篇一律地去套书本上的症候群看病呢？这个问题极其严重的，中医的教育水平长期以来一直在低水平徘徊，中医界会出现后继乏人、后继乏术，关键的原因是学生们只会一些低水平的理论及辨证方法，套书本上的症候群、分证型去看病。而在大学期间，学生们并没有学到更加深刻的理论和辨证思想，所以，只能用低水平的辨证方法来看病。这个原因在于，教材中所讲的辨证方法，不论是八纲辨证、还是六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑经络辨证等等，有一个最大的共同点，这就是"分"，"分"就是分别、分开、分离。学生们只知道分别、分开，分阴分阳、分表分里、分寒分热、分虚分实、分太阳、分阳明；分卫、分气、分营、分血；分五脏、分六腑。我讲到这里，一定有很多人会认为，这难道有什么不对吗？这不是很正确吗？不分的话？该怎么看病啊？但是这里要讲的是，分是要分的，但是分来分去，把自己的辨证思维分傻了、分呆了，分的机械了、分的凝固了，成了只会分型看病，只知道方与证相对应的书呆子，走到了低层次的泥潭里边爬不出来。我这里说的低层次，并不是把低层次否定了，为什么呢？因为必须要有低层次才能到高层次，一开始背些方剂，套一些证型，从一开始有这么几个过程，但是你不能长期一辈子就停留在这个基础上，就停留在单纯抓症候的方法上，你的意识必须要提高，否则你还一直处在低层次，有低层次，肯定是要有，因为你没接触过中医，你得有个熟悉的过程，所以说我这里所讲的，并不是针对刚刚开始学习中医学的人的思想，而是有了一些中医基础，需要达到高层次的人，来启发他们的思想，要知道我并不是把低层次全盘否定了，没有低层次，怎么到高层那？
我在大学毕业以后，也走过这么一个过程，这是我自己的亲身经历，所以拿这来说一说。我一开始也是用分型分证的方法去看病，你学的书本上的东西，就按书本上的症候群去看病。在病房里看病人，把病人的症状与书本上学过的症候群去对，但有时侯能对上，有的时侯却对不上，但是，书本上又没有告诉你在临床中对不上号该怎么办，往往在这个时候会感到辨证认识上存在着很多困惑。我有时候在病人床边一呆就是两个小时，把病人的症状都详细地记录下来，一看四不像，太乱了，我不知道该怎么辨证，那时非常苦恼，但在病人面前你没法说你开不了方，你只能去开方，这样开的方子叫胡乱开方，于是这样就把病人打发了，但这样效果并不好。
（2）处于低层次的抓主证的方法
临床中的证候错综复杂，有时侯一个病人身上可以有好几种病，有痼疾，也有新感等等，我在临床治疗时也要分析病情的标本先后、应该先治那些病证，后治那些病证。在病证中也会有主证和次证的区别，所以，采用抓主证的方法来看病，本不应该有不同的意见。因为当你的临床经验或者理论认识方面达到较高水平时，你就会要求自己，不论病人身上出现了多少个病证，都要能尽量达到认识清楚全部症状，分析明白其中的相互联系、因果关系，这样，在你的心中自然就有了主证和次证的区别了。不是说一大堆症状，我那主观的去抓哪些症状，哪些就是主证，不是那样的，你必须把所有的症状分析清楚以后，然后得出主要的病机，主要症状，次要症状，这样才能清楚。而我现在这个认识是说避免单纯的，就是主观的去抓主证，这个思想是起源于我的老师，起源于张斌老师，张斌老师他不主张人们去主观的抓症状，一定要把所有的症状分析认识清楚，理清思路。无论在病人身上出现多少个症状，尽量的要达到认识全部症状，分析其中的相互关系，因果联系，这样在你的心里头自然就有了主证、次证的区别了，又由于证是表面化的，证的背后所藏的是病的实质，是病理、病机，所以，所谓抓主证，实质上是抓主要的病理、病机。有的病理，病机，要优先治疗，又有些病机要放在后面来治疗。比如病人有肾炎，新近又有外感，就要优先治疗外感。又比如病人气郁胸闷胀满，又有四肢疼痛等风湿病证，一般要先解除气郁胸闷，然后再治疗风湿，因为胸中之气不能通畅，则治疗风湿的药物就不容易顺利走表、走四肢。一定要升华自己的辨证思维，达到能看懂病人身上出现的所有的症状水平，这是从理论的角度、临床的角度提出来的要求。但是，对于刚出学校的学生来说，并不能把病人身上出现的复杂症状都理解清楚、认识清楚，所以如果你在这种低水平的层次上去抓主症，虽然有一过程，但如果你已经在临床上工作五六年，甚至十来年了，你还是这种水平，那你就是对自己不负责，也是对病人不负责。因为在低水平的层次上去抓主证，是因为看不懂病人身上出现的很多又很乱的复杂的症状，实在没有办法，才去舍弃一些所谓的次要症状，去抓一些自己认为的主要症状。这就是主观的了，那么在主观的情况下，你就会陷入了一种盲目的状态，这种舍弃一些次要症状的做法，对于处于下工水平的初学者来说，往往是主观随意的行为。被舍弃的次要症状也可能反而是主证。更重要的是，不论是主要症状、次要症状，只要是病人的客观表现，都不应该主观人为地舍弃，舍弃了就不能明察秋毫。比如说公安人员办案，一定要明察秋毫，而粗心的公安人员不能明察秋毫，就会对案件作出错误判断。那么同样的道理，作为一名中医工作者，如果你处于低水平，即使知道了病人的全部症状，但你却没有深刻的中医学术修养，不能明察秋毫，在这种不得已而无法分析清楚复杂症候之间的相互关系的情况下，你去主观地抓主证，而造成了的错误判断，不能明察秋毫，那么这就是你一生中医水平提高不了，也是你一生的最大悲哀。低水平的人抓主证，本于主证去用方用药，那么你就会在次要症状上去加加减减，所以很多人到了七八十岁仍然没有学通学懂《伤寒论》等经方的深刻含义，这是中医界后继乏人、后继乏术的原因所在。另外中医的大学生在学校没有学会更深刻的中医辨证方法，只学会一些低水平的辨证方法，中医是非常高深的，不是简单的学术，出了学校以后，还需要靠自己去摸去闯，去领悟更深刻的辨证思想。
（3）运用两种或两种以上的方剂合方来机械地对号治病
由于病人的症状比较复杂，所以，很多人就用两个或三个方剂来治疗病证。实际上这种方法，也是由于已经陷入这个层次，你在想办法改进，但总的来说，这种机械地合方，是一种复合型的方证相对、对号入座。它仍然是属于一种低层次的水平。
我上面讲了三种低水平的经方认识方法或临床辨证方法。
2．如何才能达到高水平的辨证思维模式
(1)在临床中逐渐摆脱机械地证候群相对或归类分证的方式，逐渐把人体看活看懂
在数学方面有平面几何与立体几何的不同，平面几何是简单几何，而立体几何是复杂几何。在中医学方面同样如此，单纯的八纲辨证、症候群相对等等，为中医的简单辨证，由于现在的书本上没有教给你更复杂更为完善的辨证方法，所以，就需要大家去领悟。领悟到了，才能达到更高深的境界，成为中医界的中工或上工。
在这个阶段，就是你在大学出来以后，经过几年的临床了，你已经熟知你现在所掌握的方法，比如简单的八纲辩证，或者是方证相对呀，这些方法你已经基本掌握了，那么这时候，更需要重点学习两本书，一本是《伤寒论》，一本是《内经》。侧重于学习这两本书，才能够使你的认识提高，所以，学经典，做临床，意义极其重大，是你思想方法、理论和临床提高的基础。在中医历史上，终有成就的中医，都必须要学习经典，不学习经典而想成为临床高手，是不可能的。对于《伤寒论》甚至要百遍、千遍的去阅读并领悟。当然了学习《伤寒论》也有初级阶段与高级阶段。在大学及刚毕业的头几年，一般为学习的初级阶段，如麻黄汤治疗哪些证，桂枝汤治疗哪些证等等。这些都要很好掌握，当然不能总停留在这一个认识水平上。高级阶段重在领悟，比如，学习了桂枝汤以后，如用桂枝汤后，为什么要喝热稀粥，而不是像后世一些医家只知道用防风、荆芥、羌活、麻黄来发汗那么简单，这里面机理非常复杂，要通过用桂枝汤要喝热稀粥，要分析出人体表里之间的动态的密不可分的有机联系，以及仲景用药后从内而使水谷精气达于体表，药力由内而达于体表的走向。再如用小柴胡汤后，"上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解"等，通过这些论述，这些认识，把上焦、中焦以及体表的动态的有机联系在自己的认识水平上建立起来了。这样，久而久之，那么我们通过经方的学习，通过了伤寒论的学习，就把人体的表里内外，上中下三焦都有机地联系起来啦，成为了动态的观察人体生理及病理的认识，把《伤寒论》中的症状以及治疗用药也都与人体血气阴阳的运行动态有机联系起来加以认识，达到了这种水平，才是悟性有了点提高。就是说一开始是机械的，你没有把人体看活，你只是一个方证相对，在你的眼中没有活的人体，当你逐渐学习伤寒论后，你就知道了，原来表和里是相互联系的，是动的，张仲景用药就是这种动态思维方式，整体上来说有了这样的提高，这样就不会仅仅本于症候群来套方套证。比如说患者咽痛，要看咽部颜色是鲜红或暗红，或淡红，或根本不红，有无外感寒邪闭郁，使咽部不畅；或有没有中下焦阴寒逆气上结等等；更要查脉象、舌象，详细分析判断，不要放过一丝一毫的蛛丝马迹。遇到了难以分析的患者，必须要多多详查其前因后果，在一开始这个阶段，你还不熟悉病人，你还没有达到非常熟练的过程中，那么你在有这种思路的情况下，你在病人的身边甚至花上一个小时来分析，这也都是值得的。逐渐地由慢才能过度到较快。因为诊察时间过短，只能走马观花，对于疑难病症的分析是非常不利的。
就是一开始你有简单的这么个动态化的观点，达到能把人体阴阳气血的流行布散，升降出入都动态地有机联系起来看待病证的地步，并且临床用药也能本于人体活体的病理实际来实事求是地根据病情组方用药，你在辨证论治之时，心中所想的就不是书本了，不是书本上的某某证候群，也不仅仅是某些细胞、组织，而是活生生的立体的动态的有着表里内外的相互联系、脏腑经络之间的相互联系、而且有着气机升降出入的相互联系的实实在在的病人。
为什么说，不能把伤寒论的六经辨证只看成一个简单的八纲辨证呢？为什么不能仅仅用八纲辨证来指导临床呢？因为你要是深刻学习伤寒论以后，你就会认识到，在张仲景的辨证思维当中，六经辨证可不仅仅是八纲那么简单，它是相当复杂的。《素问·阴阳应象大论》说过："治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。"《伤寒论》的六经辨证方法，也就是说，在张仲景的辨证思维中，是既法天之纪，又用地之理的六经辨证。这种辨证思想，既有分的方法，分阴分阳、分表分里、分虚分实、分寒分热，但却不仅仅一个分型分证的方法，更重要的是，它又有气血阴阳的天圆的周流运动之理，是一种分与合、动与静、局部与整体、外邪与人体的正气相互联系相互斗争的、方与圆有机结合的方圆辨证方法[1]。我为什么说方圆辨证方法呢？古代人经常讲天圆地方，那么地之理，地是可以看，可以分的，可以分南、分东、分西、分北，那么咱们的八纲辩证纯粹是一种地之理的分的方法，这里面缺少了一个《素问·阴阳应象大论》所说的：“既法天之纪”非常主要的方面，所以不能单纯用八纲辩证，因为地气上为云，天气下为雨，那么人体内的动态是有气血阴阳运行的，既要有局部，又要有整体，既要有方，又要有圆，这就是我所提倡的方圆辨证的方法，这种方法是刘渡舟老师赞成的，也是《伤寒论》的总体的辨证方法。有些人认为，《伤寒论》与《素问》等内经的理论无关，也有些人认为“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难及”认为并不是张仲景的思想，并不是张仲景的序等等。但是我认识，这种认识方法只有张仲景才能写出这么深奥的东西来，所以对于初学者来说，不要听信这些观点，让自己的理论和临床相脱离，如果听信这些观点对于自己以后的学术思想的提高和成长是非常不利的。
（2）学习《伤寒论》的经方，必须要深刻领悟其高深的理论
中医界的很多人认为中医理论不能指导临床，这种认识是不对的。中医理论在人们处于低水平的辨证认识之时，确实不能很好地指导临床。原因在于辨证思维尚未完善，仅仅用八纲辨证、症候群相对、初级的抓主证等方法去看病，那么理论和临床去结合的这个关键点被阻断了，你不能正确的应用理论去指导临床了，你全去对号入对座，全去抓主症了，内经的一些理论在你那没有用了，理论在这个时候被高高地供奉起来，没有了用场。
但是，当你的辨证思维进一步开阔，采用了方圆辨证的思维方式时，理论就可以很好地指导临床了。我在这里所说的理论，是指《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中的理论。但刚刚转入方圆辨证思维方式的人们，对于人体气血阴阳的运行布散，在认识上还是粗浅的、笼统的。虽然粗浅的、笼统的，但是，由于你已经采用了不光是一个对号入座，就能逐渐去把人体看活，就采用方圆辨证的方法，在进一步理论与临床紧密结合的道路已经畅通了，再接下来就要看你还能走多远。比如你一直停留在粗浅的气血阴阳的升降浮沉的大体认识，而不再去深化，则可能总是停留在笼统的认识阶段，不会进一步提高。
有了方圆辨证思维意识的人，更应该加强理论对于临床的指导，更需要本于经典著作去领悟。《伤寒论》、《金匮要略》是后世医家的各种著作均无法相比的大学问、大著作。张仲景当时已经深刻领悟了《内经》等的高深理论，但并没有详细地写成理论性的文字来直接表述，而是以大理论、大思维指导临床，写成了《伤寒论》及《金匮要略》。所以，我们必须从《伤寒论》、《金匮要略》中再深思其理论，并加强对于《内经》的学习，以所思悟的更为完善的理论去指导临床实践，才能达到高水平。
《伤寒论》中的理论极为深奥，重点要关注仲景对于理论的直接论述。如仲景在《伤寒论》原序中说："夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。…观今之医，不念思求经旨，以演其所知。各承家技，始终顺旧。"张仲景告戒后人必须思求经旨，思求经旨就是懂得更高深的理论，才能在临床中演其所知。再有就是《金匮要略》中所说："夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，…若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。…不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。"这一段论述也是极为重要而不可忽略的。
由于学习《伤寒论》原序我们可以了解到仲景理论的核心是天地之气化育万物的大理论，因此人体才有本于自然界而形成的阴阳五行之气、六经之气，所以，仲景的理论核心就是气化。刘渡舟教授认为《伤寒论》的六经实质为"经络、脏腑、气化的系统体系[2]",并且在《伤寒论临证指要》中指出："气化学说乃是伤寒学最高理论[3]。"最高理论就我体会就是指最好最正确的理论。
学习《伤寒论》，不要仅仅停留在对号入座，什么方是治疗表证的，什么方是治疗里证的，什么方是治疗半表半里证的等等。不能停留在这个最粗浅的阶段。而是要把人体是活的、动的、有着气血阴阳的周流运动认识清楚。正如《素问·六微旨大论》所说："出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。"人体内气血阴阳的升降出入极为复杂，具体到《伤寒论》六经来说，掌握六经的“开阖枢”理论是学习上的最大关键，最大的要点。早在俞根初的《通俗伤寒论》中就认为六经"开阖枢"是大关键，但是徐荣斋等等老前辈在《重订通俗伤寒论》时，不能理解"开阖枢"的意义，他认为这些是虚的，没有必要的，所以把《重订通俗伤寒论》中的“开阖枢”就给删除了。六经"开阖枢"这一最大关键，在现今的《伤寒论》教材中也是没有的，所以，学生们学不好《伤寒论》。
在人体中，升降出入的具体形式，从六经的角度来讲，就是"开阖枢"。太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。这是人体六经的气血阴阳的运行动态。你既然要把人体看成活的，你不能笼统的、粗浅的来看，那么这"开阖枢"那都是在运动中的气机的一种运行状态，我们的老师，内蒙古医学院的张斌教授曾说："六经气化功能，在人体发挥其作用的基本运行规律，也就是经气出入的主要机转问题。古人把这种机转概括为'开'、'阖'、'枢'。'开'就是外出，有上升、布散的含义；'阖'就是内入，有下降、收蓄的含义；'枢'则介于升降出入之间，内外环转，上下流行，为开、阖之机的枢纽。此三者之间又互相协调、互相配合，从而保证人体的正常生命活动。十二经脉合并为六，这六经有六大线路。此外，经中有络，气中有血，既可循线路而行驶，又可出线路而布散，这就是经气出入的机转。"
张斌老师的思想是非常深刻的，我们这两个硕士生都是得于他的教授，才可能有今天的一些看法和成绩，为什么张斌教授说，六经经气出入的机转，不是仅仅本于经络的固定线路来运行，还有出了经络线路来布散的途径呢？那么我们找下这个根据，这个根据在《灵枢·营气篇》说："谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经遂，常营无已，终而复始，是谓天地之纪"。在《灵枢·脉度篇》又说："气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫知其纪，终而复始。其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理。"那么就是说它有精专的，就是行于经脉的，还有出于经脉之外的布散于全身的，因为人体的气化就不光是经络那几条线有气化呀，全身哪一个细胞，哪一个组织没有气化，这经脉和全身的器官是怎么联系的呀，那要把人体看活，我们不能光看活几条经脉呀，要把整个经脉来带动人体，经脉是主线，怎么去和六气结合起来去看待，这是一个非常大的关键。
在《内经》中早已认识到人体中有精专之气行于经遂之中，更有流溢之气，是不在经遂之中，而流溢于中，布散于外，是广布于一身的。所以，太阳主表，并不是由于太阳有那么一条经络，就去固定地机械地主表了，而是有着六经巡行于经络的经气以及出了经络之外的开阖枢的经气布散方向与作用方向的。这是张斌老师的思想，极为深刻深刻的思想，所以，六经开阖枢的经气布散之理极为复杂，其精专之气与流溢之气又是紧密联系的，而不是笼统地胡乱地运行的。而且只有这样认识，才能符合人体实际，才能懂得《伤寒论》中深刻道理。
所以，我们学习太阳病，需要具体的研究太阳从开的动向问题，由于六经都有各自的动向，比如说，太阳之气（即太阳的气血）是从开来布散于体表的，而阳明之气（即阳明的气血）是内入下降的。为什么会有如此的不同？如果仅仅从经络的走向来说，各条经络都是既行于体表，又通于在里的脏或腑。凭什么太阳就主表，阳明就要主里？关键的原因是六经的经气的性质不同、动能不同，有了不同的动能才能有不同的作用方向。在自然界中，风寒暑湿燥火六气都有不同的动能，而五脏的五行之气也有不同的作用及不同的动能。比方说心火，肾水，作用方向能一样吗？不一样。火性炎上，水性润下。六经的物质基础就是六经的标本中气，正是由于六经的标本中气不同，导致了六经之气的开阖枢的不同动态，不同的作用趋向，这些都是由于不同的脏腑气化作用所形成的。比如说，太阳之气布散于体表，紧密联系于肺脏，在《伤寒论》中麻黄汤、麻杏石甘汤等，为什么能作用于肺，太阳和肺又是怎么联系起来的，这些我们都要深刻的认识，不能只笼统的学习，理论是相当深的，所以，六经中的太阳经与肺的关系极为紧密，这些都是深刻的理论的问题，更是深刻的临床辨证的问题。